KLINIK 63

Jl. KH Bajuri nomor 79 Tambakrejo, Waru, Sidoarjo

Telepon : 031 99680923, 085600001463
e-mail : klinik063@gmail.com

FORMULIR OBSERVASI IDENTIFIKASI PASIEN

KLINIK 63 WARU SIDOARJO

Nama petugas yang diobservasi :

Unit / ruangan :
Tanggal :
Waktu :
Observer :
Penanda Sesuai Tidak
Pengamatan Intervensi
Identifikasi Sesuai
 Pendaftaran pasien  Nama
 Pemberian cairan intravena  Tanggal lahir
 Prosedur tindakan di ruang  Umur
1 tindakan  Alamat
 Prosedur tindakan di ruang  NIK
pemeriksaan gigi
 Pemberian obat
 Prosedur pemeriksaan laboratorium
 Pendaftaran pasien  Nama
 Pemberian cairan intravena  Tanggal lahir
 Prosedur tindakan di ruang  Umur
2 tindakan  Alamat
 Prosedur tindakan di ruang  NIK
pemeriksaan gigi
 Pemberian obat
 Prosedur pemeriksaan laboratorium
 Pendaftaran pasien  Nama
 Pemberian cairan intravena  Tanggal lahir
 Prosedur tindakan di ruang  Umur
3 tindakan  Alamat
 Prosedur tindakan di ruang  NIK
pemeriksaan gigi
 Pemberian obat
 Prosedur pemeriksaan laboratorium

Mengetahui Sidoarjo, ………………………

Penanggung Jawab Klinik 63 Penanggung Jawab Mutu

dr. Arif Widodo drg. Hana Hanifah