2.

5 MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari laporan ini adalah untuk memberikan gambaran evaluasi, analisa dan
tindak lanjut dari kegiatan peningkatan mutu nasional di Klinik Utama Sukma
Wijaya.
2. Tujuan dari penyusunan laporan ini adalah untuk mengevaluasi,menganalisa dan
menindak lanjuti kegiatan program peningkatan mutu nasional di Klinik Utama
Sukma Wijaya

2.5.1 BUKTI PENGUKURAN KEPATUHAN INDENTIFIKASI PASIEN

( INDIKATOR NASIONAL MUTU)
Tanggal & Jam Pengumpulan Data :
Observer :
Petugas :
No. Tindakan Intervensi Pasien Ya Tidak Tidak Ada
Intervensi
1 Pemberian Obat
2 Pemberian Cairan Intravena
3 Prosedur Pengambilan Sampel

2.5.2 BUKTI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

( INDIKATOR NASIONAL MUTU)

Unit Ruangan :
Tgl Pengumpulan Data :
Observer :
Petugas :

Peluang 1
NO. PELUANG 1 TINDAKAN HR HW
1 INDIKASI 1 Sebelum kontak dengan pengguna layanan / spesimen
2 INDIKASI 2 Sebelum Tindakan aseptik
3 INDIKASI 3 Setelah terkena cairan tubuh pengguna layanan /
 spesimen
4 INDIKASI 4 Setelah kontak dengan pengguna layanan / spesimen
5 INDIKASI 5 Setelah kontak lingkungan

Peluang 2
NO. PELUANG 1 TINDAKAN HR HW
1 INDIKASI 1 Sebelum kontak dengan pengguna layanan / spesimen
2 INDIKASI 2 Sebelum Tindakan aseptik
3 INDIKASI 3 Setelah terkena cairan tubuh pengguna layanan /
spesimen
4 INDIKASI 4 Setelah kontak dengan pengguna layanan / spesimen
5 INDIKASI 5 Setelah kontak lingkungan

KET :
HR : HandRub
HW : HandWash

2.5.3 BUKTI KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

( INDIKATOR NASIONAL MUTU)

Unit Ruangan :
Tgl Pengumpulan data :
Observer :
Petugas :

No Kepatuhan Penggunaan APD YA TIDAK

.
1 Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi
2.5.4 BUKTI PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN
( INDIKATOR NASIONAL MUTU)

Tanggal / jam :
Unit Ruangan :
Usia :
No. Hp :
Jenis Kelamin :L/P
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Kelurahan/Desa :

No Kegiatan 1 2 3 4
1 Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuain
persyaratan pelayanannya dengan jenis pelayanannya
2 Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan
prosedur playanan di unit ini
3 Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran
biaya/tarif dalam pelayanan
4 Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran
biaya/tarif dalam pelayanan
Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk
playanan anatara yang tercantum dalam standart
pelayanan dengan hasil yang diberikan
5 Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/
kemampuan petugas dalam pelayanan
6 Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam
pelayanan terkait kesopanan dan kesopanan
7 Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana dan
prasarana
8 Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu
 dalam memberikan pelayanan
9 Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan
pengaduan pengguna layanan

NO. Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah anda bekenan merekomendasikan di klinik
utama sukma wijaya kepada keluarga/kerabat orang
lain ?
2 Berikan alasan untuk jawaban no. 1
3 Apakah anda berkenan untuk Kembali memanfaatkan
pelayanan di klinik utama sukma wijaya
4 Berikan alasan untuk jawaban no. 2
5 Harapan dan saran agar pelayanan klinik utama sukma
Wijaya menjadi lebih baik

Ket :
1 : TIDAK SESUAI
2 : Cukup
3 : Sesuai