http://suarasenyapiswantosahirsamihardja.blogspot.co.

id/2010/10/contoh-kuesioner-
balanced-scorecard.html

Contoh : Kuesioner Balanced Scorecard pada Rumah Sakit

Kuesioner Pelanggan, Proses Bisnis Internal serta Pemtumbuhan dan Pembelajaran

Adapun petunjuk pengisian kuesioner ini, yaitu sebagai berikut :
1. Kuesioner ini dibagi menjadi empat bagian, yaitu identitas responden, kuesioner
kepuasan pelanggan, kuesioner proses bisnis internal dan kuesioner pertumbuhan dan
pembelajaran.
2. Isilah kuesioner ini sesuai dengan kondisi yang terjadi pada RSUD X.
3. Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban sesuai dengan kondisi yang terjadi pada
RSUD X.

Bagian I. Identitas Responden

a. Nama : ………………………………………………….
b. Umur : ………………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ………………………………………………….
d. Agama : ………………………………………………….
e. Alamat : ………………………………………………….
f. Pekerjaan : ………………………………………………….
g. Jabatan : ………………………………………………….

Bagian II. Kuesioner Kepuasan Pelanggan

Keterangan:
STP : Sangat Tidak Puas
TP : Tidak Puas
CP : Cukup Puas
P : Puas
SP : Sangat Puas
No Pernyataan STP TP CP P SP
Bagaimanakah
keramahan dan
kepedulian karyawan
dalam memberikan
pelayanan
pengobatan?
Bagaimanakah
kecepatan dan
ketanggapan karyawan
dalam memberikan
pelayanan
pengobatan?
Bagaimanakah
kenyamanan yang
diberikan rumah sakit
dalam melayani
kostumer?
Bagaimanakah
 penampilan/kerapian
karyawan rumah sakit
dalam memberikan
pelayanan
pengobatan?
Puaskah Bapak/Ibu
terhadap kualitas
pelayanan pengobatan
yang diberikan rumah
sakit?
Puaskah Bapak/Ibu
terhadap biaya
pengobatan yang
ditawarkan rumah
sakit?
Puaskah Bapak/Ibu
terhadap informasi
yang diberikan oleh
karyawan?
Puaskah Bapak/ibu
terhadap ketepatan
waktu dalam
memberikan informasi
yang diberikan pihak
rumah sakit?
Puaskah Bapak/Ibu
terhadap jawaban yang
diberikan karyawan?
Puaskah Bapak/Ibu
terhadap pengetahuan
pengobatan yang
disampaikan
karyawan?

Bagian III. Kuesioner Proses Bisnis Internal

No Pernyataan STP TP CP P SP
Puaskah Bapak/Ibu
terhadap gaya
kepemimpinan yang
sekarang?
Puaskah Bapak/Ibu
terhadap perhatian
yang diberikan
pimpinan?
Puaskah Bapak/Ibu
terhadap gaji/upah
yang diberikan rumah
sakit?
Bagaimanakah tingkat
kepuasan Bapak/Ibu,
apakah gaji yang
diterima sesuai yang
diharapkan?
 Puaskah Bapak/Ibu
terhadap
insentif/tunjangan yang
diberikan rumah sakit?
Puaskah Bapak/Ibu
dengan jabatan yang
sekarang?
Puaskah Bapak/Ibu
terhadap keputusan
pimpinan dalam
mempromosikan salah
satu karyawan untuk
menduduki jabatan
tertentu?
Puaskah Bapak/Ibu
mengenai
pengembangan
pelayanan pengobatan
dapat diandalkan
sebagai sasaran
strategis dalam proses
bisnis internal?
Apakah Bapak/Ibu
puas terhadap inovasi
pelayanan pengobatan
yang diberikan rumah
sakit?
Sejauh mana tingkat
kepuasan Bapak/Ibu
terhadap keputusan
pengembangan
pelayanan pengobatan
ke masyarakat?

Bagian IV. Kuesioner Pertumbuhan dan Pembelajaran

No Pernyataan STP TP CP P SP
Puaskah Bapak/Ibu
terhadap pemahaman
pengobatan yang
sekarang?
Puaskah Bapak/Ibu
terhadap training yang
diberikan dalam
meningkatkan
pengetahuan
pengobatan?
Puaskah Bapak/Ibu
terhadap seminar
yang diadakan rumah
sakit?
Puaskah Bapak/Ibu
terhadap penghargaan
yang diberikan rumah
sakit karena telah
melakukan pekerjaan
dengan baik?
Puaskah Bapak/Ibu
terhadap penghargaan
yang diberikan rumah
sakit karena telah
mencapai target?
Bagaimana tingkat
kepuasan Bapak/Ibu
terhadap
profesionalisme yang
dituntut oleh rumah
sakit terhadap
peningkatan kualitas
pelayanan?
Bagaimana tingkat
kepuasan Bapak/Ibu
dalam menangani
kostumer?
Puaskah Bapak/Ibu
terhadap
pengembangan karir
karyawan yang
diberikan rumah sakit?
Puaskah Bapak/Ibu
terhadap fasilitas yang
diberikan rumah sakit?
Bagaimana tingkat
kepuasan terhadap
target yang diberikan
rumah sakit?