KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“DOKTERMU”
d.a : Dsn. Ngrigo RT 09 RW 03 Jatisawit, Jatiyoso, Karanganyar
SIO : 19102100472260001

Lembar ke : 1
Kode No. : -
Nomor : 01/SPPD/VIII/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Penanggung Jawab Klinik Pratama Doktermu

dr. Sugiyarto
2. Nama pegawai yang diperintahkan Suci Apriliawati
3. Jabatan Admin Klinik Pratama Doktermu
4. Maksud perjalanan dinas Mengikuti sosialisasi Aplikasi Alternatif Wajib
Notifikasi Tuberkolosis (WIFI TB) bagi
Pengelola Program P2-TB
5. Alat angkutan yang diperlukan Sepeda Motor
6. a. Tempat berangkat a. Klinik Pratama Doktermu
b. Tempat tujuan b. Hotel Taman Sari Karanganyar
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 31 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali c. 31 Agustus 2022
8. Pengikut : - -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Klinik Pratama Doktermu
b. Mata anggaran :
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarga di Karanganyar
Pada tanggal 29 Agustus 2022
PENANGGUNG JAWAB
KLINIK PRATAMA DOKTERMU

dr. SUGIYARTO
I Berangkat dari : Klinik Pratama Doktermu
Jatiyoso
Pada Tanggal : 31 Agustus 2022
Ke : Hotel Taman Sari Karanganyar

PENANGGUNG JAWAB
KLINIK PRATAMA DOKTERMU

dr. SUGIYARTO
II Tiba di : Hotel Taman Sari Berangkat dari : Hotel Taman Sari
Karanganyar Karanganyar

Pada Tanggal : 31 Agustus 2022 Pada Tanggal : 31 Agustus 2022

III Tiba di : ............................................ Berangkat dari : ....................................

Pada Tanggal : ................................. Pada Tanggal : .....................................

IV Tiba di : ............................................ Berangkat dari : ....................................

Pada Tanggal : ................................. Pada Tanggal : .....................................

V Tiba di : Klinik Pratama Doktermu Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Jatiyoso perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada Tanggal : 31 Agustus 2022 atas perintah dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya.

PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB

KLINIK PRATAMA DOKTERMU KLINIK PRATAMA DOKTERMU

dr. SUGIYARTO dr. SUGIYARTO