MENGANALISIS

PENYEBAB
TERJADINYA AD
VERSE
E V E N T S T E RK A
IT
PROSEDUR INV
ASIF
MEDICATION S
AFETY:
A. HIGH-ALERT
MEDICATION
B. PPrR
esO
enS
teE
dDByUKReloOmPpok 5
ERASI
 • Elsiana Kevin
(132235067)
• Ghina Laksta Ridha
(132235020)

OUR
• Inda Siti Rochmanah
(132235023)
• Maulida Indira Murty
(132235021)
• Putri Ayu Dwi Lestari

TEAM (132235037)
• Salsabila Faustina A
(132235089)
• Zelika Nur Aviva
(132235086)
 Adverse Event
Advers event atau yang disebut juga
kejadian tidak diinginkan adalah suatu
kejadian yang mengakibatkan cidera yang
tidak diharapkan pada pasien karena suatu
tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission).
 Tindakan
Invasif
Tindakan invasif adalah tindakan
medik langsung yang dipengaruhi oleh
keutuhan tubuh yang memiliki banyak
resiko yang membahayakan pasien
salah satunya infeksi yang disebabkan
oleh beberapa faktor yaitu petugas
kesehatan, alat-alat kesehatan, kondisi
pasien, dan lingkungan.
Jenis-Jenis Advers
Events
• Kejadian sentinel
• KTD yang tidak dapat
dicegah (Unprevwentabel
advers event)
• Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
• Kondisi Potensial cidera
• Kejadian Tidak Cidera

Kebijakan tindakan
invasif
1)Setiap tindakan invasif yang dilakukan
harus ada surat persetujuan Tindakan
kedokteran agar tidak muncul gugatan
atau tuntutan malpraktik medik.
2)Setiap tindakan invasif yang dilakukan
harus dicatat dalam rekam medis pasien.
3)Setiap hasil tindakan invasif harus
dicatat dalam rekam medis pasien.
4)Tidak semua tindakan invasif dilakukan
oleh dokter, terdapat daftar Tindakan invasif
yang didelegasikan kepada tenaga kesehatan
yang lain seperti perawat.
5)Ada tindakan invasif yang sifatnya
didelegasikan kepeda tenaga kesehatan yang
lain.
6)Setiap pendelegasian yang dilakukan oleh
dokter di tulid di catatan terintegrasi.
7)Tindakan invasif yang bisa didelegasikan
kepada perawat antara lain :
a. Pasang IV kateter.
b. Lepas IV kateter.
c. Pasang urine kateter.
d. Lepas urine kateter.
e. Pasang NGT.
f. Lepas NGT.
g. Injeksi IM, IC, dan IC.
 Sumber Infeksi
pada Tindakan
Invasif
• petugas kesehatan
• alat-alat kesehatan
• kondisi pasien
• lingkungan
 kecelakaan murni yang disebabkan

Kejadian kesalahan tenaga kesehatan atau kesalahan

rumah sakit. Kejadian ini bisa
dikategorikan malpraktik
Tidak
Diinginkan kecelakaan medis yang bukan disebabkan
oleh kelalaian tenaga kesehatan. Penyebab
ini bisa dikarenakan komplikasi yang tidak
bisa dihindari.
 Kesalahan Dalam
Memberikan
Obat/Cairan
Medication error adalah suatu kejadian
yang tidak hanya dapat merugikan pasien
tetapi juga dapat membahayakan
keselamatan pasien yang dilakukan oleh
petugas Kesehatan khususnya dalam hal
pelayanan pengobatan pasien.
 Kesalahan Dalam
Memberikan
Obat/Cairan
dispensing error adalah tulisan resep yang
tidak jelas dari nama obat yang kemasan
dan namanya hampir sama (LASA).
administration error yang terjadi di RS
adalah waktu pemberian obat yang tidak
tepat.
 Kesalahan Dalam
Memberikan
Obat/Cairan
Jenis administration error lainnya adalah pemberian
obat bukan pada orang yang tepat. Hal ini terjadi bila
dua orang pasien memiliki nama yang sama tetapi
umurnya berbeda
Tulisan dokter yang buruk dapat menimbulkan
kesalahan transkripsi/penerjemahan dari petugas
dispensing, sehingga dapat mengakibatkan kesalahan
pemberian obat. Penyebab prescribing error yang lain
adalah pengetahuan dokter mengenai dosis obat.
 Obat Dan Cairan
Yang Perlu
Kewaspadaan Tinggi
High-Alert Medication adalah obat
yang harus diwaspadai karena sering 1)Obat yang terlihat mirip dan
menyebabkan terjadi kedengarannya mirip (Nama Obat
kesalahan/kesalahan serius (sentinel Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau
event) dan obat yang berisiko tinggi Look Alike Sound Alike/LASA)
menyebabkan reaksi obat yang tidak
diinginkan (ROTD).
Ucapan mirip Elektrolit
Konsentrasi Tinggi
Kemasan Mirip
 Prosedur Terkait
Tepat Pemberian
Obat
Prinsip enam benar:
• Benar pasien
• benar obat
• benar dosis
• benar cara pemberian
• benar waktu
• benar dokumentasi
 Prosedur Operasi
Surgical Safety
Checklist
Surgical Safety Checklist dibagi menjadi
tiga bagian, yaitu:
1. Sign-in: Checklist pada bagian ini ini
diselesaikan sebelum pasien diberikan
anestesi.
2. Time-out: Checklist pada bagian ini
diselesaikan sebelum insisi bedah dibuat
3. Sign-out: Checklist ini diisi setelah
selesainya operasi. Daftar pada bagian ini
mencakup hal-hal seperti penghitungan
semua spons dan instrumen yang digunakan
selama operasi, dan memastikan bahwa
pasien diposisikan dan dibawa ke ruang
pemulihan dengan benar.
Persiapan Fisik Pasien
Sebelum Operasi
• Status Kesehatan Fisik Secara
Umum
• Status Nutrisi
• Keseimbangan cairan dan
elektrolit
• pencukuran daerah operasi
• personal Hygiene
• pengosongan kandung kemih
• latihan pra operasi
 Surat Persetujuan operasi, tindakan medik,
Persiapan hasil konsultasi dokter anestesi dan lembar
keluar masuk.
Administratif
Pasien Sebelum
Operasi Keluarga pasien yang akan dilakukan
prosedur operasi wajib bertanggung jawab
membaca dan menandatangani surat izin
operasi.
 Persiapan
Penanggung Persiapan penunjang merupakan
bagian yang tidak dapat dipisahkan dari

Jawab Pasien pembedahan. pemeriksaan penunjang

yang dimaksud adalah berbagai
pemeriksaan radiologi, laboratorium
Sebelum maupun pemeriksaan lain seperti ECG
dan lain lain.
Operasi
 Kesalahan
pembedahan
Kesalahan pembedahan adalah
kesalahan apa pun yang dapat dicegah
selama prosedur pembedahan. Karena
terdapat risiko yang terkait dengan
prosedur medis apa pun, dokter
umumnya akan memberi tahu pasien
tentang kemungkinan komplikasi dan
meminta mereka menandatangani
formulir pelepasan. Kesalahan
pembedahan tidak terduga dan
melampaui risiko pembedahan pada
umumnya.
t
Beberapa contoh kesalahan bedah adalah:
- Kesalahan anestesi dan pemberian obat terlalu
banyak atau terlalu sedikit
- Cedera saraf akibat operasi
- Melakukan sayatan di lokasi yang salah
- Meninggalkan peralatan bedah, seperti
instrumen atau spons, di dalam tubuh pasien
- Mengoperasi bagian tubuh yang salah
- Melakukan operasi pada pasien yang salah
- Kelalaian, seperti kegagalan dalam
mensterilkan peralatan atau menggunakan alat
yang tidak tepat
 Faktor penyebab
kesalahan dalam operasi

• Sikap bahwa keputusan seorang ahli
bedah tidak perlu dipertanyakan.
• Gangguan: beberapa ahli bedah dan
staf operasi lainnya terganggu oleh
perangkat digital mereka saat
merawat pasien
• Informasi pencitraan terkait tidak
lengkap atau hilang dan
mengandalkan memori.
4. Penilaian pra operasi yang tidak
lengkap seperti tidak mencatat
laboratorium pra operasi atau EKG yang
abnormal.
5. Beberapa ahli bedah melakukan lebih
dari satu prosedur.
6. staff yang buruk
7. Tekanan waktu menyebabkan jalan
pintas atau tidak mengikuti persyaratan
batas waktu yang ditetapkan
8. Operasi salah lokasi (pasien salah,
bagian tubuh salah, sisi salah, atau
tingkat anatomi salah).
9. Salah memberi label pada spesimen
atau bahkan membuang spesimen
sebagai limbah.
 Pencegahan Kesalahan
Pembedahan
• Mengadopsi checklist hal-hal yang harus
dilakukan.
• Sebelum melakukan sayatan kulit, dokter
anestesi, dokter bedah, dan perawat harus
memastikan kembali identitas pasien dan
memastikan jenis pembedahan.
• Tim ini juga mengidentifikasi perlunya
antibiotik profilaksis dan manuver pencegahan
trombosis vena dalam.
• Setelah operasi selesai tetapi sebelum
meninggalkan ruang operasi, ahli bedah, ahli
anestesi, dan perawat secara lisan
menyimpulkan kelengkapan penghitungan
instrumen dan spons, memverifikasi bahwa
spesimen diberi label, dan mencatat status
klinis pasien.
 informed consent berarti suatu
persetujuan yang diberikan setelah

Informed
mendapat informasi atau dapat juga
dikatakan informed consent adalah
pernyataan setuju dari pasien yang

Consent diberikan dengan bebas dan rasional,

sesudah mendapatkan informasi dari
dokter dan sudah dimengerti olehnya
thank You