CM.C.15.

No.RM : Form
LAPORAN OPERASI Nama :

SMF………………………..……… Tgl.Lahir: L/P

RuangOperasi :Kamar :

Akut / Terancam : TanggalOperasi :

Pembedah : Asisten I : PerawatInstrumen :

dr.__________________________ ___________________________ ___________________________

AhliAnestesi : Asisten II : JenisAnestesi :

dr.__________________________Sp.An ___________________________ ___________________________
DiagnosaPraBedah : IndikasiOperasi :
…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………… .
…………………………………………………………………………………………………
DiagnosaPascaBedah : JenisOperasi :
…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………… .
…………………………………………………………………………………………………
DesinfeksiKulitDengan : Jaringan yang dieksisi :
DikirimkePatologiAnatomiYa, Tidak
………………………………………………………………………………………………….
Jam OperasiMulai : Jam OperasiSelesai : Lama Operasi Jenis Bahan :…………………………………………………………
Berlangsung: Yang dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan :
…………Jam………... Menit …………………………………………………………………………….
…………………WIT …………………WIT
MacamSayatan(bilaperludengangambar) PosisiPenderita(bilaperludengangambar)

Emergency Poli Rawat Inap Ringan Sedang Berat Khusus

1 | CM.C.15.9 06/19 URM Copyright 2019 RSUD AGATS

 CM.C.15.9

TeknikOperasidanTemuan Intra-Operasi

TeknikOperasidanTemuan Intra-Operasi (Lanjutan)

Penggunaan AMHP Khusus : Ya, Tidak

JenisdanJumlah (AMHP Khusus) :

Komplikasi Intra-Operasi Penjabaran Komplikasi Intra Operasi :

Ya, Tidak

Perdarahan : …………………………cc
Instruksi Anestesi :

2 | CM.C.15.9 06/19 URM Copyright 2019 RSUD AGATS

 CM.C.15.9

Instruksi Pasca-Bedah :
1. Kontrol : Nadi/Tensi/Pernapasan/Suhu/………………………….. 5. Obat-Obatan : ………………………………………………..
2. Puasa : …………………………………………………………………………… ………………………………………………..
…………………………………………………………………………… ………………………………………………..
3. Drain : …………………………………………………………………………… ………………………………………………..
…………………………………………………………………………… ………………………………………………..
4. Infus : …………………………………………………………………………… 6. Ganti Balutan : ………………………………………………..
…………………………………………………………………………… 7. Lain-lain : ………………………………………………..
…………………………………………………………………………… ………………………………………………..

Pembuat Laporan Agats,……………, ………………………, 20 / Jam…………….WIT

Pembedah

(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

3 | CM.C.15.9 06/19 URM Copyright 2019 RSUD AGATS