Lampiran 1.

Lembar Pedoman Observasi

LEMBAR PEDOMAN OBSERVASI

EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DALAM

MEMENUHI STANDAR AKREDITASI DI KLINIK RAWAT
INAP DOKTERKU TAMAN GADING KABUPATEN
JEMBER TAHUN 2017

A. Identifikasi
1. Lokasi : Unit Kerja Rekam Medis
2. Tanggal/Waktu :
B. Aspek yang diamati
Beri tanda checklist () pada kolom ada atau tidak ada berikut ini!

Tidak
No. Aspek yang diamati Ada Keterangan
ada
1. Adanya Buku Pedoman
Standar Akreditasi Klinik.
2. Adanya SK daftar tim
pendamping akreditasi dari
Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember.
3. Adanya hasil self
assessment Akreditasi
Klinik oleh tim pendamping
akreditasi dari Dinas
Kesehatan Kabupaten
Jember.
4. Adanya SK tentang
standarisasi terminologi
medis, kode klasifikasi
diagnosis dan tindakan.
5. Adanya Standarisasi
terminologi medis tentang
kode klasifikasi diagnosis
 dan tindakan, yaitu :
a. ICD-X untuk diagnosis
b. ICD.9.CM untuk
prosedur atau tindakan.
6. Adanya daftar 10 besar
penyakit yang disusun oleh
Klinik, yang terdiri dari
kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi medis.
7. Adanya daftar standarisasi
singkatan yang digunakan di
Klinik dalam pelayanan
sesuai dengan standar
nasional atau lokal.
8. Adanya SK tentang akses
rekam medis.
9. Adanya SOP tentang akses
rekam medis.
10. Adanya SK tentang
pelayanan rekam medis dan
metode identifikasi yang
baku, meliputi :
a. Identifikasi pada pasien :
1) Nama lengkap
2) No. Rekam Medis
3) Tanggal Lahir
(Tanggal, Bulan,
Tahun).
4) Jenis Kelamin
5) Alamat Lengkap
6) Nama Ayah/Ibu/Suami
 7) Agama
8) Pekerjaan
9) Status
10) Penanggung jawab
11) Tanggal kunjungan
awal.
b. Identifikasi pada bayi
baru lahir :
1) Terdapat cap kaki bayi
kanan dan kiri
2) Terdapat cap ibu jari
dari ibunya bayi
3) Pemberian gelang
nama pada bayi baru
lahir.
11. Adanya SK tentang sistem
pengkodean dan
penyimpanan DRM.
12. Adanya SOP tentang sistem
pengkodean dan
penyimpanan DRM.
13. Adanya SK tentang
pelaksanaan retensi
dokumen rekam medis.
14. Adanya SOP pelaksanaan
retensi dokumen rekam
medis.
15 Adanya pemisahan antara
DRM aktif dan inaktif pada
rak penyimpanan di Klinik.
16. Adanya SK tentang isi
 rekam medis.
17. Identifikasi isi rekam medis
pasien mencakup :
a. Diagnosis
b. Pengobatan
c. Hasil pengobatan
d. Kontinuitas asuhan yang
diberikan.
18. Adanya SK tentang isi
rekam medis.
19. Penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis, meliputi :
a. SOP penilaian
kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
b. Bukti pelaksanaan
penilaian
c. Hasil dan tindak lanjut
penilaian.
20. Adanya SOP tentang
kerahasian rekam medis.

Lampiran 2. Surat Permohonan Menjadi Informan

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN

PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Jalan Mastrip PO. BOX 164 Telp. 333532-333534 Fax 333531

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Khoirun Nisa Himah Irani
NIM : G41131232
Program Studi : Rekam Medik, Politeknik Negeri Jember
Bermaksud melakukan penelititan dengan judul Evaluasi Penyelenggaraan
Rekam Medis dalam Memenuhi Standar Akreditasi di Klinik Rawat Inap
Dokterku Taman Gading Kabupaten Jember Tahun 2017. Penelitian ini
menggunakan desain deskriptif kualitatif dengan tujuan untuk memperoleh
gambaran tentang penyelenggaraan rekam medis dalam memenuhi Standar
Akreditasi Klinik. Untuk memperoleh informasi dan pengalaman dari Bapak / Ibu,
peneliti akan melakukan wawancara dengan alat bantu berupa catatan, alat bantu
perekam suara (handphone) dan kamera (handphone).
Penelitian ini tidak merugikan Bapak / Ibu sebagai informan, kerahasian
semua informasi yang Bapak / Ibu berikan akan dijaga dan hanya digunakan
untuk kepentingan penelitian. Maka dengan ini saya memohon kesediaan Bapak /
Ibu sebagai informan, dengan menandatangani lembar persetujuan, menjawab
pertanyaan yang diajukan peneliti, dan memberikan informasi serta pengalaman
Bapak / Ibu dalam penelitian ini. Atas bantuan dan kerja sama yang baik, saya
ucapkan terima kasih.
Jember, .............................
Hormat saya,

(Khoirun Nisa Himah Irani)

Lampiran 3. Lembar Persetujuan Wawancara

LEMBAR PERSETUJUAN WAWANCARA

EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DALAM

MEMENUHI STANDAR AKREDITASI DI KLINIK RAWAT
INAP DOKTERKU TAMAN GADING KABUPATEN
JEMBER TAHUN 2017

INFORMED CONSENT

Saya telah diberikan penjelasan mengenai adanya wawancara tentang

Evaluasi Penyelenggaraan Rekam Medis dalam Memenuhi Standar Akreditasi di
Klinik Rawat Inap Dokterku Taman Gading Kabupaten Jember. Saya telah
diberikan kesempatan untuk bertanya mengenai hal-hal yang belum dimengerti
dan telah mendapat jawaban yang jelas.
Dengan ini saya menyatakan secara sukarela dan ikhlas untuk menjawab
pertayaan yang diajukan dengan benar dan sesuai fakta di lapangan.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Bersedia untuk dijadikan subyek dalam penelititan dari:
Nama : Khoirun Nisa Himah Irani
NIM : G41131232
Jurusan/Prodi : Kesehatan/Rekam Medik, Politeknik Negeri Jember.

Jember, ..............................
Informan

()
Lampiran 4. Lembar Pedoman Wawancara

LEMBAR PEDOMAN WAWANCARA

EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DALAM

MEMENUHI STANDAR AKREDITASI DI KLINIK RAWAT
INAP DOKTERKU TAMAN GADING KABUPATEN
JEMBER TAHUN 2017

PETUNJUK WAWANCARA

A. Petunjuk Umum
1. Wawancara diawali dengan permohonan izin, membuat kesepakatan
mengenai kontrak waktu, tempat dan durasi yang diperlukan.
2. Sampaikan ucapan terima kasih kepada informasi karena telah bersedia
meluangkan waktu untuk diwawancarai.
3. Memperkenalkan diri kepada informan.
4. Menjelaskan maksud dan tujuan wawancara.

B. Petunjuk Wawancara
1. Pembukaan
a. Wawancara dilakukan oleh peneliti dengan di damping oleh seorang
teman sebagai pencatat hasil wawancara yang dilengkapi dengan alat
perekam.
b. Bersikap sopan, ramah, dan membina hubungan baik dengan informan.
c. Informasi bebas untuk menyampaikan pendapat, berbagi pengalaman,
saran dan berkomentar tentang topik wawancara.
d. Jawaban informan tidak ada yang salah atau benar, karena wawancara
bukan untuk penilaian.
e. Tunjukan sikap berkonsentrasi untuk mendengarkan dan memahami
semua yang diungkapkan informan.
f. Mendengar dan mencatat dengar cermat apa yang dibicarakan.
g. Perlakukan setiap kata atau istilah yang berpotensi untuk membuka
rahasia yang lebih mendalam.
 h. Ajukan pertanyakan yang sifatnya menantang untuk memancing
penjelasan yang lebih mendalam.
i. Jika dalam wawancara ada yang belum dimengerti dan tidak paham,
jangan malu untuk meminta penjelasan kembali.
j. Semua pendapat, pengalaman, saran dan komentar akan dijamin
kerahasiaanya.
k. Wawancara ini akan direkam dengan menggunakan alat perekam untuk
membantu peneliti dalam pencatatan.
2. Penutup
a. Memberitahu informan bahwa wawancara telah selesai.
b. Mengucapkan terima kasih atas kesediaan informan memberikan
informasi yang dibutuhkan.
c. Menyatakan maaf apabila dalam wawancara terdapat hal-hal yang
tidak menyenangkan.
d. Bila dikemudian hari ada hal-hal yang dirasa kurang atau ada data-data
yang perlu ditambah, mohon kesediaan informan untuk diwawancarai
lagi.
 LEMBAR PEDOMAN WAWANCARA

EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DALAM

MEMENUHI STANDAR AKREDITASI DI KLINIK RAWAT
INAP DOKTERKU TAMAN GADING KABUPATEN
JEMBER TAHUN 2017

Informan : I2

No. Pertanyaan Hasil

1. Apakah setiap pasien di Klinik
Dokterku Taman Gading
memiliki rekam medis? Mohon
dijelaskan!
2. Apakah anda mengetahui fungsi
dari rekam medis pasien? Mohon
dijelaskan!
3. Apakah di Klinik Dokterku
Taman Gading terdapat Surat
Keputusan (SK) tentang
standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi medis
yang digunakan pada saat anda
mendiagnosis pasien? Mohon
dijelaskan!
4. Jika SK tentang standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi medis sudah ada,
apakah anda sudah melaksanakan
SK tersebut? Mohon dijelaskan!
5. Apakah di Klinik terdapat
pembakuan daftar singkatan-
singkatan yang digunakan dalam
pelayanan yang sesuai dengan
 standar nasional dan lokal?
6. Agar dokumen rekam medis dapat
teridentifikasi dengan baku,
sudahkah anda mengisi rekam
medis dengan lengkap?
 LEMBAR PEDOMAN WAWANCARA

EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DALAM

MEMENUHI STANDAR AKREDITASI DI KLINIK RAWAT
INAP DOKTERKU TAMAN GADING KABUPATEN
JEMBER TAHUN 2017

Informan: I3

No. Pertanyaan Hasil

1. Apakah pasien di Klinik
Dokterku Taman Gading
memiliki rekam medis?
Mohon dijelaskan!
2. Sistem penomoran rekam
medis apa yang digunakan di
Klinik Dokterku Taman
Gading untuk penomoran
rekam medis pasien? Mohon
dijelaskan!
3. Apakah ada Surat Keputusan
(SK) tentang identifikasi
rekam medis pasien? Mohon
dijelaskan!
4. Apakah anda sudah mengisi
rekam medis pasien tepat dan
lengkap pada saat
mengidentifikasi pasien?
Mohon dijelaskan!
 LEMBAR PEDOMAN WAWANCARA

EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DALAM

MEMENUHI STANDAR AKREDITASI DI KLINIK RAWAT
INAP DOKTERKU TAMAN GADING KABUPATEN
JEMBER TAHUN 2017

Informan: I1

No. Pertanyaan Hasil

1. Apakah Klinik Dokterku
Taman Gading akan mengikuti
Akreditasi? Mohon dijelaskan!
2. Apakah Klinik sudah
mendaftar akan mengikuti
akreditasi ke Dinas Kesehatan?
3. Kapan Klinik akan mengikuti
Akreditasi?
4. Apakah di Klinik memiliki
Pedoman Akreditasi Klinik?
5. Apa saja yang sudah
dipersiapkan Klinik dalam
menghadapi akreditasi? Mohon
dijelaskan
6. Apakah sudah di bentuk
kelompok kerja sesuai dengan
bab dari Standar Akreditasi?
7. Apakah Klinik sudah memiliki
tim pendamping akreditasi?
8. Apakah di Klinik sudah pernah
diakukan self assessment
Akreditasi Klinik, baik
dilakukan oleh tim akreditasi di
Klinik Dokterku Taman
Gading maupun tim
 pendamping akreditasi yang
ditentukan oleh Dinas
Kesehatan? Mohon dijelaskan!
9. Dalam memenuhi standar
akreditasi khususnya pada
subbab manajemen informasi
rekam medis, apakah di Klinik
pernah dilakukan monitoring
dan evaluasi pada
penyelenggaraan rekam
medis? Mohon dijelaskan!
10. Apakah di Klinik sudah ada
kebijakan tentang hak akses
petugas terhadap informasi
rekam medis?
11. Apakah ada Standar Prosedur
Operasional (SPO) tentang
akses informasi rekam medis
pasien di Klinik?
12. Bagaimana pelaksanaan akses
informasi rekam medis pasien
di Klinik? Mohon dijelaskan!
13. Menurut anda, pelaksanaan
akses informasi rekam medis
pasien sudah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
peminta rekam medis pasien?
Mohon dijelaskan!
14. Apakah akses petugas terhadap
informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
yang berlaku di Klinik? Mohon
 dijelaskan!
15. Apakah ada petimbangan
tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi tentang
hak akses informasi medis
pasien? Mohon dijelaskan!
16. Apakah di Klinik sudah pernah
dilakukan retensi dokumen
rekam medis (DRM)? Mohon
dijelaskan!
17. Apakah di Klinik melakukan
penyusunan laporan 10 besar
penyakit setiap bulannya
dengan mencamtukan
diagnosis beserta kode
klasfikasi penyakit? Mohon
dijelaskan!
18. Apakah di Klinik pernah
melakukan reviw rekam
medis? Mohon dijelaskan!
 LEMBAR PEDOMAN WAWANCARA

EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DALAM

MEMENUHI STANDAR AKREDITASI DI KLINIK RAWAT
INAP DOKTERKU TAMAN GADING KABUPATEN
JEMBER TAHUN 2017

Informan: I4
No. Pertanyaan Hasil
1. Bagaimana sistem penyimpanan
dokumen rekam medis (DRM) di
Klinik Dokterku taman Gading?
Mohon dijelaskan!
2. Sistem penjajaran apa yang
digunakan untuk memudahkan
penyimpanan DRM pasien?
3. Menurut anda, bagaimana sistem
penjajaran DRM yang digunakan di
Klinik? Mohon dijelaskan!
4. Apakah penyimpanan DRM di
Klinik sudah memisahkan antara
DRM aktif dan inaktif?
5. Apakah di Klinik pernah melakukan
pemusnahan (retensi) DRM? Mohon
dijelaskan!
6. Apakah di Klinik ada kebijakan dan
Standar Prosedur Operasional (SPO)
tentang sistem penyimpanan DRM
pasien?
7. Bagaimana pelaksanaan
penyimpanan DRM di Klinik?
Mohon dijelaskan!
 LEMBAR PEDOMAN WAWANCARA

EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DALAM

MEMENUHI STANDAR AKREDITASI DI KLINIK RAWAT
INAP DOKTERKU TAMAN GADING KABUPATEN
JEMBER TAHUN 2017

Informan :

Pertanyaan
No. Hasil
(Tim Pendamping Akreditasi)
1. Apa saja tugas dari tim
pendamping dalam
pelaksanaan akreditasi klinik?
Mohon dijelskan!
2. Apakah salah satu tugas dari
tim pendamping akreditasi
melakukan self assessment?
3. Apakah fungsi dari
dilakukannya self assessment?
Mohon dijelaskan!
4. Bagaimana hasil self
assessmen yang dicapai oleh
Klinik khususnya pada
penyelenggaraan rekam medis?
Mohon dijelaskan!
5. Apa hambatan anda dalam
melakukan self assessemen,
khususnya pada
penyelenggaraan rekam medis?
Mohon dijelaskan!
6. Apa saran anda agar Klinik
dapat memenuhi standar
akreditasi khususnya yang
berhubungan dengan
penyelenggaraan rekam medis?
Mohon dijelaskan!
Lampiran 5. Lembar Pedoman Brainstorming

LEMBAR PEDOMAN BRAINSTORMING

EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DALAM

MEMENUHI STANDAR AKREDITASI DI KLINIK RAWAT
INAP DOKTERKU TAMAN GADING KABUPATEN
JEMBER TAHUN 2017

1. Nama-Nama Peserta :
a. ...
b. ...
c. ...
d. ...
e. ..., dst.
2. Waktu Pelaksanaan :
3. Tempat :
4. Pelaksanaan ke :
5. Permasalahan : melakukan brainstorming tentang evaluasi
penyelenggaraan rekam medis dalam memenuhi Standar Akreditasi di
Klinik Rawat Inap Dokterku Taman Gading Kabupaten Jember Tahun
2017.
No. Pertanyaan Hasil
1. Bagaimana pendapat anda tentang
penyelenggaraan rekam medis
yang ada di Klinik? Sudahkah
sesuai dengan Standar Akreditasi
Klinik dan buku pedoman
penyelenggara dan prosedur rekam
medis? Berikan alasan anda!
2. Apa saran anda agar
penyelenggaraan rekam medis di
Klinik Rawat Inap Dokterku
Taman Gading dapat memenuhi
standar akreditasi? Berikan alasan
anda!