AUDIT INTERNAL MUTU PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PINRANG

Nama Auditte :
Hari / Tanggal Audit :
Audit Ruang Pelayanan : POLI GIGI dan MULUT
Nilai Nilai
No Komponen Uraian Ket
1 2 3 4 5 Temuan Tgl 1 2 3 4 5 Perbaikan Tgl

1. Dasar Hukum 1. Memiliki Dasar Hukum

pelayanan
1. Pasien mendaftar diloket
2. Data pasien telah masuk dalam
daftar pelayanan poli Gigi dan
Mulut
2. Pelayanan 3. Data identitas pasien sesuai.
4. Pasien yang memiliki rujukan
atau tindakan lanjutan
menandatangani informed
consent
3. Sistem, Mekanisme, 1. Petugas memanggil pasien sesuai
Prosedur dengan daftar urut pasien
2. Petugas mencocokkan identitas
pasien
3. Petugas melakukan anamneses
4. Petugas melakukan pemeriksaan
5. Petugas menegakkan diagnosis
6. Petugas memberikan
terapi/pengobatan berdasarkan
diagnosis
7. Melakukan informed consent
pada pasien yang membutuhkan
tindakan medis
 8. Melakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lebih tinggi bila
diperlukan dengan persetujuan
pasien
9. Pasien dipersilahkan menuju
apotik bila mendapat obat dan
menuju loket untuk pelayanan
administrasi
4. 1. Mudah , cepat, dan akurat sesuai
Waktu penyelesaian
respon time per tiap pelayanan
5. Biaya 1. Apakah sesuai dengan
prosedur/Perda
1. Tindakan
6. Produk pelayanan 2. Resep obat
3. Surat rujukan internal/eksternal
 Dental unit lengkap
 Alat kesehatan :
stetoskop,tensimeter,
 Dental set
 Obat-obatan terkait gigi, bahan
habis pakai
 Sterilisator
7. Sarana,Prasarana/fasilitas  Meja
 Kursi
 Computer
 Alat tulis kantor
 Wastafel
 Pengeras suara
 Papan informasi/media
informasi
8. Kompetensi pelaksana 1. Sesuai dengan kompetensi skill
pelayanan
 1. Setiap bulan oleh kepala
9. Pengawasan internal Puskesmas. Secara berkala oleh
Dinas Kesehatan Kab.Pinrang
1. Sesuai dengan Kebutuhan atau
10. Jumlah pelaksana jumlah tidak kurang dari
pelayanan pasien
1. Buku sasaran mutu dapat
dievaluasi tiap bulannya
11. Evaluasi Mutu 2. Sasaran mutu diketahui semua
petugas ruangan
3. Petugas mengerti dengan
sasaran mutunya
12. Uraian Tugas 1. Dapat diketahui dan dikerjakan
1. Prosedur pelayanan yang mudah
diakses
13. Akses (kemudahan) 2. Pelayanan yang mudah
Pelayanan dijangkau
3. Petugas selalu siap di tempat
untuk melayani pelanggan
1. Kepastian petugas pelayanan
14. Kepastian 2. Kepastian jam pelayanan
3. Kepastian prosedur pelayanan
1. Ada dan dimengerti
15. Standar Operasional
2. Ada sesuai dengan kebutuhan
Prosedur (SOP)
pelayanan yang dilakukan
1. Memiliki lembar persetujuan
setiap tindakan yang
dilakukan/informed consent
16. Dokumentasi 2. Buku pencatatan identitas pasien
3. Buku laporan rekapan
4. Buku audit kasus
emergency/meninggal
17. Sarana umum/Toilet 1.Memiliki jadwal kebersihan
2.Ceklis kebersihan tiap hari
1.Survai pelanggan/kepuasan
2.Dokumen pencatatan
18. Evaluasi kerja pelaksana 3.Memiliki petugas dalam
penanganan survai pelanggan
secara langsung
1. Keselamatan pasien, analisis
resiko, pengobatan rasional,
19. Jaminan keamanan professional, kompeten,
menjamin kerahasiaan pasien,
kalibrasi berkala
1. Terdapat kartu inventaris
20. Inventaris ruangan (KIR) di evaluasi tiap
bulannya
TOTAL SKOR

Audit
Diketahui, Tanggal,
Kepala Puskesmas Sulili
Kab.Pinrang Perbaikan
Tanggal,
Bfgfhgfgjhfjhv Auditte
Tanggal,
Auditte,
dr.Amsyir Muhadi njbhfvgcgcgh
NIP:
jhjkkgkhghj

Catatan : Pencapaian Mutu Pelayanan

Ket. Persentase Capaian
Nilai 1 : Sangat Kurang 0% s/d 30% : Sangat Tidak Baik
Nilai 2 : Kurang 31% s/d 45% : Tidak Baik
Nilai 3 : Cukup kurang 46% s/d 65% : Cukup Baik
Nilai 4 : Baik 66% s/d 85% : Baik
Nilai 5 : Sangat Baik 86% s/d 100% : Sangat Baik