PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BALAI KARANGAN PUSKESMAS BALAI KARANGAN
Jalan Ai. Gumis No. 4 Balai Karangan I Kec. Sekayam, (0564) 31118 Kode Pos 78556 Jalan Ai. Gumis No. 4 Balai Karangan I Kec. Sekayam, (0564) 31118 Kode Pos 78556

SURVEY KEPUASAN PASIEN SURVEY KEPUASAN PASIEN

PELAYANAN POLI UMUM PELAYANAN POLI GIGI
Petunjuk Pengisian Kuisioner : Petunjuk Pengisian Kuisioner :
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan. 1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam Kuisioner ini 2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu
tidak anda masuki, lewati saja. Pos dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, : 3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
a. SP : Sangat Puas a. SP : Sangat Puas
b. P : Puas b. P : Puas
c. TP : Tidak Puas c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas d. STP : Sangat Tidak Puas
Tingkat Kepuasan Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu
mendaftar pada bagian Loket.
untuk mendaftar pada bagian Loket.
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian
pendaftaran
loket pendaftaran
Saran :
Saran :
POLI UMUM/KAMAR PERIKSA
POLI GIGI
1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang di berikan oleh
dokter 1 Menurut Anda, Bagaimana sikap petugas di poli
2 Menurut Anda, bagaimana sikap yang diberikan oleh dokter Gigi
saat melakukan pemeriksaan 2 Menurut Anda, Bagaimana pelayanan yang di
3 Menurut Anda, bagaimana kebersihan ruangan pemeriksaan berikan oleh petugas saat di poli gigi
4 Menurut Anda, tanggapan yang diberikan oleh dokter saat 3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang
anda memberikan keluhan diberikan oleh perawat / dokter saat anda
Saran : memberikan keluhan
4 Menurut Anda bagaimana Kebersihan di Poli Gigi
LABORATORIUM Saran :
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian
Laboratorium
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan dibagian APOTEK
laboratorium 1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
hasil pemeriksaan laboratorium
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di laboratorium 3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang
Saran : diberikan oleh petugas apotik saat anda
memberikan keluhan
APOTEK 4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik informasi obat yang diberikan petugas
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat Saran :
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh
petugas apotik saat anda memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat
yang diberikan petugas
Saran :
 Saran :

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALAI KARANGAN PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
Jalan Ai. Gumis No. 4 Balai Karangan I Kec. Sekayam, (0564) 31118 Kode Pos 78556 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALAI KARANGAN
SURVEY KEPUASAN PASIEN Jalan Ai. Gumis No. 4 Balai Karangan I Kec. Sekayam, (0564) 31118 Kode Pos 78556
PELAYANAN KIA/KB
Petunjuk Pengisian Kuisioner : SURVEY KEPUASAN PASIEN
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan. PELAYANAN TATA USAHA
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam Petunjuk Pengisian Kuisioner :
Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja. 1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, : 2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam
a. SP : Sangat Puas Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
b. P : Puas 3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
c. TP : Tidak Puas a. SP : Sangat Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas b. P : Puas
Tingkat Kepuasan c. TP : Tidak Puas
NO Pertanyaan Nilai d. STP : Sangat Tidak Puas
SP P TP STP
Tingkat Kepuasan
LOKET PENDAFTARAN NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
mendaftar pada bagian Loket. LOKET PENDAFTARAN
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket 1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
pendaftaran mendaftar pada bagian Loket.
Saran : 2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
pendaftaran
K I A/K B Saran :
1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di poli KIA
2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan oleh TATA USAHA
petugas saat di poli KIA
3 Menurut Anda, tentang fasilitas di ruangan KIA 1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di Tata Usaha
4 Menurut Anda, bagimana tanggapan yang diberikan oleh 2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan oleh
perawat saat anda memberikan keluhan petugas saat di Tata Usaha
Saran : 3 Menurut Anda, bagaimana tentang fasilitas di Ruang Tata
Usaha
LABORATORIUM 4 Menurut Anda, bagaimana lama waktu tunggu saat
melakukan pelayanan di Tata Usaha
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian Saran :
Laboratorium
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan dibagian
laboratorium
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan
hasil pemeriksaan laboratorium
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di
laboratorium
Saran :

APOTEK
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh
petugas apotik saat anda memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat
yang diberikan petugas