KLINIK SANSANI
 Jalan HR. Soebrantas Km. 12,512,5 Panam –  Pekanbaru
 Pekanbaru
E-mail : : kliniksansani@yahoo.c
kliniksansani@yahoo.co.id
o.id

SURVEY KEPUASAN PASIEN 

Petunjuk Pengisian Kuisioner :
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan un
untuk
tuk anda, jika salah satu
Pos dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :  
a. SP : Sangat Puas
Ruangan/layanan :
b. P : Puas
c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas
Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk mendaftar pada
bagian Loket.
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket pendaftaran
Saran :

RUANG LAYANAN UMUM

1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang di berikan oleh dokter
2 Menurut Anda, bagaimana sikap yang diberikan oleh dokter saat
melakukan pemeriksaan
3 Menurut Anda, bagaimana kebersihan ruangan pemeriksaan
4 Menurut Anda, tanggapan yang diberikan oleh dokter saat anda
memberikan keluhan
Saran :

RUANG LABORATORIUM
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian Laboratorium
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan dibagian
laboratorium
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan hasil
pemeriksaan laboratorium
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di laboratorium
Saran :
 

 
Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
RUANG FARMASI
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh petugas
apotik saat anda memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat yang
diberikan petugas
Saran :

RUANG PELAYANAN GIGI

1 Menurut Anda, Bagaimana sikap dokter dan petugas di poli Gigi
2 Menurut Anda, Bagaimana pelayanan yang di berikan oleh petugas
saat di poli gigi
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh perawat /
dokter saat anda memberikan keluhan
4 Menurut Anda bagaimana Kebersihan di Poli Gigi
Saran :

RUANG PELAYANAN KIA/KB

1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian KIA/KB
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan dibagian KIA/KB
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan
pelayanan di ruang layanan KIA/KB
4 Menurut anda, bagaimana petugas ruang KIA/KB menyampaikan
informasi mengenai tindakan dan edukasi KIA/KB
Saran :

RUANG UGD
1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang di berikan oleh dokter
dan petugas di ruang UGD
2 Menurut Anda, bagaimana sikap yang diberikan oleh dokter dan
petugas saat melakukan pemeriksaan
3 Menurut Anda, bagaimana kebersihan ruangan UGD
4 Menurut Anda, tanggapan yang diberikan oleh dokter dan petugas
saat anda memberikan keluhan
Saran :