LAMPIRAN I

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NUSA INDAH KOTA BENGKULU
NOMOR: TAHUN 2021
TENTANG PENETAPAN STANDAR
PELAYANAN PEMERIKSAAN
GLUKOSA URINE DAN MAKLUMAT
PELAYANAN PUSKESMAS NUSA
INDAH KOTA BENGKULU

1. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN GLUKOSA

URINE
A. Komponen Service Delivery

NO KOMPONEN URAIAN
1 PERSYARATAN Pasien datang membawa form laboratorium dari
unit pemeriksa kepada petugas laboratorium yang
telah diisi oleh Dokter, Bidan atau Perawat.
2 SYSTEM 1. Pasien masuk ke laboratorium
MEKANISME DAN 2. Petugas mempersilahkan pasien duduk
PROSEDUR 3. Petugas menerima permintaan pemeriksaan
laboratorium dari poli atau permintaan pasien
4. Petugas menanyakan dan mencatat data pasien
yang diperlukan
5. Petugas menyiapkan alat dan bahan
6. Petugas menerima sampel urin dari pasien
7. Pipet Benedict sebanyak 2,5 ml dan dimasukan
kedalam tabung reaksi, tambahkan 4 tetes urin
lalu dihomogenkan
8. Panaskan dengan api Bunsen hingga
mendidihkan
9. Lihat perubahan warna yang terjadi
Negative : tetap biru atau hijau jernih
Positif (+) : keruh warna hijau kekuningan

Positif (+ : keruh warna kehijauan dengan

+) endapan kuning
Positif (++ : kuning kemerahan endapan
 +) kuning merah
Positif (++ : Merah hingga sampai merah
++) bata
3 JANGKA WAKTU 5 Menit
PELAYANAN
4 BIAYA/TARIFF Biaya pelayanan sesuai dengan ketetapan tarif
retribusi
5 PRODUK 1. Tabung Reaksi
PELAYANAN 2. Penjepit Tabung
3. Lampu Bunsen
4. Pipet Tetes
5. Reagen Benedict
6. Pot Urine
6 PENANGAN 1. Kotak Saran Puskesmas Nusa Indah;
PENGADUAN,SARAN 2. Nomor Puskesmas Nusa Indah (081271369364);
DAN MASUKAN 3. Nomor hp Kepala Puskesmas Nusa Indah
(08117494772);
4. Nomor hp Walikota (0811737646);
5. Nomor hp Wakil Walikota (0811737766);
6. Sosial media Puskesmas Nusa Indah (Instagram
dan Facebook)
7. Email : puskesmasnusaindah@gmail.com

B. Komponen Manufacturing

NO MEKANISME URAIAN

1 DASAR HUKUM Permenkes 75 tentang laboratoorium puskesmas

permenkes no 37 tahun 2017 tentang labor
puskesmas

2 SARANA DAN 1. Area parkir

PRASARAN 2. Rruang Tunggu
DAN/FASILITAS 3. Meja Layanan
4. Toilet
5. Kipas angin
6. ATK
7. Buku register Laboratorium
8. Wastafel
9. Lemari alat
 10. Lemari arsip laporan
3 KOMPENTENSI 1. Minimal D3 Analis Kesehatan
2. Memiliki STR & SIP
3. Dapat berkomunikasi dengan baik dan
bertanggung jawab
4 PENGAWASAN Dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan TIM Mutu
INTERNAL Puskesmas

5 JUMLAH 2 Orang
PELAKSANAAN

6 JAMINAN PELAYANAN Pelayanan dilakukan sesuai dengan standar

pelayanan yang telah ditetapkan
7 JAMINAN KEAMANAN 1. Petugas sudah kompeten
DAN KESELAMATAN 2. Sarana dan prasarananya baik
PELAYANAN 3. Peralatan sudah di kalibrasi
4. Informasi rekam medic di jamin
kerahasiannya
8 EVALUASI KINERJA Dilaksanakan melalui survey kepuasan
PELAKSANAAN masyarakat
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NUSA INDAH KOTA BENGKULU
NOMOR: TAHUN 2021
TENTANG PENETAPAN STANDAR
PELAYANAN PEMERIKSAAN ASAM
URAT DAN MAKLUMAT PELAYANAN
PUSKESMAS NUSA INDAH KOTA
BENGKULU

2. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN ASAM URAT

A. Komponen Service Delivery

N KOMPONEN URAIAN
O
1 PERSYARATAN Pasien datang membawa form laboratorium dari unit
pemeriksa kepada petugas laboratorium yang telah
diisi oleh Dokter, Bidan atau Perawat.
2 SYSTEM 1. Pasien masuk ke laboratorium
MEKANISME DAN 2. Petugas mempersilahkan pasien duduk
PROSEDUR 3. Petugas menerima permintaan pemeriksaan
laboratorium dari poli atau permintaan pasien
4. Petugas menanyakan dan mencatat data pasien
yang diperlukan
5. Petugas menyiapkan alat dan bahan
6. Bersihkan sisi jari dengan swab alcohol, lakukan
sapuan kering
7. Tusuk sisi lateral jari, seka dulu tetes darah yang
pertama, jangan memeras jari
8. Biarkan teteskan darah yang besar jatuh diatas
strip reagen, darah harus menutupi lapisan strip
9. Tempatkan strip reagen pada meteran untuk
dibaca temuannya, ikuti petunjuk yang tertera
pada meteran
10.Tekan jari sampai perdarahan berhenti
11.Baca hasil yang ditampilkan alat
12.Berikan hasil pada pasien
Kadar Normal
 Laki-laki : 3,5 – 7,0 mg/dL
Perempuan : 3 – 6 mg/dL
3 JANGKA WAKTU 5 Menit
PELAYANAN
4 BIAYA/TARIFF Biaya pelayanan sesuai dengan ketetapan tarif
retribusi
5 PRODUK 1. Autocheck (Easy touch)
PELAYANAN 2. Lancet
3. Swab Alkohol
4. Stik Asam Urat
5. APD Laboratorium
6 PENANGAN 1. Kotak Saran Puskesmas Nusa Indah;
PENGADUAN,SARAN 2. Nomor Puskesmas Nusa Indah (081271369364);
DAN MASUKAN 3. Nomor hp Kepala Puskesmas Nusa Indah
(08117494772);
4. Nomor hp Walikota (0811737646);
5. Nomor hp Wakil Walikota (0811737766);
6. Sosial media Puskesmas Nusa Indah (Instagram
dan Facebook
7. Email : puskesmasnusaindah@gmail.com

B. Komponen Manufacturing

N MEKANISME URAIAN
O

1 DASAR HUKUM Permenkes 75 tentang laboratoorium puskesmas

permenkes no 37 tahun 2017 tentang labor
puskesmas

2 SARANA DAN 1. Area parker

PRASARAN 2. Ruang Tunggu
DAN/FASILITAS 3. Meja Layanan
4. Toilet
5. Kipas angin
6. ATK
7. Buku register Laboratorium
8. Wastafel
9. Lemari alat
10. Lemari arsip laporan
3 KOMPENTENSI 1. Minimal D3 Analis Kesehatan
2. Memiliki STR & SIP
3. Dapat berkomunikasi dengan baik dan
bertanggung jawab

4 PENGAWASAN Dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan TIM Mutu

INTERNAL Puskesmas

5 JUMLAH 2 Orang
PELAKSANAAN

6 JAMINAN Pelayanan dilakukan sesuai dengan standar

PELAYANAN pelayanan yang telah ditetapkan

7 JAMINAN 1. Petugas sudah kompeten

KEAMANAN DAN 2. Sarana dan prasarananya baik
KESELAMATAN 3. Peralatan sudah di kalibrasi
PELAYANAN 4. Informasi rekam medic di jamin kerahasiannya
8 EVALUASI KINERJA Dilaksanakan melalui survey kepuasan masyarakat
PELAKSANAAN
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NUSA INDAH KOTA BENGKULU
NOMOR: TAHUN 2021
TENTANG PENETAPAN STANDAR
PELAYANAN PEMERIKSAAN
KOLESTEROL DAN MAKLUMAT
PELAYANAN PUSKESMAS NUSA
INDAH KOTA BENGKULU

3. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN KOLESTEROL

A. Komponen Service Delivery

N KOMPONEN URAIAN
O
1 PERSYARATAN Pasien datang membawa form laboratorium dari unit
pemeriksa kepada petugas laboratorium yang telah
diisi oleh Dokter, Bidan atau Perawat.
2 SYSTEM 1. Pasien masuk ke laboratorium
MEKANISME DAN 2. Petugas mempersilahkan pasien duduk
PROSEDUR 3. Petugas menerima permintaan pemeriksaan
laboratorium dari poli atau permintaan pasien
4. Petugas menanyakan dan mencatat data pasien
yang diperlukan
5. Petugas menyiapkan alat dan bahan
6. Bersihkan sisi jari dengan swab alcohol, lakukan
sapuan kering
7. Tusuk sisi lateral jari, seka dulu tetes darah yang
pertama, jangan memeras jari
8. Biarkan teteskan darah yang besar jatuh diatas
strip reagen, darah harus menutupi lapisan strip
9. Tempatkan strip reagen pada meteran untuk
dibaca temuannya, ikuti petunjuk yang tertera
 pada meteran
10. Tekan jari sampai perdarahan berhenti
11. Baca hasil yang ditampilkan alat
12. Berikan hasil pada pasien
Kadar Normal : < 200 mg/dL
3 JANGKA WAKTU 5 Menit
PELAYANAN
4 BIAYA/TARIFF Biaya pelayanan sesuai dengan ketetapan tarif
retribusi
5 PRODUK 1. Autocheck (Easy Touch)
PELAYANAN 2. Lancet
3. Swab alcohol
4. Stik kolesterol
5. APD Laboratorium
6 PENANGAN 1. Kotak Saran Puskesmas Nusa Indah;
PENGADUAN,SARAN 2. Nomor Puskesmas Nusa Indah (081271369364);
DAN MASUKAN 3. Nomor hp Kepala Puskesmas Nusa Indah
(08117494772);
4. Nomor hp Walikota (0811737646);
5. Nomor hp Wakil Walikota (0811737766);
6. Sosial media Puskesmas Nusa Indah (Instagram
dan Facebook;
7. Email : puskesmasnusaindah@gmail.com

B. Komponen Manufacturing

NO MEKANISME URAIAN

1 DASAR HUKUM Permenkes 75 tentang laboratoorium

puskesmas permenkes no 37 tahun 2017
tentang labor puskesmas

2 SARANA DAN 1. Area parker

PRASARAN 2. Ruang Tunggu
DAN/FASILITAS 3. Meja Layanan
4. Toilet
5. Kipas angin
6. ATK
7. Tissue
8. Buku register Laboratorium
 9. Wastafel
10. Lemari alat
11. Lemari arsip laporan
3 KOMPENTENSI 1. Minimal D3 Analis Kesehatan
2. Memiliki STR & SIP
3. Dapat berkomunikasi dengan baik dan
bertanggung jawab

4 PENGAWASAN Dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan TIM

INTERNAL Mutu Puskesmas

5 JUMLAH 2 Orang
PELAKSANAAN

6 JAMINAN PELAYANAN Pelayanan dilakukan sesuai dengan standar

pelayanan yang telah ditetapkan
7 JAMINAN KEAMANAN 1. Petugas sudah kompeten
DAN KESELAMATAN 2. Sarana dan prasarananya baik
PELAYANAN 3. Peralatan sudah di kalibrasi
4. Informasi rekam medic di jamin
kerahasiannya
8 EVALUASI KINERJA Dilaksanakan melalui survey kepuasan
PELAKSANAAN masyarakat
 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NUSA INDAH KOTA BENGKULU
NOMOR: TAHUN 2021
TENTANG PENETAPAN STANDAR
PELAYANAN PEMERIKSAAN GULA
DARAH DAN MAKLUMAT
PELAYANAN PUSKESMAS NUSA
INDAH KOTA BENGKULU

4. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN GULA DARAH

A. Komponen Service Delivery

N KOMPONEN URAIAN
O
1 PERSYARATAN Pasien datang membawa form laboratorium dari unit
pemeriksa kepada petugas laboratorium yang telah
diisi oleh Dokter, Bidan atau Perawat.
2 SYSTEM 1. Pasien masuk ke laboratorium
MEKANISME DAN 2. Petugas mempersilahkan pasien duduk
PROSEDUR 3. Petugas menerima permintaan pemeriksaan
laboratorium dari poli atau permintaan pasien
4. Petugas menanyakan dan mencatat data pasien
yang diperlukan
5. Petugas menyiapkan alat dan bahan
6. Bersihkan sisi jari dengan swab alcohol, lakukan
sapuan kering
7. Tusuk sisi lateral jari, seka dulu tetes darah yang
pertama, jangan memeras jari
8. Biarkan teteskan darah yang besar jatuh diatas
strip reagen, darah harus menutupi lapisan strip
9. Tempatkan strip reagen pada meteran untuk
dibaca temuannya, ikuti petunjuk yang tertera
 pada meteran
10. Tekan jari sampai perdarahan berhenti
11. Baca hasil yang ditampilkan alat
12. Berikan hasil pada pasien
Kadar Normal : 70 - 120 mg/Dl
3 JANGKA WAKTU 5 Menit
PELAYANAN

4 BIAYA/TARIFF Biaya pelayanan sesuai dengan ketetapan tarif

retribusi
5 PRODUK 1. Autocheck (Easy touch)
PELAYANAN 2. Lancet
3. Swab Alkohol
4. Stik Gula Darah
5. APD Laboratorium
6 PENANGAN 1. Kotak Saran Puskesmas Nusa Indah;
PENGADUAN,SARAN 2. Nomor Puskesmas Nusa Indah (081271369364);
DAN MASUKAN 3. Nomor hp Kepala Puskesmas Nusa Indah
(08117494772);
4. Nomor hp Walikota (0811737646);
5. Nomor hp Wakil Walikota (0811737766);
6. Sosial media Puskesmas Nusa Indah (Instagram
dan Facebook)
7. Email : puskesmasnusaindah@gmail.com

B. Komponen Manufacturing

NO MEKANISME URAIAN

1 DASAR HUKUM Permenkes 75 tentang laboratoorium

puskesmas permenkes no 37 tahun 2017
tentang labor puskesmas

2 SARANA DAN 1. Area parker

PRASARAN 2. Ruang Tunggu
DAN/FASILITAS 3. Meja Layanan
4. Toilet
5. Kipas angin
6. ATK
7. Buku register Laboratorium
 8. Wastafel
9. Lemari alat
10. Lemari arsip laporan
3 KOMPENTENSI 1. Minimal D3 Analis Kesehatan
2. Memiliki STR & SIP
3. Dapat berkomunikasi dengan baik dan
bertanggung jawab

4 PENGAWASAN Dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan TIM

INTERNAL Mutu Puskesmas

5 JUMLAH 2 Orang
PELAKSANAAN

6 JAMINAN PELAYANAN Pelayanan dilakukan sesuai dengan standar

pelayanan yang telah ditetapkan
7 JAMINAN KEAMANAN 1. Petugas sudah kompeten
DAN KESELAMATAN 2. Sarana dan prasarananya baik
PELAYANAN 3. Peralatan sudah di kalibrasi
4. Informasi rekam medic di jamin
kerahasiannya
8 EVALUASI KINERJA Dilaksanakan melalui survey kepuasan
PELAKSANAAN masyarakat
 LAMPIRAN V
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NUSA INDAH KOTA BENGKULU
NOMOR: TAHUN 2021
TENTANG PENETAPAN STANDAR
PELAYANAN PEMERIKSAAN
SPUTUM/BTA DAN MAKLUMAT
PELAYANAN PUSKESMAS NUSA
INDAH KOTA BENGKULU

5. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN SPUTUM/BTA

A. Komponen Service Delivery

NO KOMPONEN URAIAN
1 PERSYARATAN Pasien datang membawa form laboratorium dari
unit pemeriksa kepada petugas laboratorium yang
telah diisi oleh Dokter, Bidan atau Perawat.
2 SYSTEM 1. Pasien masuk ke laboratorium
MEKANISME DAN 2. Petugas mempersilahkan pasien duduk
PROSEDUR 3. Petugas menerima permintaan pemeriksaan
laboratorium dari poli atau permintaan pasien
4. Petugas menanyakan dan mencatat data pasien
yang diperlukan
5. Petugas menyiapkan alat dan bahan
6. Tampung dahak pada Pot dahak yang steril
7. Objek harus benar-benar bersih terus beri
nomor atau identitas pasien
8. Buat apusan ¾ kaca objek memanjang tidak
terlalu tebal atau tipis
9. Keringkan pada suhu kamar
10.Sediaan digenangi dengan karbol Fuchsin
11.Dari bawah sediaan dipanasi dengan
menggunakan sulut api/spitus sampai keluar
 uang (jangan sampai mendidih)
12.Diamkan selama minimal 5 menit
13.Sediaan dibilas dengan hati-hati dengan air
mengalir
14.Sediaan digenangi dengan asam alcohol smpai
tidak tampak warna merah carbol fuchsin
15.Sediaan digenangi dengan methylene blue
Selama 10-20 detik
16.Sediaan dibilasndengan air mengalir, keringkan
sediaam pad arak pengering. Jangan keringkan
dengan tissue
3 JANGKA WAKTU 1 x 24 jam setelah sampel diterima
PELAYANAN
4 BIAYA/TARIFF Gratis
5 PRODUK 1. Pot dahak
PELAYANAN 2. Pewarnaan Ziehl Neelsen
3. Bunsen
4. Penjepit Kayu
5. Kaca Objek
6. Ose
7. APD Laboratorium
8. Mikroskop Binokuler
6 PENANGAN 1. Kotak Saran Puskesmas Nusa Indah;
PENGADUAN,SARAN 2. Nomor Puskesmas Nusa Indah
DAN MASUKAN (081271369364);
3. Nomor hp Kepala Puskesmas Nusa Indah
(08117494772);
4. Nomor hp Walikota (0811737646);
5. Nomor hp Wakil Walikota (0811737766);
6. Sosial media Puskesmas Nusa Indah (Instagram
dan Facebook;
7. Email : puskesmasnusaindah@gmail.com

B. Komponen Manufacturing

NO MEKANISME URAIAN

1 DASAR HUKUM Permenkes 75 tentang laboratoorium

puskesmas permenkes no 37 tahun 2017
 tentang labor puskesmas

2 SARANA DAN 1. Area parker

PRASARAN 2. Ruang Tunggu
DAN/FASILITAS 3. Meja Layanan
4. Toilet
5. Kipas angin
6. ATK
7. Buku register Laboratorium
8. Wastafel
9. Lemari alat
10. Lemari arsip laporan
3 KOMPENTENSI 1. Minimal D3 Analis Kesehatan
2. Memiliki STR & SIP
3. Dapat berkomunikasi dengan baik dan
bertanggung jawab

4 PENGAWASAN Dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan TIM

INTERNAL Mutu Puskesmas

5 JUMLAH 2 Orang
PELAKSANAAN

6 JAMINAN PELAYANAN Pelayanan dilakukan sesuai dengan standar

pelayanan yang telah ditetapkan
7 JAMINAN KEAMANAN 1. Petugas sudah kompeten
DAN KESELAMATAN 2. Sarana dan prasarananya baik
PELAYANAN 3. Peralatan sudah di kalibrasi
4. Informasi rekam medic di jamin
kerahasiannya
8 EVALUASI KINERJA Dilaksanakan melalui survey kepuasan
PELAKSANAAN masyarakat
 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NUSA INDAH KOTA BENGKULU
NOMOR: TAHUN 2021
TENTANG PENETAPAN STANDAR
PELAYANAN PEMERIKSAAN
MALARIA DAN MAKLUMAT
PELAYANAN PUSKESMAS NUSA
INDAH KOTA BENGKULU

6. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN MALARIA

A. Komponen Service Delivery

N KOMPONEN URAIAN
O
1 PERSYARATAN Pasien datang membawa form laboratorium dari unit
pemeriksa kepada petugas laboratorium yang telah
diisi oleh Dokter, Bidan atau Perawat.
2 SYSTEM 1. Pasien masuk ke laboratorium
MEKANISME DAN 2. Petugas mempersilahkan pasien duduk
PROSEDUR 3. Petugas menerima permintaan pemeriksaan
laboratorium dari poli atau permintaan pasien
4. Petugas menanyakan dan mencatat data pasien
yang diperlukan
5. Petugas menyiapkan alat dan bahan
6. Ambil sampel darah kapiler, teteskan 2 tetes
pada 2 sisi objek glass
7. Gunakan ujung objek glass lainnya untuk
membuat lingkaran dan sediaan tipis,tunggu
kering
8. Fiksasi sediaan tipis dan tebal dengan methanol
dan diamkan sampai kering
9. Warnai sediaan dengan giemsa 1 : 9, diamkan
 selama 15 menit
10. Cuci sediaan dengan air mengalir kemudian
keringkan
11. Baca sediaan pada mikroskop dengan perbesaran
100 x dengan Immersi Oil
Lihat ada atau tidaknya Plasmodium pada 100x
lapangan pandang dan bila positif laporkan jenis
plasmodium
3 JANGKA WAKTU 15 – 30 Menit
PELAYANAN
4 BIAYA/TARIFF Gratis
5 PRODUK 1. Kapas Alkohol
PELAYANAN 2. Lancet
3. Baffer
4. Tissue
5. aquades
6. Methanol
7. Objek Glass
8. Giemsa
9. APD Laboratorium
10. Mikroskop Binokuler
11. Immersi Oil
6 PENANGAN 1. Kotak Saran Puskesmas Nusa Indah;
PENGADUAN,SARAN 2. Nomor Puskesmas Nusa Indah (081271369364);
DAN MASUKAN 3. Nomor hp Kepala Puskesmas Nusa Indah
(08117494772);
4. Nomor hp Walikota (0811737646);
5. Nomor hp Wakil Walikota (0811737766);
6. Sosial media Puskesmas Nusa Indah (Instagram
dan Facebook)
7. Email : puskesmasnusaindah@gmail.com

B. Komponen Manufacturing

NO MEKANISME URAIAN

1 DASAR HUKUM Permenkes 75 tentang laboratoorium

puskesmas permenkes no 37 tahun 2017
tentang labor puskesmas
2 SARANA DAN 1. Area parkir
PRASARAN 2. Ruang Tunggu
DAN/FASILITAS 3. Meja Layanan
4. Toilet
5. Kipas angin
6. ATK
7. Buku register Laboratorium
8. Wastafel
9. Lemari alat
10. Lemari arsip laporan
11. Tissue
3 KOMPENTENSI 1. Minimal D3 Analis Kesehatan
2. Memiliki STR & SIP
3. Dapat berkomunikasi dengan baik dan
bertanggung jawab

4 PENGAWASAN Dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan TIM

INTERNAL Mutu Puskesmas

5 JUMLAH 2 Orang
PELAKSANAAN

6 JAMINAN PELAYANAN Pelayanan dilakukan sesuai dengan standar

pelayanan yang telah ditetapkan
7 JAMINAN KEAMANAN 1. Petugas sudah kompeten
DAN KESELAMATAN 2. Sarana dan prasarananya baik
PELAYANAN 3. Peralatan sudah di kalibrasi
4. Informasi rekam medic di jamin
kerahasiannya
8 EVALUASI KINERJA Dilaksanakan melalui survey kepuasan
PELAKSANAAN masyarakat
 LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NUSA INDAH KOTA BENGKULU
NOMOR: TAHUN 2021
TENTANG PENETAPAN STANDAR
PELAYANAN PEMERIKSAAN HB
SAHLI DAN MAKLUMAT
PELAYANAN PUSKESMAS NUSA
INDAH KOTA BENGKULU

7. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN HB SAHLI

A. Komponen Service Delivery

NO KOMPONEN URAIAN
1 PERSYARATAN Pasien datang membawa form laboratorium dari
unit pemeriksa kepada petugas laboratorium
yang telah diisi oleh Dokter, Bidan atau Perawat.
2 SYSTEM 1. Pasien masuk ke laboratorium
MEKANISME DAN 2. Petugas mempersilahkan pasien duduk
PROSEDUR 3. Petugas menerima permintaan pemeriksaan
laboratorium dari poli atau permintaan pasien
4. Petugas menanyakan dan mencatat data
pasien yang diperlukan
5. Petugas menyiapkan alat dan bahan
6. Masukan kira-kira 5 tetes HCL 0,1 N kedalam
tabung pengencer hemometer
7. Isap darah kapiler dengan pipet hemoglobin
sampai garis tanda 20 ul
8. Hapuslah darah yang melekat pada sebelah
luar ujung pipet
9. Catatlah waktunya dan segeralah alirkan
darah dari pipet kedalam dasar tabung
pengencer yang berisi HCL. Hati-hati jangan
 sampai terjadi gelembung udara
10. Angkatlah pipet itu sedikit lalu isap asam HCL
yang jernih itu kedalam pipet 2 atau 3 kali
untuk membersihkan darah yang masih
tinggal dalam pipet. Campurlah isi tabung
agar darah dan asam bersenyawa. Warna
campuran menjadi coklat tua
3 JANGKA WAKTU 10 Menit
PELAYANAN
4 BIAYA/TARIFF Gratis
5 PRODUK 1. Hemositometer
PELAYANAN 2. Lancet
3. Swab Alkohol
4. Tissue
5. HCL 0,1 N
6 PENANGAN 1. Kotak Saran Puskesmas Nusa Indah;
PENGADUAN,SARA 2. Nomor Puskesmas Nusa Indah
N DAN MASUKAN (081271369364);
3. Nomor hp Kepala Puskesmas Nusa Indah
(08117494772);
4. Nomor hp Walikota (0811737646);
5. Nomor hp Wakil Walikota (0811737766);
6. Sosial media Puskesmas Nusa Indah
(Instagram dan Facebook;
7. Email : puskesmasnusaindah@gmail.com

B. Komponen Manufacturing

NO MEKANISME URAIAN

1 DASAR HUKUM Permenkes 75 tentang laboratoorium

puskesmas permenkes no 37 tahun 2017
tentang labor puskesmas

2 SARANA DAN 1. Area parkir

PRASARAN 2. Ruang Tunggu
DAN/FASILITAS 3. Meja Layanan
4. Toilet
5. Kipas angin
6. ATK
 7. Buku register Laboratorium
8. Wastafel
9. Lemari alat
10. Lemari arsip laporan
11. Tissue
3 KOMPENTENSI 1. Minimal D3 Analis Kesehatan
2. Memiliki STR & SIP
3. Dapat berkomunikasi dengan baik dan
bertanggung jawab

4 PENGAWASAN Dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan TIM

INTERNAL Mutu Puskesmas

5 JUMLAH 2 Orang
PELAKSANAAN

6 JAMINAN PELAYANAN Pelayanan dilakukan sesuai dengan standar

pelayanan yang telah ditetapkan
7 JAMINAN KEAMANAN 1. Petugas sudah kompeten
DAN KESELAMATAN 2. Sarana dan prasarananya baik
PELAYANAN 3. Peralatan sudah di kalibrasi
4. Informasi rekam medic di jamin
kerahasiannya
8 EVALUASI KINERJA Dilaksanakan melalui survey kepuasan
PELAKSANAAN masyarakat
 LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NUSA INDAH KOTA BENGKULU
NOMOR: TAHUN 2021
TENTANG PENETAPAN STANDAR
PELAYANAN PEMERIKSAAN HBsAg
DAN MAKLUMAT PELAYANAN
PUSKESMAS NUSA INDAH KOTA
BENGKULU

8. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN HBsAg

A. Komponen Service Delivery

N KOMPONEN URAIAN
O
1 PERSYARATAN Pasien datang membawa form laboratorium dari unit
pemeriksa kepada petugas laboratorium yang telah
diisi oleh Dokter, Bidan atau Perawat.
2 SYSTEM 1. Pasien masuk ke laboratorium
MEKANISME DAN 2. Petugas mempersilahkan pasien duduk
PROSEDUR 3. Petugas menerima permintaan pemeriksaan
laboratorium dari poli atau permintaan pasien
4. Petugas menanyakan dan mencatat data pasien
yang diperlukan
5. Petugas menyiapkan alat dan bahan
6. Bersihkan sisi jari dengan swab alcohol, lakukan
sapuan kering
7. Tusuk sisi lateral jari, seka dulu tetes darah yang
pertama, jangan memeras jari
8. Teteskan 100 ul darah lengkap, serum / plasma
ke dalam sumuran specimen
9. Baca hasil dalam 15 – 20 menit
Positif : Dua Garis muncul, diarea Tes (T)
 dan Kontrol (C) pada device
Negatif : Hanya satu garis muncul , di area
control (C) pada Device
Invalid : Jika garis tidak muncul di area
control (C), hasil uji dianggap
tidak valid. Ulangi pengujian
dengan device baru
3 JANGKA WAKTU 15 – 30 Menit
PELAYANAN
4 BIAYA/TARIFF Gratis
5 PRODUK 1. Lancet
PELAYANAN 2. Swab alcohol
3. Rapid HBsAg
4. Pipet tetes/ mikrotip
6 PENANGAN 1. Kotak Saran Puskesmas Nusa Indah;
PENGADUAN,SARAN 2. Nomor Puskesmas Nusa Indah (081271369364);
DAN MASUKAN 3. Nomor hp Kepala Puskesmas Nusa Indah
(08117494772);
4. Nomor hp Walikota (0811737646);
5. Nomor hp Wakil Walikota (0811737766);
6. Sosial media Puskesmas Nusa Indah (Instagram
dan Facebook
7. Email : puskesmasnusaindah@gmail.com

B. Komponen Manufacturing

NO MEKANISME URAIAN

1 DASAR HUKUM Permenkes 75 tentang laboratoorium

puskesmas permenkes no 37 tahun 2017
tentang labor puskesmas

2 SARANA DAN 1. Area parkir

PRASARAN 2. Ruang Tunggu
DAN/FASILITAS 3. Meja Layanan
4. Toilet
5. Kipas angin
6. ATK
7. Buku register Laboratorium
8. Wastafel
 9. Lemari alat
10. Lemari arsip laporan
11. Tissue
12. Laptop/computer
3 KOMPENTENSI 1. Minimal D3 Analis Kesehatan
2. Memiliki STR & SIP
3. Dapat berkomunikasi dengan baik dan
bertanggung jawab

4 PENGAWASAN Dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan TIM

INTERNAL Mutu Puskesmas

5 JUMLAH 2 Orang
PELAKSANAAN

6 JAMINAN PELAYANAN Pelayanan dilakukan sesuai dengan standar

pelayanan yang telah ditetapkan
7 JAMINAN KEAMANAN 1. Petugas sudah kompeten
DAN KESELAMATAN 2. Sarana dan prasarananya baik
PELAYANAN 3. Peralatan sudah di kalibrasi
4. Informasi rekam medic di jamin
kerahasiannya
8 EVALUASI KINERJA Dilaksanakan melalui survey kepuasan
PELAKSANAAN masyarakat
 LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NUSA INDAH KOTA BENGKULU
NOMOR: TAHUN 2021
TENTANG PENETAPAN STANDAR
PELAYANAN PEMERIKSAAN ANTI-
HIV DAN MAKLUMAT PELAYANAN
PUSKESMAS NUSA INDAH KOTA
BENGKULU

9. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN ANTI-HIV

A. Komponen Service Delivery

N KOMPONEN URAIAN
O
1 PERSYARATAN Pasien datang membawa form laboratorium dari unit
pemeriksa kepada petugas laboratorium yang telah
diisi oleh Dokter, Bidan atau Perawat.
2 SYSTEM 1. Pasien masuk ke laboratorium
MEKANISME DAN 2. Petugas mempersilahkan pasien duduk
PROSEDUR 3. Petugas menerima permintaan pemeriksaan
laboratorium dari poli atau permintaan pasien
4. Petugas menanyakan dan mencatat data pasien
yang diperlukan
5. Petugas menyiapkan alat dan bahan
6. Bersihkan sisi jari dengan swab alcohol, lakukan
sapuan kering
7. Tusuk sisi lateral jari, seka dulu tetes darah yang
pertama, jangan memeras jari
8. Teteskan 1 tetes (35ul) darah lengkap, serum /
plasma ke dalam sumuran specimen tambahkan
diluent kedalam lubang sampel
9. Baca hasil dalam 5 – 15 menit
 Reaktif : Dua Garis muncul, diarea Tes (T)
dan Kontrol (C) pada device
Non : Hanya satu garis muncul , di area
Reaktif control (C) pada Device
Invalid : Jika garis tidak muncul di area
control (C), hasil uji dianggap
tidak valid. Ulangi pengujian
dengan device baru
3 JANGKA WAKTU 5 – 15 Menit
PELAYANAN
4 BIAYA/TARIFF Gratis
5 PRODUK 1. Lancet
PELAYANAN 2. Swab alcohol
3. Rapid ANTI-HIV
4. Pipet tetes/ mikrotip
6 PENANGAN 1. Kotak Saran Puskesmas Nusa Indah;
PENGADUAN,SARAN 2. Nomor Puskesmas Nusa Indah (081271369364);
DAN MASUKAN 3. Nomor hp Kepala Puskesmas Nusa Indah
(08117494772);
4. Nomor hp Walikota (0811737646);
5. Nomor hp Wakil Walikota (0811737766);
6. Sosial media Puskesmas Nusa Indah (Instagram
dan Facebook)
7. Email : puskesmasnusaindah@gmail.com

B. Komponen Manufacturing

NO MEKANISME URAIAN

1 DASAR HUKUM Permenkes 75 tentang laboratoorium

puskesmas permenkes no 37 tahun 2017
tentang labor puskesmas

2 SARANA DAN 1. Area parkIr

PRASARAN 2. Ruang Tunggu
DAN/FASILITAS 3. Meja Layanan
4. Toilet
5. Kipas angin
6. ATK
7. Buku register Laboratorium
 8. Wastafel
9. Lemari alat
10. Lemari arsip laporan
11. Tissue
12. Laptop/computer
3 KOMPENTENSI 1. Minimal D3 Analis Kesehatan
2. Memiliki STR & SIP
3. Dapat berkomunikasi dengan baik dan
bertanggung jawab

4 PENGAWASAN Dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan TIM

INTERNAL Mutu Puskesmas

5 JUMLAH 2 Orang
PELAKSANAAN

6 JAMINAN PELAYANAN Pelayanan dilakukan sesuai dengan standar

pelayanan yang telah ditetapkan
7 JAMINAN KEAMANAN 1. Petugas sudah kompeten
DAN KESELAMATAN 2. Sarana dan prasarananya baik
PELAYANAN 3. Peralatan sudah di kalibrasi
4. Informasi rekam medic di jamin
kerahasiannya
8 EVALUASI KINERJA Dilaksanakan melalui survey kepuasan
PELAKSANAAN masyarakat
 LAMPIRAN X
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NUSA INDAH KOTA BENGKULU
NOMOR: TAHUN 2021
TENTANG PENETAPAN STANDAR
PELAYANAN PEMERIKSAAN
SYPHILIS AB PLUS DAN
MAKLUMAT PELAYANAN
PUSKESMAS NUSA INDAH KOTA
BENGKULU

10. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN SYPHILIS Ab

Plus
A. Komponen Service Delivery

N KOMPONEN URAIAN
O
1 PERSYARATAN Pasien datang membawa form laboratorium dari unit
pemeriksa kepada petugas laboratorium yang telah
diisi oleh Dokter, Bidan atau Perawat.
2 SYSTEM 1. Pasien masuk ke laboratorium
MEKANISME DAN 2. Petugas mempersilahkan pasien duduk
PROSEDUR 3. Petugas menerima permintaan pemeriksaan
laboratorium dari poli atau permintaan pasien
4. Petugas menanyakan dan mencatat data pasien
yang diperlukan
5. Petugas menyiapkan alat dan bahan
6. Bersihkan sisi jari dengan swab alcohol, lakukan
sapuan kering
7. Tusuk sisi lateral jari, seka dulu tetes darah yang
pertama, jangan memeras jari
8. Teteskan 50 ul darah lengkap, serum / plasma
ke dalam sumuran specimen tambahkan diluent
 sebanyak 1 drop kedalam lubang sampel
9. Baca hasil dalam 5 – 15 menit

Reaktif : Dua Garis muncul, diarea Tes (T) dan

Kontrol (C) pada device
Non : Hanya satu garis muncul , di
Reaktif Area control (C) pada Device

Invalid : Jika garis tidak muncul di area

control (C), hasil uji dianggap tidak
valid. Ulangi pengujian dengan device
baru
3 JANGKA WAKTU 5 – 15 Menit
PELAYANAN
4 BIAYA/TARIFF Gratis
5 PRODUK 1. Lancet
PELAYANAN 2. Swab alcohol
3. Rapid Syphilis Ab Plus
4. Pipet tetes/ mikrotip
6 PENANGAN 1. Kotak Saran Puskesmas Nusa Indah;
PENGADUAN,SARAN 2. Nomor Puskesmas Nusa Indah (081271369364);
DAN MASUKAN 3. Nomor hp Kepala Puskesmas Nusa Indah
(08117494772);
4. Nomor hp Walikota (0811737646);
5. Nomor hp Wakil Walikota (0811737766);
6. Sosial media Puskesmas Nusa Indah (Instagram
dan Facebook;
7. Email : puskesmasnusaindah@gmail.com

B. Komponen Manufacturing

NO MEKANISME URAIAN

1 DASAR HUKUM Permenkes 75 tentang laboratoorium

puskesmas permenkes no 37 tahun 2017
tentang labor puskesmas

2 SARANA DAN 1. Area parkir

PRASARAN 2. Ruang Tunggu
DAN/FASILITAS 3. Meja Layanan
 4. Toilet
5. Kipas angin
6. ATK
7. Buku register Laboratorium
8. Wastafel
9. Lemari alat
10. Lemari arsip laporan
11. Tissue
12. Laptop/computer

3 KOMPENTENSI 1. Minimal D3 Analis Kesehatan

2. Memiliki STR & SIP
3. Dapat berkomunikasi dengan baik dan
bertanggung jawab

4 PENGAWASAN Dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan TIM

INTERNAL Mutu Puskesmas

5 JUMLAH 2 Orang
PELAKSANAAN

6 JAMINAN PELAYANAN Pelayanan dilakukan sesuai dengan standar

pelayanan yang telah ditetapkan
7 JAMINAN KEAMANAN 1. Petugas sudah kompeten
DAN KESELAMATAN 2. Sarana dan prasarananya baik
PELAYANAN 3. Peralatan sudah di kalibrasi
4. Informasi rekam medic di jamin
kerahasiannya
8 EVALUASI KINERJA Dilaksanakan melalui survey kepuasan
PELAKSANAAN masyarakat
 LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NUSA INDAH KOTA BENGKULU
NOMOR: TAHUN 2021
TENTANG PENETAPAN STANDAR
PELAYANAN PEMERIKSAAN
GOLONGAN DARAH DAN
MAKLUMAT PELAYANAN
PUSKESMAS NUSA INDAH KOTA
BENGKULU

11. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN GOLONGAN

DARAH
A. Komponen Service Delivery

N KOMPONEN URAIAN
O
1 PERSYARATAN Pasien datang membawa form laboratorium dari unit
pemeriksa kepada petugas laboratorium yang telah
diisi oleh Dokter, Bidan atau Perawat.
2 SYSTEM 1. Pasien masuk ke laboratorium
MEKANISME DAN 2. Petugas mempersilahkan pasien duduk
PROSEDUR 3. Petugas menerima permintaan pemeriksaan
laboratorium dari poli atau permintaan pasien
4. Petugas menanyakan dan mencatat data pasien
yang diperlukan
5. Petugas menyiapkan alat dan bahan
6. Bersihkan sisi jari dengan swab alcohol, lakukan
sapuan kering
7. Tusuk sisi lateral jari, seka dulu tetes darah yang
pertama, jangan memeras jari
8. Teteskan darah sebanyak 1 tetes masing-masing
pada kartu golongan darah
 9. Kemudian teteskan setiap antisera A,B,AB dan D
pada kartu golongan darah
10.Kemudian aduk menggunakan ujung batang
pengaduk hingga homogen
11.Goyangkan kartu golongan darah membuat
lingkaran selama 2 menit

12.Perhatikan adanya aglutinasi

Interfrestasi Hasil :
ANTI-A ANTI-B ANTI-AB ANTI-D HASIL
- - - + O
+ - + + A
- + + + B
+ + + + AB
3 JANGKA WAKTU 10 Menit
PELAYANAN
4 BIAYA/TARIFF Biaya pelayanan sesuai dengan ketetapan tarif
retribusi
5 PRODUK 1. Lancet
PELAYANAN 2. Swab alcohol
3. Pipet tetes/ mikrotip
4. Kartu Golongan Darah
5. Antisera A
6. Antisera B
7. Antisera AB
8. Antisera D
9. Tissue
6 PENANGAN 1. Kotak Saran Puskesmas Nusa Indah;
PENGADUAN,SARAN 2. Nomor Puskesmas Nusa Indah (081271369364);
DAN MASUKAN 3. Nomor hp Kepala Puskesmas Nusa Indah
(08117494772);
4. Nomor hp Walikota (0811737646);
5. Nomor hp Wakil Walikota (0811737766);
6. Sosial media Puskesmas Nusa Indah (Instagram
dan Facebook);
7. Email : puskesmasnusaindah@gmail.com

B. Komponen Manufacturing
N MEKANISME URAIAN
O

1 DASAR HUKUM Permenkes 75 tentang laboratoorium puskesmas

permenkes no 37 tahun 2017 tentang labor
puskesmas

2 SARANA DAN 1. Area parkIr

PRASARAN 2. Ruang Tunggu
DAN/FASILITAS 3. Meja Layanan
4. Toilet
5. Kipas angin
6. ATK
7. Buku register Laboratorium
8. Wastafel
9. Lemari alat
10. Lemari arsip laporan
11. Tissue
12. Laptop/computer
3 KOMPENTENSI 1. Minimal D3 Analis Kesehatan
2. Memiliki STR & SIP
3. Dapat berkomunikasi dengan baik dan
bertanggung jawab

4 PENGAWASAN Dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan TIM Mutu

INTERNAL Puskesmas

5 JUMLAH 2 Orang
PELAKSANAAN

6 JAMINAN Pelayanan dilakukan sesuai dengan standar

PELAYANAN pelayanan yang telah ditetapkan

7 JAMINAN KEAMANAN 1. Petugas sudah kompeten

DAN KESELAMATAN 2. Sarana dan prasarananya baik
PELAYANAN 3. Peralatan sudah di kalibrasi
4. Informasi rekam medic di jamin
kerahasiannya
8 EVALUASI KINERJA Dilaksanakan melalui survey kepuasan
PELAKSANAAN masyarakat

KEPALA PUSKESMAS NUSA INDAH

 LILIANA, SST, SKM, MAP
Pembina
NIP. 197202071990032001

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NUSA INDAH KOTA BENGKULU
NOMOR: TAHUN 2021
TENTANG PENETAPAN STANDAR
PELAYANAN PUSKESMAS DAN
MAKLUMAT PELAYANAN
PUSKESMAS NUSA INDAH KOTA
BENGKULU

MAKLUMAT PELAYANAN

DENGAN INI KAMI SELURUH PENYELENGGARA PELAYANAN PADA

PUSKESMAS NUSA INDAH KOTA BENGKULU AKAN MELAKSANAKAN
PELAYANAN SESUAI DENGAN STANDAR PELAYANAN YANG TELAH
DITETAPKAN SERTA AKAN MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI DENGAN
KEWAJIBAN DAN AKAN MELAKUKAN PERBAIKAN SECARA TERUS-
MENERUS. APABILA DALAM MELAKSANAKAN PELAYANAN TIDAK SESUAI
DENGAN STANDAR PELAYANAN DAN TIDAK SESUAI DENGAN KEWAJIBAN
PENYELENGGARA,MAKA KAMI SIAP MENERIMA SANKSI DAN / ATAU
MEMBERIKAN KOMPENSASI SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN YANG BERLAKU

KEPALA PUSKESMAS NUSA INDAH

LILIANA, SST, SKM, MAP

Pembina
NIP. 197202071990032001