Hari dan tanggal penilaian : Waktu Mulai :

Ruangan unit : Waktu Selesai :

Observer : Paraf :
Yang di Observasi : Paraf :

1. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

No indikasi Peluang HR HW Tidak dilakukan
1. Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
2. Sebelum tindakan aseptic
3. Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/ spesimen
4. Setelah kontak layanan/spesimen
5. Setelah kontak dengan lingkungan
NILAI

2. KEPATUHAN PENGGUNA APD

Sesuai Yang
No Jenis APD
Indikasi Digunakan
Tidak Digunakan

1. Penutup Kepala/Headcap

2. Google Face Shield

3. Masker Bedah/KN95/N95

4. Coveral Gown/Apron

5. Handscoon

6. Sepatu Boath
NILAI
 3. KEPATUHAN INDENTIFIKASI PASIEN

IDENTIFIKASI
NO TINDAKAN INTERVESI PASIEN TIDAK ADA INTERVENSI
YA TIDAK
1. Pemberian obat
2. Pemberi cairan intervena
3. Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
4. Prosedur tindakan di ruang kesehatan ibu dan KB,anak dan imunisasi
5. Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
6. Prosedur pengambilan sample
NILAI
 -

KUENSIONER SURVEI KEPUASAN PASIEN

PADA UNIT LAYANAN POLIKLINIK POLITEKNIK KLINIK PRATAMA
PUSBANG

TANGGAL : JAM SURVEI : 08.00-12.00

SURVEI 03.00-17.00

Jenis kelamin : Laki-Laki Perempuan USIA: Tahun

Pendidikn : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA
Jenis Layanan :
Yang Diterima

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

1. Bagaimana pendapat Saudara P8*) 5. Bagaimana pendapat Saudara Tentang Kesesuaian

Tentang Produk Pelayanan Antara Yang Tercantum Dalam
Kesesuaian Persyaratan Pelayanan Standar Pelayanan Dengaqn Hasil Ysang Diberikan
Dengan Jenis Pelayanannya
a. Tidak Sesuai 1 Tidak Sesuai
b. Kurang Sesuai 2 Kurang Sesuai
c. Sesuai 3 Sesuai
d. Sangat Sesuai 4 Sangat Sesuai

2. Bagaimana Pemahaman Saudara P8*) 5. Bagaimana pendapat Saudara Tentang Kesesuaian

tentang Kemudahan Prosedur Produk Pelayanan Antara Yang Tercantum Dalam
Pelayanan Di Unit Ini Standar Pelayanan Dengaqn Hasil Ysang Diberikan
a. Tidak Sesuai 1 Tidak Sesuai
b. Kurang Sesuai 2 Kurang Sesuai
c. Sesuai 3 Sesuai
d. Sangat Sesuai 4 Sangat Sesuai

1. Bagaimana pendapat Saudara P8*) 5. Bagaimana pendapat Saudara Tentang Kesesuaian

Tentang Produk Pelayanan Antara Yang Tercantum Dalam
Kesesuaian Persyaratan Pelayanan Standar Pelayanan Dengaqn Hasil Ysang Diberikan
Dengan Jenis Pelayanannya
a. Tidak Sesuai 1 Tidak Sesuai
b. Kurang Sesuai 2 Kurang Sesuai
c. Sesuai 3 Sesuai
d. Sangat Sesuai 4 Sangat Sesuai