SURAT TUGAS

Nomor :574/SM/X/2022

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor 11 Tahun 2021, Tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022;
2. Peraturan Bupati Kediri Nomor 67 Tahun 2021 Tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2022;
3. BL 288a : Data Validation at District Level

MENUGASKAN

NAMA NIK JABATAN

Emilia Yuni Kartika, A.Md.Keb 02.04.03.12.2018 Bidan

1

Untuk : Validasi Data TBC

Tanggal : 24 Oktober 2022
Lokasi : Hotel Lotus Garden Kediri

Dikeluarkan di : Kediri
Pada tanggal : 21 Oktober 2022

Direktur Klinik
Sinar Medika Plosoklaten

dr. Sukmana Amor Wibisana

NIK. 01.00.01.04.2019
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
SPPD

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Pimpinan Klinik Sinar Medika Plosoklaten
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Emilia Yuni Kartika, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. ………………………
b. Jabatan B Petugas SITB
c. NIK c. 02.04.03.12.2018
4. Maksud perjalanan Validasi Data TBC
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Klinik Sinar Medika Plosoklaten

b. Tempat tujuan b. Hotel Lotus Garden Kediri
7. a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 24 Oktober 2022
c. Tanggal kembali c. 24 Oktober 2022
8. Pengikut :

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. GF ATM Komponen TB
b. Mata Anggaran b. Eliminating TB in Indonesia
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Kediri
Pada tanggal : 21 Oktober 2022

Direktur Klinik
Sinar Medika Plosoklaten

dr. Sukmana Amor Wibisana

NIK. 01.00.01.04.2019
 Berangkat dari : Klinik Sinar Medika Plosoklaten
Pada tanggal : 24 Oktober 2022

I. Tiba di : Hotel Lotus Garden Kediri Berangkat dari : Hotel Lotus Garden Kediri
Pada tanggal : 24 Oktober 2022 Ke : Klinik Sinar Medika Plosoklaten
Pada tanggal : 24 Oktober 2022

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba Kembali di : Klinik Sinar Medika Plosoklaten Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 24 Oktober 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Direktur Klink sesingkat-singkatnya.
Sinar Medika Plosoklaten
Provincial Project Officer GF-TB East Java

Dr. Sukmana Amor Wibisana

NIK. 01.00.01.04.2019

CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi apabila kesalahan, kelalaian, dan kealpaan (angka 8
lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 3 April 1974 Surat Menteri Keuangan Tanggal 3 April 1974 No.
B.296/MK/I/4/1974)