FKTP KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI

Jalan Moch Toha No. 77 Bandung

Telp : 022 88885401

CHECKLIST PEMANTAUAN PENGELOLAAN LIMBAH HASIL PEMERIKSAAN, TINDAKAN DOKTER DAN DOKTER GIGI
FKTP PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI

BULAN : JANUARI TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS APD KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jarum suntik
2 Jarum Otot
3 Kassa bekas darah / Nanah
4 Jaringan Kulit lainya
5 Sarungtangan bekas pakai
6 Masker bekas pakai

KET :
√ = SESUAI
− = TIDAK SESUAI

Mengetahui,
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Tatakelola
Klinik Pratama Widya Bhakti Inti

dr. Wicaksono, M.Kes (....................................................)

 FKTP KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI
Jalan Moch Toha No. 77 Bandung
Telp : 022 88885401

CHECKLIST PEMANTAUAN PENGELOLAAN LIMBAH HASIL PEMERIKSAAN, TINDAKAN DOKTER DAN DOKTER GIGI
FKTP PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI

BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS APD KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jarum suntik
2 Jarum Otot
3 Kassa bekas darah / Nanah
4 Jaringan Kulit lainya
5 Sarungtangan bekas pakai
6 Masker bekas pakai

KET :
√ = SESUAI
− = TIDAK SESUAI

Mengetahui,
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Tatakelola
Klinik Pratama Widya Bhakti Inti

dr. Wicaksono, M.Kes (....................................................)

 FKTP KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI
Jalan Moch Toha No. 77 Bandung
Telp : 022 88885401

CHECKLIST PEMANTAUAN PENGELOLAAN LIMBAH HASIL PEMERIKSAAN, TINDAKAN DOKTER DAN DOKTER GIGI
FKTP PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI

BULAN : MARET TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS APD KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jarum suntik
2 Jarum Otot
3 Kassa bekas darah / Nanah
4 Jaringan Kulit lainya
5 Sarungtangan bekas pakai
6 Masker bekas pakai

KET :
√ = SESUAI
− = TIDAK SESUAI

Mengetahui,
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Tatakelola
Klinik Pratama Widya Bhakti Inti

dr. Wicaksono, M.Kes (....................................................)

 FKTP KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI
Jalan Moch Toha No. 77 Bandung
Telp : 022 88885401

CHECKLIST PEMANTAUAN PENGELOLAAN LIMBAH HASIL PEMERIKSAAN, TINDAKAN DOKTER DAN DOKTER GIGI
FKTP PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI

BULAN : APRIL TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS APD KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Jarum suntik
2 Jarum Otot
3 Kassa bekas darah / Nanah
4 Jaringan Kulit lainya
5 Sarungtangan bekas pakai
6 Masker bekas pakai

KET :
√ = SESUAI
− = TIDAK SESUAI

Mengetahui,
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Tatakelola
Klinik Pratama Widya Bhakti Inti

dr. Wicaksono, M.Kes (....................................................)

 FKTP KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI
Jalan Moch Toha No. 77 Bandung
Telp : 022 88885401

CHECKLIST PEMANTAUAN PENGELOLAAN LIMBAH HASIL PEMERIKSAAN, TINDAKAN DOKTER DAN DOKTER GIGI
FKTP PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI

BULAN : MEI TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS APD KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jarum suntik
2 Jarum Otot
3 Kassa bekas darah / Nanah
4 Jaringan Kulit lainya
5 Sarungtangan bekas pakai
6 Masker bekas pakai

KET :
√ = SESUAI
− = TIDAK SESUAI

Mengetahui,
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Tatakelola
Klinik Pratama Widya Bhakti Inti

dr. Wicaksono, M.Kes (....................................................)

 FKTP KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI
Jalan Moch Toha No. 77 Bandung
Telp : 022 88885401

CHECKLIST PEMANTAUAN PENGELOLAAN LIMBAH HASIL PEMERIKSAAN, TINDAKAN DOKTER DAN DOKTER GIGI
FKTP PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI

BULAN : JUNI TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS APD KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Jarum suntik
2 Jarum Otot
3 Kassa bekas darah / Nanah
4 Jaringan Kulit lainya
5 Sarungtangan bekas pakai
6 Masker bekas pakai

KET :
√ = SESUAI
− = TIDAK SESUAI

Mengetahui,
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Tatakelola
Klinik Pratama Widya Bhakti Inti

dr. Wicaksono, M.Kes (....................................................)

 FKTP KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI
Jalan Moch Toha No. 77 Bandung
Telp : 022 88885401

CHECKLIST PEMANTAUAN PENGELOLAAN LIMBAH HASIL PEMERIKSAAN, TINDAKAN DOKTER DAN DOKTER GIGI
FKTP PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI

BULAN : JULI TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS APD KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jarum suntik
2 Jarum Otot
3 Kassa bekas darah / Nanah
4 Jaringan Kulit lainya
5 Sarungtangan bekas pakai
6 Masker bekas pakai

KET :
√ = SESUAI
− = TIDAK SESUAI

Mengetahui,
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Tatakelola
Klinik Pratama Widya Bhakti Inti

dr. Wicaksono, M.Kes (....................................................)

 FKTP KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI
Jalan Moch Toha No. 77 Bandung
Telp : 022 88885401

CHECKLIST PEMANTAUAN PENGELOLAAN LIMBAH HASIL PEMERIKSAAN, TINDAKAN DOKTER DAN DOKTER GIGI
FKTP PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI

BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS APD KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jarum suntik
2 Jarum Otot
3 Kassa bekas darah / Nanah
4 Jaringan Kulit lainya
5 Sarungtangan bekas pakai
6 Masker bekas pakai

KET :
√ = SESUAI
− = TIDAK SESUAI

Mengetahui,
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Tatakelola
Klinik Pratama Widya Bhakti Inti

dr. Wicaksono, M.Kes (....................................................)

 FKTP KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI
Jalan Moch Toha No. 77 Bandung
Telp : 022 88885401

CHECKLIST PEMANTAUAN PENGELOLAAN LIMBAH HASIL PEMERIKSAAN, TINDAKAN DOKTER DAN DOKTER GIGI
FKTP PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI

BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS APD KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Jarum suntik
2 Jarum Otot
3 Kassa bekas darah / Nanah
4 Jaringan Kulit lainya
5 Sarungtangan bekas pakai
6 Masker bekas pakai

KET :
√ = SESUAI
− = TIDAK SESUAI

Mengetahui,
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Tatakelola
Klinik Pratama Widya Bhakti Inti

dr. Wicaksono, M.Kes (....................................................)

 FKTP KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI
Jalan Moch Toha No. 77 Bandung
Telp : 022 88885401

CHECKLIST PEMANTAUAN PENGELOLAAN LIMBAH HASIL PEMERIKSAAN, TINDAKAN DOKTER DAN DOKTER GIGI
FKTP PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI

BULAN : OKTOBER TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS APD KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jarum suntik
2 Jarum Otot
3 Kassa bekas darah / Nanah
4 Jaringan Kulit lainya
5 Sarungtangan bekas pakai
6 Masker bekas pakai

KET :
√ = SESUAI
− = TIDAK SESUAI

Mengetahui,
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Tatakelola
Klinik Pratama Widya Bhakti Inti

dr. Wicaksono, M.Kes (....................................................)

 FKTP KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI
Jalan Moch Toha No. 77 Bandung
Telp : 022 88885401

CHECKLIST PEMANTAUAN PENGELOLAAN LIMBAH HASIL PEMERIKSAAN, TINDAKAN DOKTER DAN DOKTER GIGI
FKTP PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI

BULAN : NOVEMBER TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS APD KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Jarum suntik
2 Jarum Otot
3 Kassa bekas darah / Nanah
4 Jaringan Kulit lainya
5 Sarungtangan bekas pakai
6 Masker bekas pakai

KET :
√ = SESUAI
− = TIDAK SESUAI

Mengetahui,
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Tatakelola
Klinik Pratama Widya Bhakti Inti

dr. Wicaksono, M.Kes (....................................................)

 FKTP KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI
Jalan Moch Toha No. 77 Bandung
Telp : 022 88885401

CHECKLIST PEMANTAUAN PENGELOLAAN LIMBAH HASIL PEMERIKSAAN, TINDAKAN DOKTER DAN DOKTER GIGI
FKTP PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI

BULAN : DESEMBER TAHUN : 2023

TANGGAL
NO JENIS APD KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jarum suntik
2 Jarum Otot
3 Kassa bekas darah / Nanah
4 Jaringan Kulit lainya
5 Sarungtangan bekas pakai
6 Masker bekas pakai

KET :
√ = SESUAI
− = TIDAK SESUAI

Mengetahui,
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Tatakelola
Klinik Pratama Widya Bhakti Inti

dr. Wicaksono, M.Kes (....................................................)