PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENAWAR JAYA
Jl. Pramuka No: 7 Kampung Penawar Jaya. Kode Pos 34595

Instrument Hasil Audit

Nama Unit yang Di Audit : Pelayanan Gigi

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
FAKTA LAPANGAN
No. DAFTAR PERTANYAAN REALITA
Ada Tidak ada
1 Jenis- jenis pelayanan yang tersedia di ruang BP Gigi 
sesuai dengan yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang BP Gigi sesuai dengan

standar
3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan

standar
4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif

sebelum melakukan pelayanan
5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar 
6 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium

terhadap pasien yang mambutuhkan tes laboratorium
7 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling

terhadap pasien yang membutuhkan konsultasi gizi
8 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang tindakan

terhadap pasien yang membutuhkan tindakan
9 Petugas melakukan inform consent sebelum melakukan

tindakan yang memerlukan inform consent
10 Petugas menjelaskan kondisi pasien 
11 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien 
12 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit

pasien tidak dapat ditangani di puskesmas
13 Pencatatan hasil pemeriksaan di rekam medis

menggunakan SOAP