MONITORING PELAKSANAAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUANG TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT

Nama Perawat : No. RM :

Tanggal : Nama Observer :

No. Kepatuhan Ya Tidak

1 Perawat memasang gelang identitas Perempuan (Pink) dan    
Laki-laki (Biru) ?

2 Perawat mengidentifikasi dengan menggunakan minimal 2    

identitas pasien (tanggal lahir dan nama) ?

3  Perawat menjelaskan kegunaan gelang ?    

4 Perawat mengidentifikasi gelang pada saat sebelum pemberian

obat atau darah (menanyakan nama (dan tanggal lahir) ?

5 Perawat melepas gelang identitas pasca rawat pasien yang

sudah mendapatkan informasi gelang yang harus dilepas
sebelum pulang, gunting dan masukan ke tong sampah
infeksius ?

Perawat, Observer,

( ) ( )
 MONITORING PELAKSANAAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

LABORATORIUM

Nama Penunjang Medis : Nama Observer :

Unit : Tanggal/Hari :

No. Kepatuhan Ya Tidak

1 Apakah petugas laboratorium menanyakan nama dan tanggal    
lahir sebelum melakukan tindakan?

2 Apakah petugas laboratorium mengkroscek ulang kembali    

hasil rontgent/sampel darah sebelum diinput kedalam system?

3 Apakah petugas laboratorium mengkroscek ulang kembali    

hasil darah sebelum memberikan kepada perawat?

Penunjang Medis, Observer,

( ) ( )
( )
 MONITORING PELAKSANAAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

APOTIK

Nama Apoteker : Nama Observer :

Unit : Tanggal/Hari :

No. Kepatuhan Ya Tidak

1 Apakah petugas apotek menanyakan ulang nama dan tanggal    
lahir sebelum memberikan obat?

2 Apakah petugas apotek menulis nama dan dosis obat pada    

etiket obat?

3 Apakah petugas apotek memberikan penjelasan dengan    

penggunaan obat yang benar (5 benar obat : benar pasien,
obat, dosis, waktu, dan rute pemberian obat) kepada pasien
dan perawat?

4 Apakah petugas apotek mengecek ulang tanggal kadaluarsa

obat di setiap bagian unit?

Apoteker, Observer,

( ) ( )
 MONITORING PELAKSANAAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Nama Petugas FO : Nama Observer :

Unit : Tanggal/Hari :

No. Kepatuhan Ya Tidak

1 Apakah petugas pendaftaran menanyakan ulang secara verbal    
maupun visual identitas nama pasien sesuai dengan e-KTP
dan tanggal lahir?

2 Pada pasien rawat jalan petugas pendaftaran mencocokkan    

identitas pasien dengan status rekam medis pasien?

3 Apakah petugas pendaftaran dapat menentukan identitas    

pasien berdasarkan jenis kelamin?

4 Jika pasien tidak sadar / terdapat gangguan bicara, apakah

petugas pendaftaran melakukan verifikasi dengan keluarga
pasien atau dengan data dalam rekam medis pasien?

5 Jika ada pasien tanpa identitas apakah petugas pendaftaran

melakukan identifikasi untuk pasien laki-laki menggunakan
inisial Mr. X dan untuk pasien perempuan menggunakan inisal
Mrs. Y?

6 Apabila ada pasien tanpa identitas lebih dari 1 dengan jenis

kelamin sama menggunakan inisial sesuai jenis kelamin
dengan pengulangan kode inisisal sesuai urutan kedatangan
pasien. Contoh Mr. XX 21/5/17?

7 Apakah pemberian identitas dilengkapi tanggal, bulan, dan

tahun kedatangan pasien serta nomer rekam medis?

8 Apabila identitas dirubah bilamana ada identitas jelas atau

pihak keluarga yang mengenali pasien?

Petugas FO, Observer,

( ) ( )
 Checklist Kepatuhan Petugas Melakukan Identifikasi Pasien

Bulan :

Indikator
Petugas Menanyakan Petugas Menanyakan Petugas Menanyakan
Unit
Nama Umur Alamat
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
BP

IGD

KIA/KB

Poli Gigi

Farmasi

Loket

Laboratorium