INDIKATOR KLINIS POLI UMUM

Penanganan Pasien Hipertensi sesuai SOP

No. Tanggal Nama Pasien JK /Umur Alamat SOP Keterangan

Sesuai Tidak sesuai
 INDIKATOR KLINIS POLI GIGI

Kejadian Infeksius Pasca Pencabutan Gigi

No. Tanggal Nama Pasien JK /Umur Alamat Kejadian Infeksius Keterangan

Terjadi Tidak terjadi
 INDIKATOR KLINIS POLI KIA

Pelayanan Suntik KB sesuai SOP

No. Tanggal Nama Pasien JK /Umur Alamat SOP Keterangan

Sesuai Tidak sesuai
 INDIKATOR KLINIS KAMAR BERSALIN

Penatalaksanaan APN sesuai SOP

No. Tanggal Nama Pasien JK /Umur Alamat SOP Keterangan

Sesuai Tidak sesuai
 INDIKATOR KLINIS RUANG P3K

Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Ruang P3K <10 Menit

No. Tanggal Nama Pasien JK /Umur Alamat Waktu Keterangan

Tanggap
 INDIKATOR KLINIS LOKET PENDAFTARAN

Waktu Penyediaan Rekam Medik < 10 Menit

No. Tanggal Nama Pasien JK /Umur Alamat Waktu Keterangan

Penyediaan
Rekam Medik
 INDIKATOR KLINIS KAMAR OBAT

KIE sesuai SOP

No. Tanggal Nama Pasien JK /Umur Alamat SOP Keterangan

Sesuai Tidak sesuai
 INDIKATOR KLINIS POLI MTBS

Penanganan Penyakit ISPA pada Balita sesuai SOP

No. Tanggal Nama Pasien JK /Umur Alamat SOP Keterangan

Sesuai Tidak sesuai
 INDIKATOR KLINIS LABORATORIUM

Tidak ada Kesalahan Pemberian Hasil Laboratorium

No. Tanggal Nama Pasien JK /Umur Alamat Hasil Lab Keterangan

Sesuai Tidak Sesuai