1.

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Nomr RM :
Unit/Ruangan :
TanggalMasuk RS :
NamaPasien :
TanggalLahir :
NamaPetugas :
Waktu : S.D (10-20 Menit)
Nama Observer :

KIP 1 ( KepatuhanIdentifikasiPasiensebelumpemberianpengobatan/terapeutik )
PeluangPengobatan/Terapeutik IdentifikasiSecaraBenar
Ya Tidak TDD
Obat   
IVFD   
ProdukDarah/tranfusi   
Radioterapi   
Nutrisi   

KIP 2 ( KepatuhanIdentifikasiPasiensebelumdilakukantindakan )
Operasi/tindakaninvasif IdentifikasiSecaraBenar
Ya Tidak TDD
Operasi   
TindakanInvasif   

KIP 3 ( KepatuhanIdentifikasiPasiensebelumpemeriksaan diagnostic )

Peluang IdentifikasiSecaraBenar
Ya Tidak TDD
SampelPemeriksaanLaboratorium   
FungsiLumbal   
Endoskopi   
Katlab   
Radiologi   

KIP 4 ( KepatuhanIdentifikasiPasienpadakondisikhusus )
Peluang IdentifikasiSecaraBenar
Ya Tidak TDD
Koma   
Bayibarulahirbelumdiberinama   
Pasientidaksadartanpaidentitas   
2. WAKTU TUNGGU IGD
Jam tiba Di IGD :
Jam dilayaniDokter IGD :
WaktuTanggap :

3. WAKTU TUNGGU PASIEN RAWAT JALAN

Kontakdenganpetugaspendaftaran :
Polikklinik :
Kontakdengandokter :

4. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

JadwalOperasi( Waktu ) :
PelaksanaanOperasi :
SesuaiJadwal :

5. KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN

Jam Visit ( Waktu ) :
Waktu Visit < Jam 14.00 :Ya Tidak
NamaDokter :
6. PELAPORAN HASIL LAB KRITIS
Jam hasil lab selesai& di bacaSpPK/Petugasygberwenang :
Jam diterimadokter yang memintapemeriksaan :

7. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

NomorResep :
Fornas/Formularium RS :  R/Sesuai Tidak
8. OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN ( KKT )
Observer :
Profesi :
Waktu( Mulai / Selesai ) : /
DurasiSesi :
Peluang :
Peluang Indikasi HR HW Tidakdilakukan
1 SebelumKontakPasien   
2 Sebelumtindakan aseptic   
3 Setelahkenacairantubuhpasien   
4 Setelahkontakpasien   
5 Setelahkontaklingkungan   

9. KEPATUHAN TERHADAP CP
CP :
Kepatuhan CP Dokter& Varian
Patuh TidakPatuh CP  Varian Terapi
Varian PemeriksaanPenunjang
 Lab Radiologi Lainnya( Sebutkan ) :
Kepatuhan CP Perawat : Patuh TidakPatuh
Kepatuhan CP Farmasi : Patuh TidakPatuh
Kepatuhan CP AhliGizi : Patuh TidakPatuh
LOS ( 5hari ) :
Kepatuhan PPA :
Keterangan Varian :

10. KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH

Assesment :
Monitoring Intervensi :
Reassesment :
Upayapencegahanrisikociderapadapasienjatuh :Ya Tidak
11. KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
JenisKelamin : Laki-laki Perempuan
Pendidikan :
Nomorresponden :
Jam Survei :  08.00-12.00  13.00-17.00
Usia :
Pekerjaan :
Periode : Bulanan  Semester
a. Bagaimanapendapatsaudaratentangkesesuaianpersyaratanpelayanandenganjenispelayanann
ya.
Sangatsesuai Sesuai Kurangsesuai TidakSesuai
b. Bagaimanapemahamansaudaratentangkemudahanprosedurpelayanan di unit ini.
SangatMudah Mudah KurangMudah TidakMudah
c. Bagaimanapendapatsaudaratentangkecepatanwaktudalammemberikanpelayanan.
Cepat Kurangcepat Tidakcepat Sangatcepat
d. Bagaimanapendapatsaudaratentangkesesuaianprodukpelayananantara yang
tercantumdalamstandarpelayanandenganhasil yang diberikan.
 Gratis Mahal Cukupmahal Sangatmahal
e. Bagaimanapendapatsaudaratentangkesesuaianprodukpelayananantara yang
tercantumdalamstandarpelayanandenganhasil yang diberikan.
 Sangatsesuai Sesuai KurangSesuai Tidaksesuai
f. Bagaimanapendapatsaudaratentangkompetensi/kemampuanpetugasdalampelayanan.
SangatkompetenKompeten Kurangkompeten Tidakkompeten
g. Bagaimanapendapatsaudaraperilakupetugasdalampelayananterkaitkesopanandankeramahan.
Sangatsopandanramah Sopandanramah
Kurangsopandanramah Tidaksopandanramah
h. Bagaimanapendapatsaudaratentangkualitassaranadanprasarana.
Sangatbaik Baik Cukup Buruk
i. Bagaimanapendapatsaudaratentangpenangananpengaduanpenggunaan layanan.Q1
Dikeloladenganbaik Berfungsikurangmaksimal
 Ada tetapitidakberfungsi Tidakada
12. WAKTU TANGGAP TERHADAP KOMPLAIN
Waktutanggapdantindaklanjut : s/d
Tindaklanjut grading complain : Merah Kuning Hijau
Kesesuaianwaktutanggapdengan grading : Sesuai TidakSesuai

13. KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Nama Observer :
Waktu : s.d (10-20 Menit )
NamaPetugas :
Indikasi : Prosedur Level 1 Prosedur Level 2 Prosedur Level 3
Pengunaan APD LengkapSesuai : Ya Tidak  TDD