KUESIONER SURVEY KEPUASAN

PENGGUNA JASA / PASIEN PUSKESMAS

N A M A : TGL WAWANCARA :
UMUR : PEWAWANCARA :
ALAMAT :

NO DIMENSI DAN DAFTAR PERTANYAAN Sangat Cukup Kurang

Memuaskan Memuaskan Memuaskan
A. TANGIBLE
1. Menurut Bpk/Ibu bagaimana dengan
kebersihan halaman Puskesmas ?
2. Bagaimana dengan kenyamanan ruang
tunggu pengunjung/ pasien?
3. Bagaimana dengan kebersihan ruang
periksa/pelayanan pasien?
4. Bagaimana dengan kebersihan alat-alat
pelayanan yang dipergunakan petugas ?
5. Menurut Bpk/Ibu , apakah petugas tampil
dengan rapi?
6. Bagaimana dengan kebersihan kamar
mandi/WC?
7. Menurut Bpk/Ibu, apakah petunjuk arah
pelayanan/nama ruangan jelas?
8. Apakah Bpk/Ibu selalu mendapat obat
lengkap sesuai dengan resep yang
diberikan?

B. REALIBILITY
1. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan pelayanan
sesuai jadwal?
2. Apakah Bpk/Ibu mendapatkan informasi
pelayanan yang bisa diperoleh di puskesmas
dengan jelas?
3. Apakah Bpk/Ibu merasa memperoleh
informasi tentang cara mengatasi
keluhan/penyakit yang Bpk/ibu alami?

C. EMPHATY
1. Menurut Bpk/Ibu, apakah ada tegur/ sapa
petugas pelayanan?
2. Apakah petugas pelayanan memberikan
perhatian kepada Bpk/Ibu?

3. Apakah Bpk/Ibu mendapat giliran

pelayanan secara adil sesuai nomor antrian
pasien?
 4. Apakah Bpk/Ibu diberikan kesempatan
bertanya tentang keluhan/penyakit Bpk/Ibu
oleh petugas pelayanan?
D. RESPONSIVNESS
1. Apakah Bpk/Ibu mendapatkan pelayanan di
Unit Pelayanan dengan segera?
2. Apakah Bpk/Ibu memperoleh obat di
Apotik dengan cepat?
3. Bagaimana respon/tanggapan petugas
pelayanan terhadap keluhan Bpk/Ibu?
E. ASSURANCE
1. Bagaimana kesan Bpk/Ibu, dengan
kemampuan petugas memberikan rasa aman
dan percaya terhadap pelayanan yang
diberikan?
2. Bagaimana kesan Bpk/Ibu dengan
kemampuan petugas untuk memberikan
jawaban atas pertanyaan pasien?
3. Bagaimana kesan Bpk/Ibu dengan
kemampuan petugas menjaga privacy
(kerahasiaan) saat pemeriksaan pasien?
4. Bagaimana kesan Bpk/Ibu dengan
ketelitian/ kecermatan petugas saat
pemeriksaan?
5. Bagaimana kesan Bpk/Ibu dengan
kemampuan petugas dalam menjelaskan
tentang pengobatan yang diberikan?
6. Bagaimana kesan Bpk/Ibu dengan
kemampuan petugas meyakinkan tentang
keamanan pengobatan pasien?
Keterangan :
Y = Ya, atau M = Memuaskan
KD = Kadang-kadang, atau CM = Cukup Memuaskan
TDK = Tidak, atau KM = Kurang Memuaskan.

Terara, ............................ 2019

Pewawancara,

(______________________)
Catatan :
Yang masih perlu dipertimbangkan :
 Uji coba kuesioner ( jumlah item pertanyaan, waktu yang diperlukan, pemahaman
petugas pengumpul data, penyamaan persepsi, dsb).
 Ada kemungkinan adanya TB (Tidak Berlaku) pada item tertentu dengan perbedaan
sampel atau lokasi survey ( misalnya antara Ruang IGD, Rawat Inap dan Rawat Jalan)
 Perlu dipertimbangkan adanya "saran-saran" dari responden.