TINDAK LANJUT LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BULAN JANUARI - JUNI 2020

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Bulan Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko
ancaman dari pasien kepada perawat KNC √ √ 1x1 √ Investigasi Koor Investigasi & Karu
1 dengan membwa pisau Sederhana Rawat Jalan
Januari
kesalahan perbekalan farmasi KPC √ √ 1x3 √ Investigasi Koor investigasi dan
2 Sederhana ka.Unit farmasi
Investigasi Koor investigasi dan
√ √ 2x2 √
3 Februari Tertusuk jarum suntik KTD Sederhana karu RRI
4
5 √
6 √ √
7 √ √
 ASSEMENT RESIKO
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN : Februari 2019

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko
1 Efek Samping Obat ( MESO ) KNC √ √ 2 x4 √ Investigasi Sederhana Koor Investigasi & Karu RRI

Keterangan :
Dampak : 1. Tidak ada Cidera
Dampak : 2. Cidera Ringan
Dampak : 3. Cidera Sedang
Dampak : 4. Cidera Berat
Dampak : 5. Meninggal Dunia

Keterangan :
Probabilitas : 1. Sangat Jarang terjadi ( >5x/tahun )
Probabilitas : 2. Jarang terjadi (>2 <5x/tahun )
Probabilitas : 3. Mungkin Terjadi ( 1<2x/tahun
Probabilitas : 4. Sering Terjadi ( bebrapa kali/tahun )
Probabilitas : 5. Sangat sering Trejadi ( tiap minggu/bulan )
 ASSEMENT RESIKO
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN : Maret 2019

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko
1 Efek Samping Obat ( MESO ) KNC √ √ 2x4 √ Investigasi Sederhana Koor Investigasi & Karu RRI

Keterangan :
Dampak : 1. Tidak ada Cidera
Dampak : 2. Cidera Ringan
Dampak : 3. Cidera Sedang
Dampak : 4. Cidera Berat
Dampak : 5. Meninggal Dunia

Keterangan :
Probabilitas : 1. Sangat Jarang terjadi ( >5x/tahun )
Probabilitas : 2. Jarang terjadi (>2 <5x/tahun )
Probabilitas : 3. Mungkin Terjadi ( 1<2x/tahun
Probabilitas : 4. Sering Terjadi ( bebrapa kali/tahun )
Probabilitas : 5. Sangat sering Trejadi ( tiap minggu/bulan )
 ASSEMENT RESIKO
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN : April 2019

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko
1 Efek Samping Obat ( MESO ) KNC √ √ 2x4 √ Investigasi Sederhana Koor Investigasi & Karu RRI

Keterangan :
Dampak : 1. Tidak ada Cidera
Dampak : 2. Cidera Ringan
Dampak : 3. Cidera Sedang
Dampak : 4. Cidera Berat
Dampak : 5. Meninggal Dunia

Keterangan :
Probabilitas : 1. Sangat Jarang terjadi ( >5x/tahun )
Probabilitas : 2. Jarang terjadi (>2 <5x/tahun )
Probabilitas : 3. Mungkin Terjadi ( 1<2x/tahun
Probabilitas : 4. Sering Terjadi ( bebrapa kali/tahun )
Probabilitas : 5. Sangat sering Trejadi ( tiap minggu/bulan )
 ASSEMENT RESIKO
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN : Mei 2019

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko
1 Efek Samping Obat ( MESO ) KNC √ √ 2x4 √ Investigasi Sederhana Koor Investigasi & Karu RRI

Keterangan :
Dampak : 1. Tidak ada Cidera
Dampak : 2. Cidera Ringan
Dampak : 3. Cidera Sedang
Dampak : 4. Cidera Berat
Dampak : 5. Meninggal Dunia

Keterangan :
Probabilitas : 1. Sangat Jarang terjadi ( >5x/tahun )
Probabilitas : 2. Jarang terjadi (>2 <5x/tahun )
Probabilitas : 3. Mungkin Terjadi ( 1<2x/tahun
Probabilitas : 4. Sering Terjadi ( bebrapa kali/tahun )
Probabilitas : 5. Sangat sering Trejadi ( tiap minggu/bulan )
 ASSEMENT RESIKO
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN :Juni 2019

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko
1 Efek Samping Obat ( MESO ) KNC √ √ 2x4 √ Investigasi Sederhana Koor Investigasi & Karu RRI

Keterangan :
Dampak : 1. Tidak ada Cidera
Dampak : 2. Cidera Ringan
Dampak : 3. Cidera Sedang
Dampak : 4. Cidera Berat
Dampak : 5. Meninggal Dunia

Keterangan :
Probabilitas : 1. Sangat Jarang terjadi ( >5x/tahun )
Probabilitas : 2. Jarang terjadi (>2 <5x/tahun )
Probabilitas : 3. Mungkin Terjadi ( 1<2x/tahun
Probabilitas : 4. Sering Terjadi ( bebrapa kali/tahun )
Probabilitas : 5. Sangat sering Trejadi ( tiap minggu/bulan )
 ASSEMENT RESIKO
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN Juli 2019

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko
1 Efek Samping Obat ( MESO ) KNC √ √ 2x4 √ Investigasi Sederhana Koor Investigasi & Karu RRI

Keterangan :
Dampak : 1. Tidak ada Cidera
Dampak : 2. Cidera Ringan
Dampak : 3. Cidera Sedang
Dampak : 4. Cidera Berat
Dampak : 5. Meninggal Dunia

Keterangan :
Probabilitas : 1. Sangat Jarang terjadi ( >5x/tahun )
Probabilitas : 2. Jarang terjadi (>2 <5x/tahun )
Probabilitas : 3. Mungkin Terjadi ( 1<2x/tahun
Probabilitas : 4. Sering Terjadi ( bebrapa kali/tahun )
Probabilitas : 5. Sangat sering Trejadi ( tiap minggu/bulan )
 ASSEMENT RESIKO
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN Agustus 2019

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko
1 Efek Samping Obat ( MESO ) KNC √ √ 2x4 √ Investigasi Sederhana Koor Investigasi & Karu RRI

Keterangan :
Dampak : 1. Tidak ada Cidera
Dampak : 2. Cidera Ringan
Dampak : 3. Cidera Sedang
Dampak : 4. Cidera Berat
Dampak : 5. Meninggal Dunia

Keterangan :
Probabilitas : 1. Sangat Jarang terjadi ( >5x/tahun )
Probabilitas : 2. Jarang terjadi (>2 <5x/tahun )
Probabilitas : 3. Mungkin Terjadi ( 1<2x/tahun
Probabilitas : 4. Sering Terjadi ( bebrapa kali/tahun )
Probabilitas : 5. Sangat sering Trejadi ( tiap minggu/bulan )
 ASSEMENT RESIKO
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN Agustus 2019

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko
1 Medication Eror KNC √ √ 2x4 √ Investigasi Sederhana Koor Investigasi & Karu RRI

Keterangan :
Dampak : 1. Tidak ada Cidera
Dampak : 2. Cidera Ringan
Dampak : 3. Cidera Sedang
Dampak : 4. Cidera Berat
Dampak : 5. Meninggal Dunia

Keterangan :
Probabilitas : 1. Sangat Jarang terjadi ( >5x/tahun )
Probabilitas : 2. Jarang terjadi (>2 <5x/tahun )
Probabilitas : 3. Mungkin Terjadi ( 1<2x/tahun
Probabilitas : 4. Sering Terjadi ( bebrapa kali/tahun )
Probabilitas : 5. Sangat sering Trejadi ( tiap minggu/bulan )
 ASSEMENT RESIKO
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN September 2019

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko
1 Medication Error KNC √ √ 2x4 √ Investigasi Sederhana Koor Investigasi & Karu RRI

Keterangan :
Dampak : 1. Tidak ada Cidera
Dampak : 2. Cidera Ringan
Dampak : 3. Cidera Sedang
Dampak : 4. Cidera Berat
Dampak : 5. Meninggal Dunia

Keterangan :
Probabilitas : 1. Sangat Jarang terjadi ( >5x/tahun )
Probabilitas : 2. Jarang terjadi (>2 <5x/tahun )
Probabilitas : 3. Mungkin Terjadi ( 1<2x/tahun
Probabilitas : 4. Sering Terjadi ( bebrapa kali/tahun )
Probabilitas : 5. Sangat sering Trejadi ( tiap minggu/bulan )
 ASSEMENT RESIKO
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN Januari 2019

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko
1 Kesalahan dalam Insersi KNC √ √ 2x4 √ Investigasi Sederhana Koor Investigasi & Karu RRI

Keterangan :
Dampak : 1. Tidak ada Cidera
Dampak : 2. Cidera Ringan
Dampak : 3. Cidera Sedang
Dampak : 4. Cidera Berat
Dampak : 5. Meninggal Dunia

Keterangan :
Probabilitas : 1. Sangat Jarang terjadi ( >5x/tahun )
Probabilitas : 2. Jarang terjadi (>2 <5x/tahun )
Probabilitas : 3. Mungkin Terjadi ( 1<2x/tahun
 Probabilitas : 4. Sering Terjadi ( bebrapa kali/tahun )
Probabilitas : 5. Sangat sering Trejadi ( tiap minggu/bulan )

ASSEMENT RESIKO
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN Februari 2019

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko
1 Tertukanya Dializer KNC √ √ 2x4 √ Investigasi Sederhana Koor Investigasi & Karu RRI

Keterangan :
Dampak : 1. Tidak ada Cidera
Dampak : 2. Cidera Ringan
Dampak : 3. Cidera Sedang
Dampak : 4. Cidera Berat
Dampak : 5. Meninggal Dunia

Keterangan :
Probabilitas : 1. Sangat Jarang terjadi ( >5x/tahun )
 Probabilitas : 2. Jarang terjadi (>2 <5x/tahun )
Probabilitas : 3. Mungkin Terjadi ( 1<2x/tahun
Probabilitas : 4. Sering Terjadi ( bebrapa kali/tahun )
Probabilitas : 5. Sangat sering Trejadi ( tiap minggu/bulan )

ASSEMENT RESIKO
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN Januari 2019

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko
1 Jari Telunjuk Tertusuk Jarum KTD √ √ 2x4 √ Investigasi Sederhana Koor Investigasi & Karu RRI

Keterangan :
Dampak : 1. Tidak ada Cidera
Dampak : 2. Cidera Ringan
Dampak : 3. Cidera Sedang
Dampak : 4. Cidera Berat
Dampak : 5. Meninggal Dunia
 Keterangan :
Probabilitas : 1. Sangat Jarang terjadi ( >5x/tahun )
Probabilitas : 2. Jarang terjadi (>2 <5x/tahun )
Probabilitas : 3. Mungkin Terjadi ( 1<2x/tahun
Probabilitas : 4. Sering Terjadi ( bebrapa kali/tahun )
Probabilitas : 5. Sangat sering Trejadi ( tiap minggu/bulan )

ASSEMENT RESIKO
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN Februari 2019

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko
1 Jari Tertusuk Jarum KTD √ √ 2x4 √ Investigasi Sederhana Koor Investigasi & Karu RRI

Keterangan :
Dampak : 1. Tidak ada Cidera
Dampak : 2. Cidera Ringan
Dampak : 3. Cidera Sedang
Dampak : 4. Cidera Berat
Dampak : 5. Meninggal Dunia

Keterangan :
Probabilitas : 1. Sangat Jarang terjadi ( >5x/tahun )
Probabilitas : 2. Jarang terjadi (>2 <5x/tahun )
Probabilitas : 3. Mungkin Terjadi ( 1<2x/tahun
Probabilitas : 4. Sering Terjadi ( bebrapa kali/tahun )
Probabilitas : 5. Sangat sering Trejadi ( tiap minggu/bulan )
 ASSEMENT RESIKO
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN Juni 2022

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko
1 Kesalahan Pemberian Obat KNC √ √ 1x3 √ Investigasi Sederhana Koor Investigasi & Inst. Far
2 Kesalahan Pemberian Obat KNC √ √ 1x3 √ Investigasi Sederhana Koor inves, Inst. Far & Poli

Keterangan :
Dampak : 1. Tidak ada Cidera
Dampak : 2. Cidera Ringan
Dampak : 3. Cidera Sedang
Dampak : 4. Cidera Berat
Dampak : 5. Meninggal Dunia

Keterangan :
Probabilitas : 1. Sangat Jarang terjadi ( >5x/tahun )
Probabilitas : 2. Jarang terjadi (>2 <5x/tahun )
Probabilitas : 3. Mungkin Terjadi ( 1<2x/tahun
Probabilitas : 4. Sering Terjadi ( bebrapa kali/tahun )
Probabilitas : 5. Sangat sering Trejadi ( tiap minggu/bulan )
 ASSEMENT RESIKO
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN Juli 2022

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko
1 NIHIL

Keterangan :
Dampak : 1. Tidak ada Cidera
Dampak : 2. Cidera Ringan
Dampak : 3. Cidera Sedang
Dampak : 4. Cidera Berat
Dampak : 5. Meninggal Dunia

Keterangan :
Probabilitas : 1. Sangat Jarang terjadi ( >5x/tahun )
Probabilitas : 2. Jarang terjadi (>2 <5x/tahun )
Probabilitas : 3. Mungkin Terjadi ( 1<2x/tahun
Probabilitas : 4. Sering Terjadi ( bebrapa kali/tahun )
Probabilitas : 5. Sangat sering Trejadi ( tiap minggu/bulan )
 ASSEMENT RESIKO
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN Agustus 2022

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko
1 NIHIL

Keterangan :
Dampak : 1. Tidak ada Cidera
Dampak : 2. Cidera Ringan
Dampak : 3. Cidera Sedang
Dampak : 4. Cidera Berat
Dampak : 5. Meninggal Dunia

Keterangan :
Probabilitas : 1. Sangat Jarang terjadi ( >5x/tahun )
Probabilitas : 2. Jarang terjadi (>2 <5x/tahun )
Probabilitas : 3. Mungkin Terjadi ( 1<2x/tahun
Probabilitas : 4. Sering Terjadi ( bebrapa kali/tahun )
Probabilitas : 5. Sangat sering Trejadi ( tiap minggu/bulan )
 ASSEMENT RESIKO
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN Januari 2022

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko
1 NIHIL

Keterangan :
Dampak : 1. Tidak ada Cidera
Dampak : 2. Cidera Ringan
Dampak : 3. Cidera Sedang −
Dampak : 4. Cidera Berat
Dampak : 5. Meninggal Dunia

Keterangan :
Probabilitas : 1. Sangat Jarang terjadi ( >5x/tahun )
Probabilitas : 2. Jarang terjadi (>2 <5x/tahun )
Probabilitas : 3. Mungkin Terjadi ( 1<2x/tahun
Probabilitas : 4. Sering Terjadi ( bebrapa kali/tahun )
Probabilitas : 5. Sangat sering Trejadi ( tiap minggu/bulan )
 ASSEMENT RESIKO
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN Februari 2022

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko
1 NIHIL

Keterangan :
Dampak : 1. Tidak ada Cidera
Dampak : 2. Cidera Ringan
Dampak : 3. Cidera Sedang
Dampak : 4. Cidera Berat
Dampak : 5. Meninggal Dunia

Keterangan :
Probabilitas : 1. Sangat Jarang terjadi ( >5x/tahun )
Probabilitas : 2. Jarang terjadi (>2 <5x/tahun )
Probabilitas : 3. Mungkin Terjadi ( 1<2x/tahun
Probabilitas : 4. Sering Terjadi ( bebrapa kali/tahun )
Probabilitas : 5. Sangat sering Trejadi ( tiap minggu/bulan )
 ASSEMENT RESIKO
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN Maret 2022

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko

Keterangan :
Dampak : 1. Tidak ada Cidera
Dampak : 2. Cidera Ringan
Dampak : 3. Cidera Sedang
Dampak : 4. Cidera Berat
Dampak : 5. Meninggal Dunia

Keterangan :
Probabilitas : 1. Sangat Jarang terjadi ( >5x/tahun )
Probabilitas : 2. Jarang terjadi (>2 <5x/tahun )
Probabilitas : 3. Mungkin Terjadi ( 1<2x/tahun
Probabilitas : 4. Sering Terjadi ( bebrapa kali/tahun )
Probabilitas : 5. Sangat sering Trejadi ( tiap minggu/bulan )
 ASSEMENT RESIKO
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN April 2022

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko
1 NIHIL

Keterangan :
Dampak : 1. Tidak ada Cidera
Dampak : 2. Cidera Ringan
Dampak : 3. Cidera Sedang
Dampak : 4. Cidera Berat
Dampak : 5. Meninggal Dunia

Keterangan :
Probabilitas : 1. Sangat Jarang terjadi ( >5x/tahun )
Probabilitas : 2. Jarang terjadi (>2 <5x/tahun )
Probabilitas : 3. Mungkin Terjadi ( 1<2x/tahun
Probabilitas : 4. Sering Terjadi ( bebrapa kali/tahun )
Probabilitas : 5. Sangat sering Trejadi ( tiap minggu/bulan )
 ASSEMENT RESIKO
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN Mei 2022

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko
1 NIHIL

Keterangan :
Dampak : 1. Tidak ada Cidera
Dampak : 2. Cidera Ringan
Dampak : 3. Cidera Sedang
Dampak : 4. Cidera Berat
Dampak : 5. Meninggal Dunia

Keterangan :
Probabilitas : 1. Sangat Jarang terjadi ( >5x/tahun )
Probabilitas : 2. Jarang terjadi (>2 <5x/tahun )
Probabilitas : 3. Mungkin Terjadi ( 1<2x/tahun
Probabilitas : 4. Sering Terjadi ( bebrapa kali/tahun )
Probabilitas : 5. Sangat sering Trejadi ( tiap minggu/bulan )
 ASSEMENT RESIKO
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN Januari - Juli 2022

Jenis Dampak Probabilitas Skor Resiko Bands Ranking

No Bulan Insiden Tindakan Penanggung Jawab
Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DxP L M H E Resiko
1 Januari NIHIL
2 Februari NIHIL
3 Maret NIHIL
4 April NIHIL
5 Mei NIHIL
6 Juni Kesalahan Pemberian Obat KNC √ √ 1x3 √ Investigasi Sederhana Koor Investigasi & Inst. Far
7 Juni Kesalahan Pemberian Obat KNC √ √ 1x3 √ Investigasi Sederhana Koor inves, Inst. Far & Poli
8 Juli NIHIL