PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS,

BUKTI PELAKSANAAN PENILAIAN,
HASIL DAN TINDAK LANJUT
PENILAIAN

No. Dokumen :
/AK/B3/KP.WBI/I/2019
SOP No. Revisi : dr. Wicaksono,M.Kes.
Tanggal Terbit : Januari 2019
Halaman :½
KLINIK
PRATAMA WIDYA
BHAKTI INTI
1. Pengertian Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
adalah proses untuk memastikan bahwa rekam medis diisi
dengan lengkap oleh provider.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam menilai kelengkap dan ketepatan isi
rekam medis sehingga isi rekam medis lebih lengkap dan
berkualitas.
3. Kebijakan SK Penanggung Jawab Klinik Pratama WBI Nomor: / AK
/B3/ KP.WBI / I Tahun 2019 tentang Kebijakan
Rekam Medis.

4. Referensi 1. Permenkes RI Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam

Medis.
2. Permenkes RI Nomor 36 tahun 2012 tentang Rahasia
Kedokteran
3. Permenkes RI Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik
5. Prosedur/ Petugas RM mengerjakan:
Langkah- 1. Mengambil sampel rekam medis, penilaian dilakukan
dengan metode sampling dengan jumlah sampel 50
langkah
berkas per bulan.
2. Membuat ceklis sesuai dengan kolom yang dinilai. Item
penilaian yang dinilai Nama, No.Rekam Medis, Alamat,
Diagnosis, tanggal kunjungan, tanda tangan dan nama
provider.
3. Menyimpan di rak penyimpanan jika semua item
penilaian sudah lengkap dan tepat.
4. Petugas menyerahkan kepada provider yang memeriksa
pasien jika terdapat item rekam medis yang masih
kurang lengkap. Provider harus melengkapi isi rekam
 medis sekurang-kurangnya 2 x 24 jam sesudah
dilakukan penilaian.
6. Bagan Alir
7. Unit terkait 1. Pendaftaran dan Bag Rekam Medis
2. Poli Umum
3. Poli Gigi
4. Unit KIA
5. Ruang Tindakan
8. Dokumen
Buku status pasien.
terkait
9. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tanggal
mulai
historis
diberlakukan
perubahan