RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PERDAGANGAN

PEDOMAN PELAYANAN UNIT

LABORATORIUM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN

JLN. RADJAMIN PURBA, SH PERDAGANGAN
 0622 7296012,  21184
Email : rumahsakitperdagangan.com

LEMBAR PENGESAHAN
 PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN

NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

18 Maret 2022
Pembuat Dokumen
Meriana Simbolon
18 Maret 2022
Authorized Person
dr.Rudy Hartono,Sp.PK
18 Maret 2022
Direktur
dr. Lidya Rayawati Saragih ,
M.Kes

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkah dan rahmat Nya, sehingga
tersusunlah pedoman Pengorganisasian Laboratorium ini. Pedoman ini akan menjadi acuan bagi
semua pelaksana pemeriksaan laboratorium Rumah Sakit Umum Daerah Perdagangan. Pedoman
ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu masukan dan saran dari berbagai pihak sangat kami
harapkan untuk revisi dikemudian hari.

3
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................................................6
A. LATAR BELAKANG............................................................................................................................6
B. TUJUAN............................................................................................................................................7
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN.........................................................................................................7
D. BATASAN OPERASIONAL..................................................................................................................7
E. LANDASAN HUKUM.........................................................................................................................8
BAB II STANDAR KETENAGAAN....................................................................................................................9
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA............................................................................................9
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN..............................................................................................................11
C. PENGATURAN JAGA.......................................................................................................................12
D. JAM KERJA.....................................................................................................................................12
D. PENGATURAN PEKERJAAN.............................................................................................................12
BAB III STANDAR FASILITAS.......................................................................................................................14
A. DENAH RUANGAN LABORATORIUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN.................14
B. STANDART FASILITAS.....................................................................................................................14
C. PERALATAN....................................................................................................................................14
D. TATA LAKSANA PERALATAN DI LABORATORIUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN
15
E. PROSEDUR OPERASIONAL ALAT....................................................................................................17
F. TROUBEL SHOOTING.....................................................................................................................17
G. UJI FUNGSI ALAT............................................................................................................................18
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN..........................................................................................................19
A. ADMINISTRASI...............................................................................................................................19
B. PENGELOLAAN SPESIMEN RUJUKAN.............................................................................................21
C. EVALUASI LABORATORIUM RUJUKAN...........................................................................................21
D. PEMERIKSAAN YANG DAPAT DILAKUKAN DI LABORATORIUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PERDAGANGAN.....................................................................................................................................22
E. PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM.............................................................................23
F. SPESIMEN......................................................................................................................................23
G. PENANGANAN SPESIMEN..............................................................................................................28
H. PENGOLAHAN SPESIMEN...............................................................................................................31
I. TATA LAKSANA PELAYANAN PENYIMPANAN SPESIMEN................................................................31
J. STANDAR WAKTU MINIMAL PEMERIKSAAN..................................................................................33
4
 K. PENGELOLAAN LIMBAH.................................................................................................................33
BAB V LOGISTIK.........................................................................................................................................35
A. PENGADAAN SARANA PRASARANA...............................................................................................35
B. TUJUAN..........................................................................................................................................35
C. PERMINTAAN.................................................................................................................................35
D. PENGGANTIAN...............................................................................................................................36
E. PENYIMPANAN..............................................................................................................................36
BAB VI KESELAMATAN PASIEN..................................................................................................................39
A. PENGERTIAN..................................................................................................................................39
B. TUJUAN..........................................................................................................................................39
C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN..................................................................................................39
D. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN.........................................................................................39
E. PENANGANAN NILAI KRITIS...........................................................................................................42
BAB VII KESELAMATAN KERJA...................................................................................................................43
A. PENGERTIAN..................................................................................................................................43
B. TUJUAN..........................................................................................................................................43
C. TATA LAKSANA KESELAMATAN KERJA...........................................................................................43
D. Penanganan Keadaan Darurat di Laboratorium............................................................................44
E. Penggunaaan Alat Pelindung Diri Setiap Bekerja...........................................................................45
F. Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kesehatan.................................................................................45
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU................................................................................................................46
A. PEMANTAPAN MUTU INTERNAL...................................................................................................46
B. PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL.................................................................................................50
C. INDIKATOR MUTU.........................................................................................................................51
BAB IX PENUTUP........................................................................................................................................53

5
 Lampiran Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Perdagangan
Nomor : 800.045/218/33.1/2022
Tanggal : 18 Maret 2022

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu organisasi

untuk memelihara, meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit
serta memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat. Pelayanan
kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap
pemakai jasa pelayanan kesehatan sesui dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk,
serta yang penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik dan standar pelayanan profesi
yang telah ditetapkan.
Pelayanan Laboratorium merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan
yang diperlukan untuk menunjang upaya peningkatan kesehatan, pencegahan dan
pengobatan penyakit , serta pemulihan kesehatan. Sebagai komponen penting dalam
pelayanan kesehatan, hasil pemeriksaan laboratorim digunakan untuk penempatan
diagnosis, pemberian pengobatan dan pemantauan hasil pengobatan, serta penentuan
prognosis. Oleh karena itu hasil pemeriksaan Laboratorium harus terjamin mutunya.
Untuk meningkatkan mutu hasil pemeriksaan laboratorium mutlak perlu
dilaksanakan kegiatan pemantapan mutu, mencakup berbagai komponen kegiatan, salah
satunya adalah “praktek laboratorium yang benar”. Pedoman pelayanan ini dapat
digunakan oleh para petugas sesuai dengan kondisi dan kebutuhan Laboratorium Rumah
Sakit Umum Daerah Perdagangan. Berdasarkan tersebut hal diatas, maka di unit
laboratorium perlu dibuat standar pelayanan yang merupakan pedoman bagi semua pihak
dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan kepada pasien pada umumnya dan
pasien Laboratoriun Rumah Sakit Umum Daerah Perdagangan. Maka dari itu dalam
melakukan pelayanan harus berdasarkan Standar Pelayanan Laboratorium Rumah Sakit
Umum Daerah Perdagangan.

6
 A.
B.
B. TUJUAN

1. Umum
Meningkatkan pelayanan laboratorium di Rumah Sakit Umum Daerah Perdagangan
dalam menentukan sikap menghadapi perkembangan pelayanan kesehatan global,
nasional maupun regional.
2. Khusus
a. Sebagai acuan dalam memberikan pelayanan laboratorium secara professional.
b. Sebagai bahan dasar pengembangan pelayanan laboratorium dan organisasi profesi
analis kesehatan.
c. Sebagai pedoman menilai mutu pelayanan laboratorium.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Laboratorium Rumah Sakit Umum Daerah Perdagangan merupakan laboratorium yang

melayani pelayanan laboratorium selama 24 jam. Ruang lingkup pelayanan Unit Laboratorium
Rumah Sakit Umum Daerah Perdagangan meliputi :
1. Pasien Rawat Inap
Adalah pasien yang dirawat di ruangan perawatan Rumah Sakit Umum Daerah
Perdagangan yang memerlukan pemeriksaanLaboratorium.
2. Pasien Rawat Jalan
Adalah pasien dari unit Gawat Darurat dan pasien dari poli umum rawat jalan Rumah
Sakit Umum Daerah Perdagangan yang memerlukan pemeriksaan Laboratorium.
3. Pasien medical Check-up
Adalah pasien yang berasal dari Unit Rawat Jalan yang akan melakukan medical
check-up, dan pasien dari perusahaan yang bekerja-sama dengan Rumah Sakit Umum
Daerah Perdagangan yang memerlukan pemeriksaan Laboratorium.

A.
B.
C.
D. BATASAN OPERASIONAL

7
 Pedoman pelayanan laboratorium adalah suatu pedoman yang digunakan di
laboratorium sebagai acuan pelayanan laboratorium, agar dicapai suatu pelayanan yang
aman untuk pasien, dikerjakan oleh sumber daya manusia yang berkualitas, menggunakan
alat yang selalu terkalibrasi dan terpelihara secara rutin dan benar, reagen yang memenuhi
standar baik kualitas maupun penyimpanannya serta menciptakan lingkungan yang aman
bagi petugasnya.
E. LANDASAN HUKUM

a. Peraturan Menteri Kesehatan No. 411/MENKES/PER/III/2010 tentang Peraturan

Menteri Kesehatan tentang Laboratorium Klinik
b. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 43 tahun 2013 tentang penyelenggara laboratorium
klinik yang baik
c. Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.01.07-MENKES-313-2020 tentang Standar
Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Medik

8
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

1. Standart dan Kompetensi

Tenaga analis kesehatan dan tenaga teknis yang setingkat mempunyai tugas dan tanggung
jawab :
a. Memiliki Pengetahuan tentang patologi klinik
b. Melaksanakan pengambilan dan penanganan bahan pemeriksaan laboratorium
sesuai standar pelayanan dan standar operasional prosedur.
c. Mampu mengoprasikan alat-alat penunjang pemeriksaan sesuai dengan
instruksi alat.
d. Mampu menyiapkan sampel pada kondisi siap diperiksa
e. Mampu melaksanakan penyimpanan bahan dan alat sampling sesuai dengan
prosedur tetap.
f. Melaksanankan kegiatan pemantapan mutu, pencatatan dan pelaporan
g. Melaksanakan kegiatan keamanan dan keselamatan kerja laboratorium
h. Mampu melaksanakan administrasi serah terima sampel dan hasil pemeriksaan
dengan unit pengirim
i. Mampu mengklarifikasikan hasil pemeriksaan sesuai dengan nilai standart.
j. Mampu bersikap ramah sopan dan berkelakuan baik serta mengutamakan
kepuasan pelanggan.
k. Melakukan konsultasi dengan penanggung jawab teknis laboratorium atau
tenaga teknis (manajer penunjang medis).
l. Mampu menggunakan komputer minimal MS Word

2. Tugas Pokok dan Fungsi Ahli Tenaga Laboratorium Kesehatan

Tugas pokok Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan adalah melaksanakan pelayanan
laboratorium kesehatan meliputi bidang Hematologi, Kimia klinik, Imunologi

9
 mikrobiologi, Toksikologi, Kimia Lingkungan, Patologi Anatomi (Histopatologi,
Sitopatologi, Histokimia, Imunopatologi, Patologi molekuler, Biologi, dan fisika)
Selain Tugas Pokok Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan mempunyai fungsi dan
kewajiban sebagai berikut :
a. Mengembangkan prosedur untuk mengambil dan memproses spesimen
b. Melaksanakan uji analitik terhadap reagen dan spesimen
c. Mengoprasikan dan memelihara peralatan / instrumen laboratorium
d. Mengevaluasi data laboratorum untuk memastikan akurasi dan prosedur
pengendalian mutu dan mengembangkan pemecahan masalah yaang berkaitan
dengan data hasil uji.
e. Mengevaluasi teknik, instrumen dan prosedur baru untuk menentukan manfaat
kepraktisannya
f. Membantu klinisi dalam pencatatan data laboratorium secara efektif dan efisien
untuk menginterpretasikan hasil uji laboratorium
g. Merencanakan, mengatur, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan
laboratorium
h. Membimbing dan membina tenaga kesehatan lain dalam bidang teknik
laboratorium
i. Merancang dan melaksanakan penelitian dalam bidang laboratorium kesehatan

3. Kompetensi yang Harus Dimiliki Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan

Dalam menjalankan tugas pokok dan fungsi/kewajibannya Ahli Teknologi
Laboratorium Kesehatan harus mempunyai kompetensi sebagai berikut :
a. Menguasai ilmu pengetahuan yang berkaitan dengan tugas pokok dan
fungsinya di Laboratorium Kesehatan.
b. Mampu merencanakan /merancang proses yang berkaitan dengan tugas
pokok dan fungsinyadi Laboratorium Kesehatan sesuai dengan jenjangnya.
c. Memiliki ketrampilan untuk melaksanakan proses teknik oprasional
pelayanan laboratorium, yaitu :
1) Keterampilan pengambilan spesimen termasuk penyiapan pasien
(bila diperlukan), labeling, penanganan, pengawetan, fiksasi,
pemprosesan, penyimpanan dan pengiriman spesimen.
2) Keterampilan melaksanakan prosedur laboratorium, metode
pengujiandan pemakaian alat dengan benar.

10
 3) Keterampilan melakukan perawatan dan pemeliharaan alat.
Kalibrasi dan penanganan masalah yang berkaitan dengan uji yang
dilakukan.
4) Ketrampilan melakukan uji kualitas media dan reagen untuk
pengujian spesimen
d. Mampu memberikan penilaian analitis terhadap uji laboratorium
e. Memiliki pengetahuan untuk melaksanakan kebijakan pengendalian mutu
dan prosedur laboratorium
f. Memiliki kewaspadaan terhadap faktor-faktor yang mempengaruhi uji
laboratorium

4. Kredensial dan Rekredensial

Kredensial tenaga kesehatan adalah proses evaluasi terhadap tenaga
kesehatan untuk menentukan kelayakannya diberikan kewenangan klinis. Rekredensial
tenaga kesehatan adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga kesehatan yang telah
memiliki rincian kewenangan klinis untuk diberikan kembali kewenangan klinis
berikutnya seteleh surat penugasan setelah surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis yang dimiliki sebelumnya berakhir masa berlakunya atau
ditambahkan rincian kewenangan klinis baru. Rekredensial dilakukan baik secara
berkala atau khusus minimal 3 (tiga) tahun sekali atau ketika tenaga medis
menyelesaikan pendidikan atau pelatihan khusus yang dapat menambah kewenangan
klinis.

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN

Petugas yang berdinas berjumlah 5 pelaksana analis, 1 kepala ruangan dan 1 kepala
instalasi laboratorium

a. Dinas pagi
Petugas berjumlah 3 orang dengan :

- 1 (satu) orang kepala ruangan.

- 2 (dua) orang pelaksana analis.
b. Dinas sore
- Petugas 1 orang pelaksana analis.

c. Dinas malam
11
 - Petugas 1 (satu) orang pelaksana analis.

d. Lepas jaga atau libur

- Petugas yang turun jaga 1 (satu) orang

C. PENGATURAN JAGA

a. Dibuat oleh kepala ruangan dan dipertanggungjawabkan kepada Kabid penunjang

medis.
b. Dibuat untuk jangka waktu 1 bulan oleh kepala ruangan
c. Untuk tenaga analis yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu, dapat
mengajukan kepada kepala ruangan laboratorium dan permintaan akan disesuikan
dengan kebutuhan tenaga yang ada.
d. Jadwal dinas terbagi atas: dinas pagi, dinas sore, dinas malam, dan libur. Apabila
petugas jaga ada yang tidak bisa hadir karena kepentingan mendadak maka yang
bersangkutan harus memberi tahu kepada kepala unit 3 jam sebelum dinas pagi, 4 jam
sebelum dinas sore, sebelum memberitahu kepala unit diharapkan analis yang
bersangkutan sudah mencari analis pengganti.
e. Apabila ada tenaga analis tiba-tiba tidak bisa jaga (tidak terencana) , maka kepala unit
mencari analis pengganti yaitu analis yang dinas pada shift selanjutnya wajib untuk
mengganti.

D. JAM KERJA

Dinas Pagi : jam 08.00 - 14.00

Dinas Sore : jam 14.00 - 20.00
Dinas Malam : jam 20.00 - 08.00
Libur
Kepala ruangan : Jam 08.00 – 16.00

D. PENGATURAN PEKERJAAN

a. Analis yang jaga melakukan semua pekerjaan laboratorium meliputi :

12
 1) Pengambilan spesimen darah dari poli, IGD, rawat inap, dan pasien rawat jalan
2) Melakukan pemeriksaan
3) Menginput jenis pemeriksaan kedalam SIMRS
4) Penginput hasil
5) Memberikan hasil ke poli, IGD, dan ke ruang rawat inap
6) Mengkoordinasi pengambilan/ kebutuhan darah tranfusi ke PMI terkait
b. Pengaturan Jaga Pagi
1) Petugas laboratorium mengontrol dan mengkalibrasi alat dan reagen sebelum
digunakan
2) Pengambilan darah pasien rawat inap diluar waktu tersebut di atas masuk dalam
pemeriksaan cito
3) Melakukan pengambilan spesimen darah dan pemeriksaan laboratorium pasien
rawat jalan yang dilakukan di laboratorium
4) Melakukan pengambilan darah pasien IGD
5) Petugas laboratorium melakukan semua pekerjaan dan tanggung jawab hingga
jam kerja berakhir.

c. Pengaturan Jaga Siang

1) Petugas jaga siang melanjutkan pekerjaan pagi
2) Petugas jaga siang melayani pemeriksaan rawat jalan, poli dan igd
3) Petugas laboratorium melakukan semua pekerjaan dan tanggung jawab hingga
jam kerja berakhir

d. Pengaturan Jaga Malam

1) Petugas laboratorium melakukan pengambilan dan pemeriksaan spesimen
2) Petugas jaga malam melayani pemeriksaan laboratorium rawat inap sampai jam
kerja berakhir
3) Petugas laboratorium melakukan semua pekerjaan dan tanggung jawab hingga
jam kerja berakhir.

13
 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANGAN LABORATORIUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PERDAGANGAN
ALAT ALAT

ALAT ALAT

PCR

ALAT-ALAT

ALAT ALAT

Keterangan :
1. RUANGAN PATOLOGI KLINIK
A : Ruang sampling & Administrasi
B : Ruang hematologi
C : Ruang Kimia Klinik
D : Ruang istirahat
2. Ruangan PCR (Gedung Terpisah)

B. STANDART FASILITAS

1. Ruang sampling
2. Ruang hematologi
3. Ruang Kimia Klinik
4. Ruang istirahat
5. Ruang PCR (Gedung terpisah)
14
C. PERALATAN

Peralatan yang tersedia meliputi:

1. Komputer dan printer
Untuk input hasil pemeriksaan laboratorium
2. Mikroskop
Untuk pemeriksaan mikroskopis : sedimen urin, faeses, bakteriologi
3. Centrifuse
Untuk memutar darah, urin, atau cairan tubuh
4. Caretium ESR
Untuk pemeriksaan laju endapan darah
5. Kulkas
Untuk penyimpanan regen, serum yang perlu disimpan, dan untuk menyimpan stok
darah.
6. Elvasense
Untuk pemeriksaan glukosa darah
7. Rotator
Untuk menghomogenkan latek pada pemeriksaan imunologi dan serologi : widal
8. Timer
Digunakan untuk menandai waktu inkubasi pemeriksaan
9. Hematologi Analyzer
Untuk pemeriksaan hematologi dengan 3 diff
10. Kimia Mindray BS-120
Untuk pemeriksaan kimia darah atau urine
11. Genexpert Dx
Untuk pemeriksaan Tes Cepat Molekuler untuk TB dan Covid-19
12. Biosafety Cabinet
Untuk melindungi analis dari kontaminasi bakteri/virus
13. Ichroma II
Untuk Pemeriksaan HbA1C, TSHs, T3, T4

D. TATA LAKSANA PERALATAN DI LABORATORIUM RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH PERDAGANGAN

15
Kegiatan pemeliharaan dan kalibrasi yang dilakukan untuk meningkatkan dan
mempertahankan peralatan dalam kondisi yang baik, tidak rusak atau tetap terjaga dalam
kondisi baik, siap beroperasi/ siap pakai. Pelaksanaan program pemeliharaan dan
kalibrasi peralatan didokumentasikan secara baik.

1. Pemeliharaan Alat
Peralatan laboratorium dilakukan pemeliharaan secara rutin. Frekuensi pemeliharaan
berhubungan dengan penggunaan peralatan laboratorium dan pencatatan riwayat
pemakaian. Pemeliharaan dapat dilakukan harian, mingguan, bulanan.
1) Kimia Automatik
Jenis kegiatan :
a) Periksa kebersihan kuvet
b) Periksa tegangan listrik harus stabil
c) Hidupkan alat terlebih dahulu supaya cahaya lampu menjadi stabil.
Frekuwensi : Bersihkan tiap hari dan tiap akan melakukan pemeriksaan.
2) Lemari Es
Jenis Kegiatan :
Bersihkan dan catat suhunya.
Frekuwensi : Tiap bulan , tiap hari
3) Mikroskop
Jenis Kegiatan :
a) Bersihkan lensa dengan kertas lensa atau lens cleaning
b) Bersihkan dan lumasi penyangga.
Frekuwensi : Setiap hari selesai bekerja, setiap minggu
4) Sentrifuge
Jenis Kegiatan :
Bersihkan dinding dalam dengan disinfektan alkohoL
Frekuwensi : Tiap hari saat pemakaian alat.
5) Micropipet
Jenis Kegiatan :
Bersihkan bagian luar pipet dengan alkohol
Frekuensi : Tiap hari saat pemakaian alat
16
 2. Kalibrasi Dan Pemantapan Mutu Alat
Kalibrasi alat dilakukan :
a) Apabila hasil kontrol harian tidak masuk
b) Setelah penggantian spare part alat
c) Setiap ganti no lot/ batch reagen
Kalibrasi tahunan dilakukan oleh pemilik alat/vendor 1 tahun sekali, laporan bukti
kalibrasi berupa sertifikat kalibrasi alat oleh vendor diserahkan ke laboratorium dan
Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPSRS). Pemantapan mutu internal alat
dilakukan setiap pagi sebelum melakukan pemeriksaan sampel pasien di laboratorium.

E. PROSEDUR OPERASIONAL ALAT

Prosedur operasional alat adalah urut-urutan pengoperasian alat yang dimulai dari
menghidupkan alat sampai mematikan alat. Prosedur ini akan dibahas secara rinci pada
SPO Prosedur Operasional masing-masing alat.

F. TROUBEL SHOOTING

Trouble shooting adalah tahapan-tahapan yang harus dilakukan apabila timbul masalah
ketika alat bermasalah baik ketika alat akan dihidupkan maupun saat alat sedang
dijalankan. Prosedur trouble shooting sederhana secara rinci ada pada SPO mengatasi
masalah pada masing-masing alat, dan juga dapat dilihat pada buku manual masing-
masing alat.
1. Trouble shooting pada alat kimia klinik
a. Data/ hasil tidak muncul
PENYEBAB TINDAKAN
Jumlah sampel yang dihisap kurang Tambahkan sampel
Proses reaksi terlalu cepat Turunkan waktu proses
Flow cell terkontaminasi Bersihkan dengan larutan pembersih
Lampu halogen tidak aktif Ganti yang baru
Posisi lampu tidak tepat Betulkan posisi
Temperature flow cell ada masalah Periksa temperature
Sampel lipemik atau hemolitik Saring sampel
Konsentrasi zat terlalu tinggi Encerkan sampel
17
 Reagen tidak baik Konsultasikan dengan pemasok
Air Destilled water habis Tambahkan air destilled water

b. Sampel Tidak Dapat Dihisap

PENYEBAB TINDAKAN
Katup penghisap tertutup Buka
Selang penghisap tidak berfungsi Ganti dengan yang baru
Selang penghisap tidak kencang Kencangkan
(longgar)
Sambungan selang longgar atau Periksa baagian dalam dan luar
lengket selang,kencangkan atau ganti yang baru

c. Trouble Shooting Sentrifuse

PENYEBAB
Tidak ada koneksi antara display dan Cek tombol on/off pastikan posisi on
saluran utama
Alat terlalu panas
Perputaran motor tidak sempurna
Tutup terbuka saat memutar
Listrik mati saat pemutaran
TINDAKAN
Tunggu sampai centrifuse dingin dan
ulangi memutar
Tutupkan penutup centrifuse dengan
benar ulangi pemutaran
Tunggu sampai 2 menit/buka dan tutup
kembali penutup centrifuse

G. UJI FUNGSI ALAT

Uji fungsi alat adalah proses untuk mencari kesalahan pada setiap item peralatan,
mencatat hasilnya, mengevaluasi setiap aspek pada setiap komponen sistem dan
mengevaluasi semua fasilitas dari alat yang dikembangkan .Tujuan uji fungsi alat adalah
memberitahukan bahwa program melakukan suatu fungsi yang diharapkan secara benar
(layak ) dan mengidentifikasi perbedaan antara yang diharapkan dengan hasil yang

18
 ada.Uji fungsi alat di lakukan ketika ada alat baru yang datang atau alat lama dengan
metode pemeriksaan yang di upgrade.
Tata laksana uji fungsi alat :
1) Untuk alat yang baru, di uji selama 1 bulan dari setiap aspek pada setiap
komponen system
2) Bila ada kerusakan selama 1 bulan di lakukan pencatatan
3) Membandingkan hasil dari pemeriksaan alat yang baru dengan alat yang lama
4) Perbandingan hasil selama 1 bulan di lakukan pencatatan
5) Mengevaluasi data yang dicatat selama 1 bulan

BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

A. ADMINISTRASI

1. Jam Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan Darah

Laboratorium Rumah Sakit Umum Daerah Perdagangan buka setiap hari 24 jam.

2. Point Of Care Testing (POCT)

a. Seluruh pelayanan Point of CareTesting (POCT) yang dilaksanakan di Rumah Sakit
Umum Daerah Perdagangan dibawah koordinasi Instalasi laboratorium
b. Instalasi laboratorium berwenang mereview dan menetapkan jenis POCT
berdasarkan pertimbangan :
1) Kinerja alat berdasarkan Evidence Based Medicine. antara lain meliputi
faktor : sensitivitas, spesifisitas, akurasi, presisi, rentang pemeriksaan,
linearitas, kesetaraan alat dengan Lab sentral, stabilitas alat dan reagen,
jenis, jumlah dan stabilitas specimen
2) Kemudahan operasional alat
3) Kecepatan hasil , adanya sistem error detection
4) Menu yang tersedia, keterbatasan alat
5) Hasil evaluasi alat, pemantapan mutu,kalibrasi
6) Daya listrik, ketahanan alat, harga
7) Konektivitas alat dengan sistem informasi
8) Pelatihan untuk operator yang berkesinambungan
c. Instalasi Laboratorium mengkoordinasi proses kalibrasi dan kontrol mutu POCT di
laboratorium serta melaukan pengawasan administratif.
19
d. Semua alat POCT harus terdaftar di Instalasi Laboratorium dan Instalasi
Laboratorium wajib melakukan pengecekan kualitas kontrol POCT secara berkala
untuk menjamin validitas dan reabilitas alat dan keselamatan pasien.
e. Petugas pelaksana POCT ( perawat yang kompeten dan berwenang ) harus
mengikuti pelatihan penggunaan POCT
f. Penggunaan POCT harus atas permintaan dokter yang merawat dicatat dalam
rekam medis, hanya untuk kegawatdaruratan medik dan sliding ( monitor kadar)
glukosa tidak untuk diagnosis.

g. Alur Koordinasi POCT

Instalasi lab memetakan semua

Menetapkan Koordinator
kebutuhan POCT yang ada di RS
POCT lab dan ruangan yang
bertugas :

Instalasi Lab melakukan 1. Mendata semua POCT

pelatihan petugas POCT yang ada di wilayah
kerjanya.
2. Memantau pencatatan
pelaporan penggunaan
POCT (Rekam data POCT)
Petugas yang telah mendapatkan
3. Melaporkan penggunaan
sertifikat pelatihan POCT : POCT setiap bulannya.
4. Melakukan koordinasi
1. Melakukan pemeriksaan terhadap
dengan Laboratorium
pasien sesuai prosedur terkait :
2. Menulis hasil pemeriksaan pada a. Pemantapan Mutu
lembar yang disediakan (kalibrasi, distribusi
3. Mencatat informasi pemeriksaan bahan kontrol
POCT dalam buku register di b. Pengadaan POCT baru
satuan kerja masing-masing. c. Pelatihan operator
POCT
4. Membuat tagihan pemeriksaan
5. Mengirimkan alat POCT
(billing system) ke Laboratorium untuk
5. Satuan kerja melaporkan jumlah dilakukan kalibrasi dan
pemeriksaan setiap bulan dan control POCT.
permasalahannya.

Secara berkala alat akan

diserahkan ke Instalasi Lab untuk
dilakukan kalibrasi dan kontrol
20
B. PENGELOLAAN SPESIMEN RUJUKAN

Spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan untuk memberikan layanan yang maksimal
dan mendapatkan hasil yang sesuai dengan permintaan baik sebagai kontrol maupun
permintaan pemeriksaan yang tidak dilakukan di laboratorium Rumah sakit. Spesimen
rujukan diambil oleh kurir laboratorium rujukan atau dikirim oleh kurir rumah sakit. Hal
yang perlu diperhatikan saat pengiriman spesimen rujukan :
a. Tidak terkena sinar matahari secara langsung.
b. Spesimen ditutup rapat dan diberi identitas lengkap pasien.
c. Specimen yang memerlukan suhu dingin dapat menggunakan es.
d. Pada beberapa jenis pemeriksaan mikrobiologi perlu menggunakan transport
media, terutama bila memerlukan waktu yang lama. Biasanya disediakan oleh
laboratorium rujukan.

C. EVALUASI LABORATORIUM RUJUKAN

a. Rapat rutin 1 tahun 1 kali SMF Patologi Klinik membahas layanan Lab
Rujukan
b. Hal-hal yang dinilai mengenai Laboratorium Rujukan oleh SMF antara lain :
1. Merupakan Laboratorium Klinik Utama
2. Memiliki ijin sebagai Laboratorium Klinik Utama yang sah
3. Penerapan Pemantapan Kualitas Eksternal baik Nasional maupun
Internasional dengan hasil baik
c. Ketepatan waktu dalam menjanjikan hasil

21
 1. Pemberian informasi yang lengkap, baik mengenai ketersediaan
pemeriksaan, sampel yang dibutuhkan serta berapa lama hasil bisa jadi, dan
informasi ini secara berkala selalu diperbaharui
2. Secara berkala bekerjasama dengan dokter Patologi Klinik dan Klinisi untuk
memberikan pengetahuan atau penyegaran mengenai pemeriksaan
Laboratorium terkini
3. Petugas yang mengerjakan mendapatkan pelatihan secara berkala untuk
meningkatkan kemampuannya
4. Mempunyai penanggungjawab laboratorium dengan kualifikasi dokter
spesialis Patologi Klinik
5. Kalibrasi secara berkala dari peralatan yang ada di laboratorium
D. PEMERIKSAAN YANG DAPAT DILAKUKAN DI LABORATORIUM RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH PERDAGANGAN

Pemeriksaan Bahan Hari Kerja

HEMATOLOGI :
1. Darah rutin Darah EDTA 3ml Setiap hari
2. Golongan darah / RH Darah EDTA 3ml Setiap hari
3. LED Darah EDTA 3ml Setiap hari

HEMOSTASIS
1. Waktu perdarahan Darah Setiap hari
2. Waktu pembekuan Darah Setiap hari

URINALISIS
1. Urin rutin Urin segar 10 ml Setiap hari

KIMIA KLINIK
1. Ureum Darah beku 3 cc Setiap hari
2. Creatinin Darah beku 3 cc Setiap hari
3. SGOT Darah beku 3 cc Setiap hari
4. SGPT Darah beku 3 cc Setiap hari
5. ALP Darah beku 3 cc Setiap hari
6. GammaGT Darah beku 3 cc Setiap hari
7. Albumin Darah beku 3 cc Setiap hari
8. Globulin Darah beku 3 cc Setiap hari
9. Total Protein Darah beku 3 cc Setiap hari
10. Total Cholesterol Darah beku 3 cc Setiap hari
11. HDL-Cholesterol Darah beku 3 cc Setiap hari
12. LDL-Cholesterol Darah beku 3 cc Setiap hari
13. Triglycerides Darah beku 3 cc Setiap hari
14. Bilirubun total/direk Darah beku 3 cc Setiap hari
THYROID PROFILE
1. TSH Darah beku 3 cc Setiap hari
2. T3 Darah beku 3 cc Setiap hari
3. T4 Darah beku 3 cc Setiap hari

22
DIABETES
1. Glukosa Darah beku 3 cc Setiap hari
2. HBA1C Darah EDTA 3 cc Setiap hari

NARKOBA
1. Narkoba 6 Panel Urin segar 40 ml Setiap hari

IMUNOSEROLOGI
1. Widal test Darah beku 3 cc Setiap hari
2. HbsAg Darah beku 3 cc Setiap hari
3. HIV Darah beku 3 cc Setiap hari
4. Anti HCV Darah beku 3 cc Setiap hari
MIKROBIOLOGI
1. Test Cepat Molekuler Dahak pagi/sewaktu segar Setiap hari
2. Malaria Darah EDTA Setiap Hari

23
E. PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Seluruh permintaan pemeriksaan laboratorium harus menggunakan formulir permintaan

pemeriksaan yang berlaku dan tercatat dalam rekam medis pasien dan perawat harus
menginput kedalam Sistem Informasi Rumah Sakit. Pengisian blangko permintaan
pemeriksaan laboratorium harus diisi dan ditandatangani oleh dokter yang meminta
pemeriksaan laboratorium. Dokter yang meminta pemeriksaan laboratorium harus
menyertakan ringkasan klinis atau indikasi pemeriksaan di blangko permintaan
pemeriksaan laboratorium. Permintaan pemeriksaan laboratorium meliputi :
a. Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan antara lain : Hematologi rutin,
golongan darah, HbA1C
b. Pemeriksaan Kimia Klinik
Pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan antara lain, glukosa darah,
SGOT, SGPT,Ureum, kreatinin, cholesterol total,trigliserida,cholestrol HDL,
Cholestrol LDL, uric acid, bilirubin total/direk/indirek, total Protein, albumin,
globulin.
c. Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan yang membutuhkan bahan
urine yaitu urin rutin dan Narkoba
d. Pemeriksaan Bakteriologi
Pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan antara lain: Test Cepat
Molekuler
e. Pemeriksaan serologi/immunologi
Pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan yang memerlukan serum
sebagai bahan pemeriksaan. Pemeriksaan tersebut meliputi : HBs-Ag, Widal, TSH,
T3,T4.

F. SPESIMEN

1. PENDAFTARAN DAN PENCATATAN

a. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Pada Pasien Rawat Jalan
1) Pasien datang dengan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium,
pasien/keluargapasien diberi kwitansi pembayaran dan diminta ke kasir untuk
melakukan pembayaran;

24
 2) Jika tidak membawa formulir permintaan laboratorium, maka pasien periksa ke
dokter IGD agar dibuatkan formulir permintaan pemeriksaan;
3) Pasien diambil sampel di laboratorium oleh analis jaga;
4) Petugas laboratorium memberi label pada sampel yang telah diambil;
5) Di laboratorium pasien diberitahu kapan hasil selesai dan diberi petunjuk dengan
membawa kwitansi lunas dari kasir untuk pengambilan hasil;
6) Setelah hasil pemeriksaan selesai, diinput ke komputer dan dicetak hasilnya;
7) Hasil diberikan ke pasien dengan menunjukkan kwitansi lunas dari kasir;

b. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Pada Pasien Rawat Inap

1) Dokter memberi intruksi pemeriksaan laboratorium, dibuat formulir
pemeriksaanyang ditanda tangani oleh dokter yang meminta;
2) Formulir laboratorium harus diisi lengkap: identitas pasien, tanggal permintaan,
diagnosis klinis, identitas pengirim;
3) Perawat memasukkan jenis pemeriksaan yang diminta ke SIMRS
4) Petugas laboratorium ke ruang rawat inap mengambil spesimen darah sesui
intruksi jenis pemeriksaan;
5) Petugas laboratoriun memberi label identitas, Nama pasien, tanggal lahir
6) Untuk sampel urine, BTA diambil oleh perawat jaga dan harus diserahkan ke
laboratorium dengan menyertakan formulir permintaan pemeriksaan yang sudah
diisi lengkap data pasien;
7) Semua pemeriksaan laboratorium dilakukan di ruang laboratorium;
8) Pemeriksaan dengan alat POCT dilakukan di ruang perawatan pasien;
9) Setelah hasil pemeriksaan selesai di koreksi kembali untuk diteliti dan
ditandatangani;
10) Hasil yang sudah diteliti diarsip pada Sistem Informasi Rumah Sakit (SIMRS)
11) Petugas Laboratorium menghubungi perawat untuk menjemput hasil
laboratorium
12) Hasil pemeriksaan laboratorium yang sudah siap dijemput oleh perawat ke
ruang laboratorium dengan menanda-tangani buku ekpedisi hasil laboratorium;

25
2. ALUR PELAYANAN

a. Pasien Rawat Jalan

Pasien
Datang

Pengantar
dokter
Poli,
Daftar IGD
Laboratorium Kasir
Rujukan
dengan Ambil Hasil
pengantar
dokter

b. Pasien Rawat Inap

Permintaan pemeriksaan
oleh dokter

Analis Hasil
mengambil laboratorium pemeriksaan
sampel

Ruang
Memasukkan Jenis
Keperawatan/konsul
pemeriksaan ke SIMRS
dokter

3. KRITERIA PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. Kriteria Kelengkapan Formulir Permintaan Laboratorium meliputi
1) Nama pasien
2) Nomor Identitas (rekam medik)
3) Umur dan jenis kelamin
4) Alamat
5) Dokter yang meminta
26
 6) Tanggal
7) Diagnosis
8) Alasan pemeriksaan (Indikasi Klinis)
9) Tindakan yang dilakukan (jenis transfusi, berapa banyak, jenis tindakan,
perdarahan setelah atau sebelum tindakan)
10) Untuk pemeriksaan mikrobiologi harus dicantumkan jam pengambilan sampel

b. Jenis Permintaan Pemeriksaan

Waktu tunggu hasil periksaan laboratorium tergantung dari jenis dan jumlah
pemeriksaan yang dilakukan dan permintaan pemeriksaan seperti permintaan cito
dan permintaan biasa. Adapun kriteria pemeriksaan laboratorium berdasarkan
permintaan jenis pemeriksaan sebagai berikut:

JENIS REGULAR CITO

PEMERIKSAAN
Darah rutin setelah sampel diterima (tanpa
1 Jam crosscheck manual, tanpa LED dan
pemeriksaan lain). Dapat diminta
CITO (hasil keluar dalam waktu ≤
30 menit
Waktu pembekuan 1 Jam
Waktu perdarahan 1 Jam
1 Jam Dapat diminta CITO (hasil keluar
Golongan darah/Rh dalam waktu ≤ 30 menit
LED 1 Jam
2 jam Dapat diminta CITO (hasil keluar
Glukosa darah dalam waktu ≤ 30 menit
2 jam Dapat diminta CITO (hasil keluar
Elektrolit dalam waktu ≤ 60 menit
2 jam Dapat diminta CITO (hasil keluar
Asam urat dalam waktu ≤ 60 menit
Cholesterol 2 jam
Trigliserid 2 jam
Albumin/Globulin 2 jam
Total protein 2 jam
2 jam Dapat diminta CITO (hasil keluar
SGOT dalam waktu ≤ 60 menit
2 jam Dapat diminta CITO (hasil keluar
SGPT dalam waktu ≤ 60 menit
2 jam Dapat diminta CITO (hasil keluar
Ureum dalam waktu ≤ 60 menit
2 jam Dapat diminta CITO (hasil keluar
Kreatinin dalam waktu ≤ 60 menit
HBsAg 1 jam Dapat diminta CITO (hasil keluar
27
 dalam waktu ≤ 30 menit
Widal 2 jam
1 jam Dapat diminta CITO (hasil keluar
IgG/IgM anti dengue dalam waktu ≤ 300 menit
1 Jam Dapat diminta CITO (hasil keluar
HIV dalam waktu ≤ 60 menit
Urin rutin 1 jam
Tes Cepat Molekuler 3 jam
TSH 2 Jam
T3 2 Jam
T4 2 Jam
HbA1C 2 Jam

Keterangan : Hal tersebut di atas berlaku jika alat laboratorium berada dalam kondisi baik dan
untuk pemeriksaan laboratorium diatas dan dibawah normal dilakukan pemeriksaan pengulangan
manual.

Prosedur Pemberian Identitas dan Pencatatan Hasil Laboratorium :

1) Hematologi
a) Tabung EDTA yang sudah diberi darah pasien diberi nama, tanggal lahir
atau nomer RM (minimal 2 identitas) sesuai dengan pasien
b) Sampel di periksa dengan alat hematologi
c) Kemudian dicetak sesuai dengan identitas pasien

2) Kimia
a) Tabung Kimia yang sudah diisi darah pasien diberi nama, umur atau
nomer RM (minimal 2 identitas) sesuai dengan pasien
b) Sampel diperiksa dengan alat kimia klinik
c) Kemudian dicetak sesuai dengan identitas pasien
3) Serologi atau Imunologi
a) Tabung tanpa anticoagulant diisi darah pasien diberi nama, tanggal lahir
atau nomer RM ( minimal 2 identitas) sesuai dengan identitas pasien
b) Sampel digunakan untuk pemeriksaan HbsAg dan widal secara manual
c) Kemudian dicetak sesuai dengan identitas pasien

4) Bakteriologi

28
 a) Pot berisi sampel untuk pemeriksaan bakterologi ( seperti dahak ) diberi
nama, umur atau nomer RM (minimal 2 identitas) sesuai dengan pasien
serta tanggal dan jam pengambilan.
b) Dilakukan pemeriksaan dengan alat TCM
c) Laporkan hasil pada Sistem Informasi Tuberkulosisi (SITB)
d) Kemudian dicetak hasil sesuai dengan identitas pasien

5) Urine
a) Pot yang berisi urin diberi nama,umur atau nomer RM (minimal 2
identitas) sesuai dengan pasien serta tanggal dan jam pengambilan
b) Dilakukan pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis
c) Kemudian dicetak sesuai dengan identitas pasien

6) Faeces
a) Pot yang berisi sampel faeses pasien diberi nama,umur atau nomer
RM(minimal 2 identitas) sesuai dengan pasien serta tanggal dan jam
pengambilan
b) Dilakukan pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis
c) Kemudian dicetak sesuai dengan identitas pasien

G. PENANGANAN SPESIMEN
a. Pengelolaan Spesimen Infeksius
Spesimen / bahan infeksius adalah bahan yang berasal dari bahan kontrol dan
spesimen atau alat-alat yang berhubungan dengan spesimen. Spesimen / bahan
infeksius dikelola secara khusus dengan tujuan untuk mencegah terjadinya
pencemaran dan penyebarluasan penyakit serta terjaminnya keamanan kerja. Semua
spesimen di laboratorium baik itu infeksius maupun tidak infeksius dianggap sebagai
spesimen infeksius, sehingga penanganan spesimen tidak infeksius sama dengan
penanganan spesimen infeksius.

b. Penanganan Spesimen Rusak

Petugas laboratorium dibagian penerimaan spesimen akan menghubungi
ruangan yang bersangkutan untuk menginformasikan kondisi spesimen dan
meminta petugas laboratorium untuk mengambil spesimen atau petugas ruangan

29
 untuk mengirimkan kembali spesimen baru ke laboratorium. Khusus pasien bayi
biasanya spesimen akan diambil ulang keesokan harinya.
Batasan operasional spesimen rusak adalah :
1) Spesimen lisis
2) Spesimen beku untuk pemeriksaan hematologi
3) Spesimen tanpa identifikasi, atau identifikasi di tabung dan Formulir
permintaan tidak sesuai
4) Perbandingan darah dengan antikoagulan tidak sesuai
5) Spesimen kurang

c. Tata Laksana Teknik Pengambilan Dan Penanganan Spesimen.

1) Persiapan Pasien
a) Pemeriksaan gula darah puasa dan 2 jam post prodial
1) Pemeriksaan gula darah puasa dan 2 jam post prondial
2) Sebelum pemeriksaan pasien harus puasa 10-12 jam. Pagi hari
pasien diambil darah untuk pemeriksaan glukosa puasa.
3) Kemudian pasien makan dan minum seperti biasa, selesai makan
pasien puasa lagi selama 2 jam.
4) Setelah dua jam pasien diambil darah untuk pemeriksaan glukosa
darah 2 jam pp
b) Pemeriksaan propil lipid
Pasien diharuskan puasa selama 10-12 jam.

2) Teknik Pengambilan Spesimen

a) Darah Vena
i. Gunakan sarung tangan sebelum pengambilan darah
ii. Pasang torniquet pada daerah vena yang akan diambil darahnya
iii. Disinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan kapas alkohol
iv. Tusuk vena dengan jarum spuit atau vacutener sampai terlihat darah
keluar
v. Torniquet dilepaskan,cabut jarum dengan menempelkan kapas kering
vi. Plester bekas tusukan
b) Darah Kapiler
i. Lokasi pengambilan 2/3 ujung jari pada orang dewasa, daun telinga
pada anak,tumit kaki pada bayi
30
 ii. Disinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan kapas alkohol
iii. Tusuk dengan lanset secepat mungkin
iv. Buang tetes darah pertama dengan kapas kering, tetes darah selanjutnya
diambil
v. Plester bekas tusukan
3) Urine
a) Urin sewaktu
Urin yang dikeluarkan pada saat akan diperiksa (sewaktu-waktu), pada
pengambilan spesimen urin porsi tengah (Midstream) yang dilakukan oleh
pasien sendiri. Urin ditampung pada pot urin yang bersih dan tertutup dan
beri label identitas pasien
b) Urin Pagi
Urin yang pertama kali dikeluarkan setelah bangun tidur, urin ditampung
pada pot urin yang bersih dan tertutup dan beri label identitas pasien
c) Urin 24 jam
Urin pada saat jam tertentu/ pagi pasien mengeluarkan urin kemudian
dibuang, tampung semua urin sampai jam pagi waktu pengeluaran urin
pagi sebelumnya. Campur semua urin pada wadah jangan sampai
tertumpah.
d) Urin Kateter
Lakukan desinfektan dengan alkohol 70 % pada bagian selang kateter yang
terbuat dari karet (jangan yang terbuat dari plastik). Aspirasi urin dengan
menggunakan semprit sebanyak kurang lebih 10 ml. Masukkan ke dalam
wadah steril dan tutup rapat, Kirim segera ke laboratorium
4) Faeces
a) Ambil sedikit faeces ke dalam wadah bersih dan tertutup jangan sampai
tercampur dengan urine
b) Beri label identitas pasien
c) Ambil bagian yang ada darah / lendirnya buat preparat
5) Sputum
a) Ambil sputum dengan metode PS (pagi baru bangun tidur, sewaktu)
b) Pasien diberi penjelasan mengenai pemeriksaan dan tindakan yang akan
dilakukan, dan dijelaskan perbedaan dahak dengan ludah. Bila pasien
mengalami kesulitan mengeluarkan dahak, pada malam hari

31
 sebelumnya diminta minum teh manis atau diberi obat gliseril guayakolat
200 mg oleh dokter.
c) Sebelum pengambilan spesimen, pasien diminta untuk berkumur dengan
air. Bila memakai gigi palsu, sebaiknya dilepas.
d) Pasien berdiri tegak atau duduk tegak
e) Pasien diminta untuk menarik nafas dalam, 2-3 kali kemudian keluarkan
nafas bersamaan dengan batuk yang kuat dan berulang kali sampai sputum
keluar.
f) Dahak yang dikeluarkan langsung ditampung di dalam wadah, dengan cara
mendekatkan wadah ke mulut. Amati keadaan dahak. Dahak yang
berkualitas baik akan tampak kental purulen dengan volume cukup (3-5
ml).
g) Tutup wadah dan segera kirim ke laboratorium.
h) Beri label identitas pasien

H. PENGOLAHAN SPESIMEN

Jenis Spesimen Perlakuan Pada Spesimen Bentuk Spesimen

Yang Dibutuhkan
Darah EDTA Homogenisasi minimal 8 - 10 Darah tidak boleh
kali beku
Darah Beku Homogenisasi minimal 3 - 5 Serum
kali
Darah beku disentrifus 3500rpm
selama 15 menit
Darah tanpa kuagulant Segera dianalisa Darah segar
(masa pembekuan)

I. TATA LAKSANA PELAYANAN PENYIMPANAN SPESIMEN

Simpan spesimen sesuai nomor urut ,tanggal,bulan penyimpanan

a. Darah EDTA
Sisa sampel EDTA disimpan 24 jam pada suhu 8°C Setelah itu dibuang.
b. Serum
Disimpan di Freezer pada suhu -20°C disimpan selama 2 minggu setelah itu dibuang.
c. Urine

32
 Sisa sampel urin disimpan pada suhu kamar (15-30) °C sampai dengan pergantian sift
kerja. Setelah itu dibuang.
d. Faeces
Sisa sampel faeses disimpan pada suhu kamar (15-30) °C saampai dengan pergantian
sift kerja.Setelah itu dibuang.
e. Cairan Tubuh Lain
Sisa sampel cairan tubuh disimpan pada suhu 8°C selama 1 minggu, setelah itu
dibuang.

1. LAPORAN HASIL DAN ARSIP

a. Tata laksana pelaporan hasil
1. Hasil pemeriksaan laboratorium diinput di Sistem Informasi Rumah Sakit
2. Hasil laboratorium diketik dalam form hasil pemeriksaan laboratorium
ditandatangani oleh analis pemeriksa.
b. Prosedur ketidaksesuaian hasil
Validitas hasil pemeriksaan laboratorium dipengaruhi oleh berbagai hal termasuk
dalam proses preanalitik, analitik dan pasca analitik. Untuk mendapatkan kesesuaian
hasil perlu komunikasi antara dokter penanggung jawab laboratorium dan klinisi
yang merawat pasien. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan
laboratorium.
Tahapan prosedur adalah :
1. Hasil laboratorium yang meragukan dikomunikasikan oleh dokter
laboratorium dengan dokter yang merawat, oleh karena itu mencantumkan
nama dokter peminta pemeriksaan di Formulir permintaan permeriksaan
sangatlah penting.
2. Hasil yang sudah keluar dan tidak sesuai dengan klinis dapat
dikomunikasikan oleh dokter yang merawat kepada dokter laboratorium
pada jam kerja dan kepada Analis jaga atau Analis di ruang-ruang
pemeriksaan di luar jam kerja. Keluhan juga dapat disampaikan kepada
dokter laboratorium pada hari yang sama
3. Akan diadakan cross check pada sampel dan form permintaan yang ada di
laboratorium
c. Tatalaksana pengarsipan
1) Form permintaan pemeriksaan dikumpulkan jadi satu dengan copy hasil
pemeriksaan disimpan selama satu bulan.
33
 2) Setelah satu bulan form dan hasil copy pemeriksaan di simpan ke gudang
Laboratorium
3) Laporan bulan dan tahunan
Laporan bulanan dan tahunan dikumpulkan sesuai dengan bulan dan tahun
secara berurutan. Laporan bulanan dan tahunan disimpan selama 3 tahun.
Berkas yang telah melewati masa simpan dimusnahkan dan dibuat berita
acara pemusnahan berkas.

J. STANDAR WAKTU MINIMAL PEMERIKSAAN

Standar waktu minimal pemeriksaan Laboratorium Rumah Sakit Umum Daerah

Perdagangan dari sampel masuk laboratorium sampai hasil selesai :

Hematologi rutin 1 Jam

Waktu pembekuan 1 Jam
Waktu perdarahan 1 Jam
Golongan darah/Rh 1 Jam
LED 1 Jam
Glukosa darah 2 jam
Elektrolit 2 jam
Asam urat 2 jam
Cholesterol 2 jam
Trigliserid 2 jam
Albumin/Globulin 2 jam
Total protein 2 jam
Sgot 2 jam
Sgpt 2 jam
Ureum 2 jam
Kreatinin 2 jam
HBsAg 2 jam
Widal 2 jam
HIV 2 Jam
Urin rutin 1 jam
Tes Cepat Molekuler 3 jam
TSH 2 Jam
T3 2 Jam
T4 2 Jam
HbA1C 2 Jam

34
K. PENGELOLAAN LIMBAH

Pemisahan Limbah
a. Limbah dipisahkan dalam kantong plastik kuning untuk sampah infeksius dan
kantong plastik hitam untuk sampah non infeksius
b. Limbah benda tajam / spuit bekas dimasukkan dalam tempat sampah khusus benda
tajam(safety box)
c. Untuk cairan tubuh pasien dibuang dalam spolhook. Cairan tubuh tubuh pasien
meliputi darah, urine
d. Pergunakan alat pelindung setiap menangani limbah.

35
 BAB V

LOGISTIK

A. PENGADAAN SARANA PRASARANA

Jenis logistik yang diadakan di Instalasi laboratorium adalah sebagai berikut :

1. Bahan Medis Habis Pakai ( BMHP )
Bahan Medis Habis Pakai ( BMHP ) adalah alat kesehatan yang ditujukan untuk
penggunaan sekali pakai yang daftar produknya diatur dalam peraturan perundang –
undangan
2. Bahan Non Medis Habis Pakai ( BNMHP )
Bahan Non Medis Habis Pakai adalah barang – barang non kesehatan yang ditujukan
untuk penggunaan sekali pakai
3. Alat Kesehatan
Alat Kesehatan adalah instrument, apparatus, mesin dan atau implant yang tidak
mengandung obat yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosis, menyembuhkan dan
meringankan penyakit, merawat orang sakit, memulihkan kesehatan pada manusia, dan
atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh
4. Alat Non Kesehatan
Alat Non Kesehatan adalah seluruh peralatan yang tidak berhubungan langsung dengan
kesehatan yang tidak ditujukan untuk penggunaan sekali pakai

B. TUJUAN

Untuk memperoleh barang yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup dengan kualitas yang
dapat dipertanggungjawabkan, dalam waktu dan tempat tertentu secara efektif dan efisien
menurut tata cara dan ketentuan yang berlaku. Sehingga meminimalkan resiko yang terkait
dengan
36
C. PERMINTAAN

Proses pengajuan dan permintaan pengadaan mengacu pada Peraturan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Perdagangan tentang Pedoman Pengadaan di Rumah Sakit Daerah
Perdagangan

D. PENGGANTIAN

Proses penggantian barang umum harus memperhatkan hal-hal sebagai berikut :

1. Usia pakai/ umur ekonomis
2. Jumlah kerusakan
3. Nilai perbaikan
4. Resiko apabila dipergunakan
5. Penentuan prioritas penggantian

E. PENYIMPANAN

1. Bahan Medis Habis Pakai ( BMHP )

Bahan laboratorium yang sudah ada harus ditangani secara cermat dengan
mempertimbangkan:
a. Perputaran pemakaian dengan menggunakan kaidah :Pertama masuk -pertama
keluar (FIFO-first in-first out), yaitu bahwa barang yang lebih dahulu masuk
persediaan harus digunakan lebih dahulu. Masa kadaluarsa pendek dipakai
dahulu (FEFO-first expired first out). Hal ini adalah untuk menjamin barang
tidak rusak akibat penyimpanan yang terlalu lama.
b. Tempat penyimpanan
Tempat penyimpanan harus aman dan mudah dijangkau (tidak terlalu tinggi)
bersih dan kering.
c. Suhu/kelembaban
Kulkas tempat penyimpanan reagen harus selalu diperiksa suhunya agar sesuai
dengan syarat penyimpanan reagen.
d. Sirkulasi udara
e. Incompatibility/bahan kimia yang tidak boleh bercampur
f. Dibuat daftar isi, jumlah stok dan tanggal kadaluwarsa
37
 g. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penyimpanan reagen :
1) Etiket/label wadah
Umumnya pada reagen komersial sudah tercantum nama atau kode bahan,
tanggal produksi dan batas kadaluwarsa serta nomor batch reagen tersebut.
2) Batas kadaluwarsa
Perhatikan batas kadaluwarsanya. Masa kadaluwarsa yang tercantum pada
kemasan hanya berlaku untuk reagen yang disimpan pada kondisi baik dan
belum pernah dibuka, karena reagen yang wadahnya sudah pernah dibuka
mempunyai masa daluwarsa lebih pendek dari reagen yang belum dibuka.
3) Keadaan fisik
Kemasan harus dalam keadaan utuh, isi tidak mengeras dan tidak ada
perubahan warna.
4) Pemantauan kadaluwarsa reagen minimal sekali dalam satu minggu.
2. Bahan Non Medis Habis Pakai ( BNMHP )
Penyimpanan BNMHP memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
a. Bahan yang mudah terbakar, disimpan dalam dan diberi tanda khusus bahan
berbahaya
b. Metode penyimpanan BNMHP disusun sesuai jenis dan pemakaian dengan
menerapkan prinsip First Expired First Out (FEFO) Dan First In First Out (FIFO)
disertai sistem informasi manajemen.
c. Petugas logistik laboratorium menyimpan barang yang diterima sebelum digunakan
dengan mekanisme penyimpanan yang dapat menjamin kualitas dan keamanaan
sediaan dengan memperhatikan sanitasi, cahaya, kelembaban, ventilasi, dan
penggolongan jenis sediaan.
d. Petugas logistik laboratorium harus memastikan bahwa BNMHP telah disimpan
secara benar sesuai dengan prosedur dan ketentuan penyimpanan yang berlaku dan
melakukan inspeksi secara periodik.
3. Alat Kesehatan
Penyimpanan Alat Kesehatan memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
a. Petugas logistik laboratorium menyimpan barang yang diterima sebelum digunakan
dengan mekanisme penyimpanan yang dapat menjamin kualitas dan keamanaan
sediaan dengan memperhatikan sanitasi, cahaya, kelembaban, ventilasi, dan
penggolongan jenis sediaan.

38
 b. Petugas logistik laboratorium harus memastikan bahwa alat kesehatan telah
disimpan secara benar sesuai dengan prosedur dan ketentuan penyimpanan yang
berlaku dan melakukan inspeksi secara periodik.
4. Alat Non Kesehatan
Penyimpanan Alat Non Kesehatan memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
a. Petugas logistik laboratorium menyimpan barang yang diterima sebelum digunakan
dengan mekanisme penyimpanan yang dapat menjamin kualitas dan keamanaan
alat.
b. Petugas logistik laboratorium harus memastikan bahwa alat non kesehatan telah
disimpan secara benar sesuai dengan prosedur dan ketentuan penyimpanan yang
berlaku dan melakukan inspeksi secara periodik.

39
 BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

B. TUJUAN

Untuk mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran keselamatan yang dapat diimplementasikan di laboratorium adalah :

1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi efektif
3. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

D. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN

1. Pedoman Umum
Sistem keselamatan pasien dilaboratorium perlu dilaksanakan sebab :

40
 a. Banyaknya pemeriksaan dan persiapan dalam pelayanan laboratorium
b. Banyaknya jenis spesimen
c. Banyaknya jumlah pasien yang berkunjung
d. Jumlah staff yang tidak memadai
2. Manfaat Keselamatan Pasien
a. Keluhan dan litigasi menurun
b. Komunikasi dengan pasien berkembang
c. Kejadian tidak diinginkan menurun
d. Citra laboratorium dimasyarakat meningkat
e. Mutu pelayanan laboratorium meningkat
f. Budaya safety meningkat dan berkembang
3. Sasaran Pasien Safety di Laboratorium
a. Identifikasi
Berdasarkan aturan di rumah sakit, semua petugas harus melakukan identifikasi
dengan menggunakan 2 identitas yaitu Nama dan nomor rekam medik atau Nama
dan tanggal lahir. Untuk pasien rawat inap dapat dicocokkan dengan gelang
pasien, sedangkan untuk pasien rawat jalan dapat dicocokkan dengan kartu
berobat.
b. Alat Pelindung Diri
Petugas yang melakukan pengambilan darah dan pemeriksaan spesimen di
laboratorium harus menggunakan alat pelindung diri dan bekerja secara aseptis.
Sebelum menggunakan sarung tangan, melakukan hand hygiene dengan hand rub.
Setiap selesai mengambil sampel harus mengganti sarung tangan sebelum
mengambil sampel pasien lainnya agar petugas tidak memindahkan kuman/
infeksi dari satu pasien ke pasien lainnya. Alat pelindung diri di laboratorium
terdiri dari jas, sarung tangan, sandal karet, masker.
c. Penggunaan APD

APD PETUGAS TERHADAP PASIEN TERHADAP PETUGAS

Jas Semua Mengurangi kemungkinan Mencegah badan/kulit
petugas terbawanya mikroorganisme petugas kesehatan kontak
dari ruang lain atau luar dengan percikan darah atau
laboratoriu
ruangan cairan tubuh penderita.
m yang
melakukan
pengambila
n darah dan
pemeriksaan
spesimen di
41
 laboratoriu
m
Semua
petugas Mencegah kontak tangan
petugas dengan darah dan
laboratoriu
cairan tubuh penderita
m yang lainnya, selaput lendir, kulit
melakukan Mencegah kontak
yang tidak utuh atau alat
Sarung mikroorganisme pada tangan
pengambila kesehatan dan permukaan
tangan petugas kesehatan kepada
yang telah terkontaminasi.
n darah dan pasien
pemeriksaan
spesimen di
laboratoriu
m
Semua
petugas Melindungi kaki petugas
laboratoriu dari tumpahan/percikan
m yang darah/ cairan tubuh lainnya,
Sandal mencegah kemungkinan
melakukan -
karet tusukan benda tajam/
pemeriksaan kejatuhan alat dan mencegah
spesimen di kontaminasi/ iritasi air
laboratoriu kotor.
m
Petugas
laboratoriu
m yang
melakukan
pengambila
n darah dan Mencegah kontak droplet dari
Mencegah membran mukosa
pemeriksaan mulut dan hidung petugas
petugas kesehatan (hidung
Kesehatan yang mengandung
Masker spesimen di dan mulut) kontak dengan
mikroorganisme dan terpercik
bagian percikan darah atau cairan
saat bernapas, bicara atau
tubuh penderita.
distribusi batuk kepada pasien.
sampling,
dan sekresi
eksresi
laboratoriu
m

d. Phlebotomy
Saat melakukan phlebotomy harus dilakukan dengan cara yang benar mengacu
pada WHO Guideline. Siapkan alat sesuai dengan usia pasien yang akan di
phlebotomy dan tabung sesuai dengan jenis pemeriksaan. Pengambilan sampel

42
 harus memperhatikan hal-hal yang tidak boleh dilakukan atau harus dihindari
dalam phlebotomy agar kualitas sampel yang didapat baik.

4. Utamakan Keselamatan Pasien

a. Apabila ada kejadian segera dilaporkan dan membuat laporan insiden
b. Mencari akar permasalahan, hingga menemukan fakta sistem yang belum
berfungsi optimal
c. Menentukan solusi dan rekomendasi
d. Analisa kasus

E. PENANGANAN NILAI KRITIS

1. Pengertian :
Hasil atau nilai Kritis adalah hasil pemeriksaan diagnostik penunjang yang secara
signifikan diluar rentan hasil yang seharusnya sehingga memberi indikasi resiko
tinggi atau kondisi yang mengancam jiwa pasien yang memerlukan penanganan
segera. Nilai kritis harus dikomunikasikan dengan perawat/dokter bangsal dalam
waktu <30 menit setelah ada hasil.
2. Tujuan :
a. Mencegah keterlambatan penatalaksanaan pasien dengan hasil kritis
b. Terlaksananya proses pelaporan nilai-nilai yang perlu di waspadai (alert
values interpretasi laboratorium)
c. Hasil kritis dapat diterima oleh DPJP yang merawat dan diinformasikan
pada pasien sesuai waktu
3. Penetapan Nilai Kritis dilakukan oleh :
a. Penanggung jawab laboratorium
b. Dokter spesialis Rumah Sakit Umum Daerah Perdagangan
5. Tata Cara Penetapan Nilai Kritis :
a. Dokter Penanggung jawab laboratorium membuat ambang nilai kritis
berdasarkan referensi dari buku Thomas L. Critical Limits of Laboratory Result
for Urgent Clinician Notification, eJIFCC Vol !4 nomor 1
b. Dokter penanggung jawab laboratorium meminta masukan atau saran untuk
ambang nilai kritis ke masing masing dokter spesialis di Rumah Sakit Umum
Daerah Perdagangan
43
 c. Dokter spesialis memberi masukan atau saran untuk ambang nilai kritis sesuai
bidang masing – masing
d. Nilai kritis yang telah disetujui oleh masing - masing dokter spesialis, di
tetapkan dalam surat keputusan direktur utama tentang Nilai Kritis Rumah Sakit
Umum Daerah Perdagangan

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

A. PENGERTIAN

Kesehatan dan keselamatan kerja (K3) laboratorium merupakan bagian dari pengelolaan
laboratorium secara keseluruhan. Laboratorium melakukan berbagai tindakan dan
kegiatan terutama berhubungan dengan spesimen yang berasal dari manusia maupun
bukan manusia. Bagi petugas laboratorium yang selalu kontak dengan spesimen, maka
berpotensi terinfeksi kuman patogen. Potensi infeksi juga dapat terjadi dari petugas ke
petugas lainnya, atau keluarganya dan ke masyarakat

B. TUJUAN

1. Terciptanya budaya keselamatan kerja

2. Menurunnya kejadian yang tidak diinginkan
3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian.

C. TATA LAKSANA KESELAMATAN KERJA

1. Pra Analitik
a. Memakai jas laboratorium, sarung tangan, dan masker
b. Mengumpulkan benda tajam/ jarum spuit pada tempat khusus limbah infeksius
benda tajam

44
 c. Semua sampel pemeriksaan laboratorium adalah bahan infeksius
d. Semua spesiemen laboratorium dimasukkan dalam wadah tertentu yang tertutup
rapat daan anti bocor dengan label identitas pasien.
e. Spesimen yang tidak langsung dikerjakan diberi pengawet sesuai dengan bahan
spesimen
f. Dilarang makan dan minum di dalam ruang laboratorium
2. Analitik
a. Penggunaan alat laboratorium diletakkan pada tempat yang sesuai dengan tinggi
tertentu sehingga petugas dengan mudah mengoprasikan alat.
b. Pemilihan bahan / reagen yang tepat pada saat pemeriksaan laboratorium
c. Meletakkan dan buang spesimen sesuai dengan tempatnya.
d. Dekotaminasi permukaan meja dengan desinfektan setiap kali selesai bekerja.
e. Cuci tangan sesering mungkin dengan sabun/ desinfektan sesuai dengan
ketentuan hand higine.
f. Tidak menyentuh mulut dan mata selama bekerja
3. Pasca Analitik
a. Benda tajam/ jarum yang terkontaminasi dimasukkan pada wadah tahan tusukan
(sharps collector) kemudian dikelola sesuai prosedur pengolahan limbah rumah
sakit (incenerator)
b. Limbah cairan infeksius /darah dan produknya dimasukkan ke dalam jrigen 3/4
penuh. Kemudian petugas saanitasi mengambil jrigen tersebut kemudian dikelola
sesuai prosedur pengelolahan limbah rumah sakit.
c. Sampah infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik kuning, dan sampah non
infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik hitam

D. Penanganan Keadaan Darurat di Laboratorium

1. Spesimen Tumpah
a. Tumpahan dan wadahnya ditutup kain / tisu yang dibasahi desinfektan.
b. Kemudian dibuang ke dalam tempaat sampah infeksius

2. Pecahan gelas
a. Gunakan sarung tangan
b. Kumpulkan dengan skop/serokan

45
 c. Masukkan dalam kantong plastik kuningbuang sarung tangan pada kantong
plastik tersebut
d. Tutup rapat plastik buang ke dalam safety box

3. Tumpahan Bahan Kimia

a. Upayakan pertolongan pertama pada orang yang terkena
b. Jauhkan orang yang tidak berkepentingan dari lokasi tumpahan
c. Pakailah masker dan sarung tangan
d. Bila tumpahan mudah terbakar matikan semua api,gas dan ruangan tersebut dan
matikan listrik yang mungkin mengeluarkan api.
e. Tumpahan bahan alkali : taburkan pasir di atasnya, bersihan dan angkat dengan
serokan dan buang dalam kantong plastik beracun.

E. Penggunaaan Alat Pelindung Diri Setiap Bekerja

Sarana dan prasarana K3 laboratorium umum yang perlu disiapkan di laboratorium

adalah:
1. Jas laboratorium
2. Sarung tangan
3. Masker
4. Alas kaki/sepatu tertutup
5. Wastafel yang dilengkapi dengan sabun (skin disinfectant) dan air mengalir.
6. Kontainer khusus untuk insenerasi jarum, lanset.

F. Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kesehatan

1. Pemeriksaan darah 1 tahun sekali dalam progaram MCU karyawan

2. Photo Thorax setiap satu tahun sekali
3. Vaksinasi hepatitis B

46
 BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

A. PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

Pemantapan Mutu Internal adalah kegiatan pencegahan daan pengawasan yang

dilaksanakan oleh masing-masing laboratorium secara terus menerus setiap hari untuk
mencegah dan mendeteksi suatu kesalahan serta memperbaikinya sehingga diperoleh
hasil pemeriksaan yang tepat dan teliti. Kegiatan tersebut dilaksanakan sejak tahap pra
analitik tahap analitik sampai tahap pasca analitik.

1. Tahap Pra Analitik

a. Persiapan Pasien
Sebelum spesimen diambil pasien harus dipersiapkan terlebih dahulu dengan baik
sesuai dengan persyaratan pengambilan spesimen. Pasien dianjurkan puasa 10-12
jam untuk pemeriksaan gula darah dan profill lipid.
b. Pengambilan Dan Pengelolaan Spesimen
Spesimen harus diambil secara benar dengan memperhatikan:
1) Waktu pengambilan
Misalnya diperhatikan jenis pemeriksaannya:
a. Pemeriksaan mikrofilaria diambil menjelang senja
b. Pemeriksaan kultur daan sensitifitas diamabil sebelum pemberian
antibiotic
c. Pemeriksaan TBC diambil dahak pagi setelah bangun tidur.
2) Volume
47
 Mencukupi kebutuhan untuk pemeriksaan yang diminta, yaitu :
a) Darah rutin / hematologi rutin : 3 cc darah
b) Kimia klinik : 3 cc darah
c) Urin : 40 cc
d) Faeses : Secukupnya
3) Lokasi
a) Vena Mediana cubiti
b) Kapiler di ujung jari tengah dan ujung jari manis
c) Analisa Gas Darah : Arteri radialis / arteri fermoralis
4) Cara pengambilan
Prosedur pengambilan dapat dilihat pada prosedur penanganan spesimen.
5) Peralatan
a) Bersih, kering, tidak mengandung bahan kimia atau detergen.
b) Terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat yang ada pada spesimen
c) Mudah dicuci dari bekas spesimen sebelumnya.
6) Wadah spesimen
a) Terbuat dari gelas atau plastik
b) Tidak boccor dan tidak merembas
c) Dapat ditutup rapat
d) Bersih dan kering
e) Besar wadah sesuai jumlah spesimen yang diambil
f) Tidak mempengaruhi zat-zat dalam spesimen sebelumnya.
7) Pengawet/ anticoagulan
Pemeriksaan hematologi : EDTA
c. Pemberian Identifikasi
1) Nama, tanggal lahir dan alamat pasien
2) No Identitas (RM)
3) Diagnosa
4) Tanggal
5) Nama dokter
d. Pengiriman Spesimen
Untuk mengirim bahan menggunakan pendingin atau tidak
e. Penyimpanan Spesimen
1) Pengawet atau antikoagulan yang digunakan
Suhu dan batasan waktu yang sesuai dengan penyimpanan spesimen
48
 2) Persiapan Pemeriksaan Spesimen
f. Perlakuan sampel yang digunakan untuk mendapatkan sampel pemeriksaan
membuat serum didiamkan beberapa menit baru dicentrifus
g. Setelah menjadi serum/ plasma waktu perlakuan/stabilitas sampel untuk diperiksa.

2. Tahap Analitik
a. Melakukan kontrol dan kalibrasi terhadap alat yang akan digunakan untuk
pemeriksaan
b. Melakukan analisa terhadap bahan pemeriksaan berdasarkan jenis pemeriksaan
yang menjadi tanggung jawabnya.
c. Mengkalibrasi Alat
Alat – alat yang perlu dikalibrasi :
1) Centrifuse
2) Mikropipet
3) Alat Kimia
4) Alat Hematologi

d. Uji ketelitian dan ketepatan

Uji ketelitian dan ketepatan dapat dilakukan dengan dengan menggunakan
bahan kontrol yang sudah diketahui nilainya. Pemeriksaan bahan kontrol dapat
dilakukan setiap hari dan dicatat. Uji ini dimaksudkan untuk mengetahui
ketepatan dan mengetahui ketelitan sampel.
1) Uji Ketelitian
a) Dilakukan dengan pemeriksaan bahan control bersama spesimen setiap hari
kerja sampai 25 hari kerja. Setiap nilai dicatat dalam formulir.
b) Setelah 25 nilai pemeriksaan, dihitung : nilai rata-rata (mean), Standart
Deviasi (SD), Koefesien Variasi (CV), Batas Peringatan (mean ± 3 SD)
c) Nilai mean dan SD yang diperoleh dipakai sebagai nilai rujukan periode
kontrol.
d) Bila nomer Batch ganti baru harus dimulai periode pendahuluan lagi.
e) Periode kontrol menentukan baik tidaknya pemeriksaan pada hari tersebut.
Bahan kontrol diperiksa setiap hari kerja.
Mencatat nilai pada formulir periode kontrol.
Dihitung penyimpangan terhadap nilai rujuakn dalam satuan SD,
dengan Rumus :
49
 Xi – mean
Satuan SD =
SD

Apabila terdapat hasil penyimpangan :

a) Apabila hasil pemeriksaan terletak di dalam batas perhitungan (mean ± 2
SD) maka hasil pemeriksaan bahan kontrol dinyatakan terkontrol dengan
baik sehingga seluruh pemeriksaan spesimen baik pada hari pemeriksaan
tersebut dianggap dapat diterima hasilnya.
b) Apabila hasil pemeriksaan terletak di daerah peringatan (mean ± 2 SD
sampai mean ± 3 SD , maka kemungkinan terjadi penyimpangan hasil
pemeriksaan bahan kontrol sehingga perlu diteliti prosedur
pemeriksaannya tetapi belum perlu dilakukan pemeriksaan ulang.
c) Hasil pemeriksaan dinyatakan menyimpang apabila :
1. Ada pemeriksaan bahan kontrol terletak diluar kontrol (mean ± 3 SD)
2. Hasil pemeriksaan bahan kontrol selama 2 kali berturut-berturut
terletak di luar batas peringatan (mean ± 2 SD ) pada pihak yang
sama.
3. Hasil pemeriksaan bahan kontrol selama 4 kali berturut-turut lebih
dari mean ± 1 SD dan terletak pada pihak yang sama.
4. Hasil pemeriksaan kontrol selama 7 hari berturut-turut cendrung
meningkat atau menurun ( Disebut TREND)
5. Hasil pemeriksaan kontrol selama 7 hari berturut-turut terletak pada
pihak yang sama (disebut SHIFT)

2) Uji Ketepatan
a) Bila hasil terletak di dalam nilai kontrol maka dianggap hasil pemeriksaan
bahan kontrol tepaat sehingga hasil pemeriksaan spesimen juga tepat.
b) Bila terletak di luar rentan nilai kontrol maka dianggap hasil pemeriksaan
bahan kontrol tidak tepat sehingga hasil pemeriksaan spesimen juga tidak
tepat

3. Tahap Paska Analitik

Tahap pasca analitik meliputi :
a) Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
b) Validasi metode tes
50
 Definisi : Proses untuk menentukan bahwa metode tes itu sesuai maksud & tujuan
(analisa kualitatif, kuantitatif, skrining, konfirmasi, limit tes)
Meliputi :
1. akurasi, presisi, sensitifitas, limit deteksi, linearitas, range
2. Tes/metode dan alat harus divalidasi sebelum digunakan, agar hasil
laboratorium tersebut valid
3. Melakukan kajian ilmiah (jurnal, penelitian)
4. Penetapan nilai/rentang rujukan pemeriksaan sesuai geografi & demografi
RS (usulan staf & diskusi klinisi)

a. Validasi Hasil
Validasi hasil pemeriksaan merupakan upaya untuk memantapkan kualitas hasil
pemeriksaan yang telah diperoleh melalui pemeriksaan ulang oleh laboratorium
rujukan. Pemeriksaan ulang ini dapat dilakukan dengan cara:
1. Laboratorium mengirim spesimen ke laboratorium rujukan untuk diperiksa,
dan hasilnya dibandingkan terhadap hasil laboratorium.
2. Dilakukan minimal satu kali dalam satu tahun
b. Evaluasi & revisi nilai/rentang rujukan berkala
1. Penetapan nilai normal di peroleh dari : perhimpunan, buku pustaka, dan
rujukan pabrik.
2. Penentuan nilai normal di evaluasi secara berkala dapat menverifikasi rentang
rujukan yang berbeda metode dengan cara pemindahan (hasil metode baru
tersebut sama dengan metode sebelumnya)
3. Apabila analisa tidak diperiksa di lababoratorium,maka lababoratorium dapat
menverifikasi rentang rujukan lab laintersebut.

B. PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

Pemantapan mutu eksternal adalah kegiatan yang diselenggarakan secara periodik oleh
pihak lain di luar laboratorium yang bersangkutan untuk memantau dan menilai
penampilan suatu laboratorium dalam bidang pemeriksaan tertentu. Penyelenggaraan
kegiatan Pemantapan Mutu Eksternal dilaksanakan oleh pihak pemerintah, swasta atau
internasional.

51
 Setiap laboratorium kesehatan wajib mengikuti Pemantapan Mutu Eksternal yang
diselenggarakan oleh pemerintah secara teratur dan periodik meliputi semua bidang
pemeriksaan laboratorium. Kegiatan yang diselenggarakan secara periodik oleh pihak
diluar laboratorium yang bertujuan untuk memantau dan menilai penampilan
laboratorium dalam bidang pemeriksaan tertentu.Pemantapan mutu eksternal dapat
dilakukan oleh pihak pemerintah, swasta atau internasional. Kegiatan PME ini sangat
bermanfaat karena hasil evaluasi yang diperoleh menunjukkan performa laboratorium

C. INDIKATOR MUTU

A. Angka Ketepatan Waktu Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Judul Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien
2. Kecepatan dan Ketepatan pelaporan hasil laboratorium kritis
yang sangat penting dalam kelenjutan tata laksana pasien .
Hasil Kritis menunjukkan kondisi pasien yang
membutuhkan keputusan klinis yang segera untuk upaya
pertolongan pasien dan mencegah komplikasi.
Tujuan Untuk mengetahui ketanggapan laboratorium dalam
melaporkan hasil kritis dari pemeriksaan laboratorium.
Defenisi Operasional 1. Ketepatan waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah
Waktu yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan
telah dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan
hingga dilaporkannya hasil kepada dokter/perawat yang
merawat pasien.
2. Standar waktu pelaporan nilai kritis laboratorium adalah
waktu pelaporan < 30 Menit
Dimensi Mutu Efektif, efisien dan keselamatan pasien
Tipe Indikator Proses
Populasi Seluruh pemeriksaan laboratorium
Sumber data Buku Register Laboratorium dan Sistem Informasi Rumah
Sakit (SIMRS)
Cara Pengumpulan Retrospektif
Frekuensi pengumpulan Bulanan
Periode analisa Triwulan
Metodologi Analisa Membandingkan data dari waktu ke waktu dan ditampilkan
dalam bentuk run chart

52
 Kriteria Inklusi Hasil pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis yang
dilaporkan kurang dari 30 menit.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis.
Cara Pengukuran (N/D) x 100%
/Formula
Prosedur pengumpulan Data diperoleh dari SIMRS yang tercatat waktu selesai hasil
data pemeriksaan laboratorium sampai dengan waktu dilaporkan ke
dokter DPJP.
Target 100%
PIC / Pengumpulan data PJ Mutu Laboratorium/ dr.Rudy Hartono,Sp.PK
Diseminasi laporan Direktur dan Komite PMKP

B. Angka Waktu Tunggu pengambilan darah dari laboratorium < 30 menit

Judul Waktu Tunggu pengambilan darah dari laboratorium < 30
Menit
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien
Tujuan Untuk mengetahui kecepatan pelayanan laboratorium.
Defenisi Operasional Waktu tunggu pengambilan darah adalah tenggang waktu mulai
permintaan pengambilan darah diberikan di SIMRS sampai
pengambilan sampel darah oleh petugas laboratorium, Jumlah
waktu kurang dari 30 menit.
Dimensi Mutu Efektif, efisien dan Akses
Tipe Indikator Proses
Populasi Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah
Sumber data Buku Register Laboratorium dan Sistem Informasi Rumah
Sakit (SIMRS)
Cara Pengumpulan Retrospektif
Frekuensi pengumpulan Bulanan
Periode analisa Triwulan
Metodologi Analisa Membandingkan data dari waktu ke waktu dan ditampilkan
dalam bentuk run chart
Kriteria Inklusi Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pengambilan darah kurang atau sama dengaan 30 menit
Denominator seluruh pengambilan darah
Cara Pengukuran (N/D) x 100 %
/Formula
Prosedur pengumpulan Data diperoleh dari SIMRS dan Buku register yang tercatat
data waktu permintaan pemeriksaan laboratorium di SIMRS dan
buku register sampai dengan waktu pengambilan spesimen oleh
53
 petugas laboratorium
Target ≥80%
PIC / Pengumpulan data PJ Mutu Laboratorium / dr.Rudy Hartono,Sp.PK
Diseminasi laporan Direktur dan Komite PMKP

BAB IX

PENUTUP

Pedoman pelayanan unit laboratorium disusun sebagai acuan dalam melaksanakan dan
mengembangkan kegiatan pelayanan laboratorium Rumah Sakit Umum Daerah Perdagangan.
Laboratorium merupakan pelayanan kesehatan di rumah sakit sebagai salah satu bagian
penunjang medik diharapkan dapat memberikan informasi yang teliti dan akurat tentang aksek
laboratoris terhadap spesimen atau sampel yang dilakukan pengujian. Sehingga mutu hasil
pengujian laboratorium terus dapat dapat ditingkatkan seiring dengan kemajuan ilmu
pengetahuan dan teknologi serta perkembangan penyakit.
Pedoman ini disusun dengan format yang telah disepakati oleh tim akreditasi yang akan
diperbaharui apabila diperlukan sesuai dengan perkembangan serta undang-undang yang
berlaku.

54