RSUD ASMAT RM.5.20.3/ASS.

RI/2015
Nama :

PENGKAJIAN DAN MONITORING Tgl.Lahir : L/P

RISIKO JATUH NEONATUS No RM :

Ruangan : Lembar ke:

PENGKAJIAN RESIKO JATUH NEONATUS

Semua Neonatus dikategorikan beresiko tinggi jatuh

MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PROTOKOL PEMANTAUAN RISIKO

JATUH

DILAKUKAN
TINDAKAN Tgl...... Tgl...... Tgl......... Tgl......... Tgl......... Tgl......... Tgl........ Tgl......... Tgl......... Tgl…
PENCEGAHAN . . .
Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam…
1. Terpasang tanda
resiko jatuh pada
box/incubator
2. Dekatkan box bayi
dengan ibu
3. Pastikan lantai dan
alas kaki tidak licin
4. Orientasi ruangan
pada
orangtua/keluarga
5. Pastikan selalu ada
pendamping
6. Kontrol rutin oleh
perawat/bidan
7. Bila dirawat dalam
incubator, pastikan
semua jendela terkunci
8. Edukasi orang
tua/keluarga
Catatan : Untuk pernyataan item 1-8 diisi dengan tulisan ya atau tidak

EVALUASI Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Apakah terjadi insiden jatuh? Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
NAMA PETUGAS
RSUD ASMAT RM.5.20.3/ASS.RI/2015
DILAKUKAN
TINDAKAN Tgl....... Tgl....... Tgl......... Tgl......... Tgl......... Tgl......... Tgl........ Tgl......... Tgl......... Tgl…
PENCEGAHAN .
Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam…
1. Pasang tanda resiko
jatuh pada
box/incubator
2. Dekatkan box bayi
dengan ibu
3. Pastikan lantai dan
alas kaki tidak licin
4. Orientasi ruangan
pada orangtua/keluarga
5. Pastikan selalu ada
pendamping
6. Kontrol rutin oleh
perawat/bidan
7. Bila dirawat dalam
incubator, pastikan
semua jendela terkunci
8. Edukasi orang
tua/keluarga
EVALUASI Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Apakah terjadi insiden jatuh? Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
NAMA PETUGAS

Dengan ini saya menyatakan

bahwa saya telah menerima
informasi dan edukasi tentang
risiko jatuh dan upaya
pencegahan risiko jatuh
NAMA PASIEN: