Pedoman Pelayanan UGD RS Kharitas Bhakti

RUMAH SAKIT
KHARITAS BHAKTI
PEDOMAN
PELAYANAN
UNIT GAWAT
DARURAT (UGD)
"We Serve Because We Care"

RUMAH SAKIT
KHARITAS BHAKTI
Jl. Siam No. 153
SURAT KEPUTUSAN Pontianak 78122
Kalimantan Barat
DIREKTUR RS KHARITAS BHAKTI PONTIANAK Telp. (0561) 734373
Fax. (0561) 768969
Nomor : 002/RSKB-KEP/XII/2022 Email : kharitas_bhakti@yahoo.com
Tentang
PEDOMAN PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT KHARITAS BHAKTI PONTIANAK
DIREKTUR RUMAH SAKIT KHARITAS BHAKTI PONTIANAK
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memaksimalkan pelayanan kepada pasien yang

datang ke Unit Gawat Darurat di Rumah Sakit Kharitas Bhakti Pontianak
perlu adanya suatu pedoman dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawab staf yang bersangkutan.
b. bahwa pelayanan UGD di Rumah Sakit Kharitas Bhakti Pontianak perlu
dilakukan secara profesional dan dijabarkan dalam suatu buku pedoman.
c. bahwa buku pedoman tersebut perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit Kharitas Bhakti Pontianak.
Mengingat : 1. Undang – Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang – Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang – Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 519/Menkes/Per/III/2011 tentang
Ruang Lingkup Dokter Anestesi.
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 1165.A/MENKES/SK/X/2004
tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHARITAS BHAKTI PONTIANAK
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT DI RUMAH
SAKIT KHARITAS BHAKTI PONTIANAK
Kedua : Pedoman pelayanan unit gawat darurat yang dimaksudkan sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini
Ketiga : Pedoman pelayanan unit gawat darurat yang dimaksudkan untuk menjadi
acuan bagi semua staf di UGD dalam menjalankan pelayanannya
Poliklinik - UGD - ICU - Unit Bersalin - Perinatologi - Rawat Inap - Laboratorium - Apotek - Radiologi
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan, dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini, akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :Pontianak
Pada tanggal :31 Desember 2022
Direktur RS Kharitas Bhakti
drg. Krisna Karhianto
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena hanya atas perkenanNya
kami dapat menyelesaikan penyusunan “Pedoman Pelayanan Unit Gawat Darurat “ di Rumah Sakit Kharitas
Bhakti dengan lancar dan tanpa hambatan yang berarti.
Pedoman Pelayanan Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Kharitas Bhakti ini disusun dalam rangka
memberikan acuan bagi semua staf di Unit Gawat Darurat di Rumah Sakit Kharitas Bhakti dalam pemberian
pelayanan pasien. Melalui pedoman ini diharapkan semua tenaga dokter umum pemberi asuhan medis
pasien serta tenaga perawat di UGD dapat memahami berbagai hal yang berkaitan dengan pelayanan Unit
Gawat Darurat di Rumah Sakit Kharitas Bhakti.
Ucapan terima kasih dan penghargaan selayaknya disampaikan kepada semua pihak yang telah
membantu penyusunan dan penerbitan pedoman ini. Semoga keinginan untuk dapat lebih meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien dapat tercapai, seiring dengan pemberdayaan para pelaksananya.
Pedoman ini tentu saja masih belum dapat memuat semua prosedur pelayanan di Unit Gawat
Darurat yang dibutuhkan karena keterbatasan ilmu dan referensi yang ada pada kami. Oleh karena itu
permohonan maaf perlu kami haturkan apabila dalam penyusunan pedoman ini masih banyak kekurangan
dan masih jauh dari kesempurnaan. Meskipun demikian mudah-mudahan Pedoman Pelayanan Unit Gawat
Darurat l ini masih dapat memberikan manfaat bagi semua pihak yang terkait.
Pontianak, 31 Desember 2022
TIM PENYUSUN
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR…………………….………………………………………………………………… i
DAFTAR ISI ……..…………………….………………………………………………………………….. ii
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG ………………………………………………………….………………… 1
B. TUJUAN………………………………………………….………………………………………. 2
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN…………………………………………………….……….. 2
D. BATASAN OPERASIONAL………………………………………………….………………… 3
E. LANDASAN HUKUM…….……………………………………………….…………………….. 3
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SDM………………………………………………….………………................ 4
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN………………………………………………….………………. 5
C. PENGATURAN JAGA……………………………………………….…………………………. 6
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG………………………………………………….……………………………... 7
B. STANDAR FASILITAS…………………………………………….………………………….... 8
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. FORMULIR REKAM MEDIS YANG HARUS DIISI DI UGD………………………………… 12
B. FORMULIR REKAM MEDIS TAMBAHAN / OPTIONAL……………………………………. 12
C. SCREENING TRIAGE…………………………………………….…………………………….. 12
ALUR MASUK PASIEN…………………………………………………………………………. 14
D. PELAYANAN PENERIMAAN PASIEN………………………………………………………... 14
E. PELAYANAN PASIEN GAWAT DARURAT ………………………………………………..…. 18
F. SCREENING PASIEN PENYAKIT MENULAR……………………………………………..…. 19
G. PELAYANAN PASIEN KECELAKAAN LALU LINTAS…………………………………..……. 19
H. PELAYANAN PASIEN DATANG DALAM KONDISI TIDAK SADARKAN DIRI ………..….. 20
I. PELAYANAN PASIEN DENGAN KEKERASAN FISIK …………………………………..….. 20
J. PELAYANAN PASIEN DEATH ON ARRIVAL (DOA) ……………………………………….. 21
K. PELAYANAN PASIEN MENINGGAL DI UGD ………………………………………………… 22
L. PENANGANAN KEGAWAT DARURATAN OBSTETRI & GINEKOLOGI …………………. 23
M. PELAYANAN OPERASI ELEKTIF ……………………………………………………………... 23
N. PELAYANAN OPERASI CITO ………………………………………………………………….. 24
O. PELAYANAN ODC (ONE DAY CARE) ………………………………………………………… 26
P. PELAYANAN PEMBELIAN DAN PENGGUNAN OBAT SERTA BHP………………………. 26
Q. PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM…………………………………………….. 27
R. PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI…………………………………………………… 27
S. PELAYANAN TRANFUSI DARAH DI UGD…………………………………………………….. 28
BAB V LOGISTIK
A. PENGERTIAN…………………………………………………………………………………….. 29
ii
B. TUJUAN…………………………………………………………………………………………… 29
C. SYARAT MANAJEMEN LOGISTIK…………………………………………………………….. 29
D. KEGIATAN LOGISTIK DI INSTALASI RAWAT INAP………………………………………… 29
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. PENGERTIAN…………………………………………………………………………………….. 31
B. TUJUAN…………………………………………………………………………………………… 31
C. TATALAKSANA KESELAMATAN PASIEN DI UGD………….………………………………. 31
D. 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN……………………………………………………….. 32
1. KEPASTIAN IDENTIFIKASI PASIEN………………………………………………… 32
2. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF…………………………………… 32
3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI……………... 33
4. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT OPERASI………… 33
5. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN…… 33
6. PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH………………………………………… 33
BAB VII PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
A. PENGERTIAN……………………………………………………………………………………. 35
B. RANTAI INFEKSI………………………………………………………………………………… 35
C. JENIS HAIS………………………………………………………………………………………. 36
D. FAKTOR RESIKO HAIS………………………………………………………………………… 36
E. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT…………………….. 37
F. TATALAKSANA KEWASPADAAN STANDAR DI RUANG UGD…………………………... 37
G. TATALAKSANA KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI………………………… 39
H. PENGGUNAAN SPIL KIT DI RAWAT INAP…………………………………………………... 39
BAB VIII PROGRAM MUTU RAWAT INAP…………………………………………………………….. 41
BAB IX KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
A. PENGERTIAN……………………………………………………………………………………. 42
B. TUJUAN………………………………………………………………………………………….. 42
C. PELAKSANAAN PENCANA K3RS……………………………………………………………. 43
D. BAHAYA DAN RISIKO DI RUMAH SAKIT……………………………………………………. 44
E. SUPERVISI PELAKSANAAN K3RS…………………………………………………………… 44
BAB X PENUTUP…………….…………………………………………………………………………... 45
LAMPIRAN
1. TATA TERTIB
2. SKOR PELANGGARAN TATA TERTIB
3. SPO DI UGD
iii
Rumah Sakit Kharitas Bhakti
Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Inap
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit merupakan bidang usaha yang memberikan pelayanan jasa kesehatan.
Dalam konteks tersebut tentunya diperlukan pelayanan yang prima dalam prakteknya.
Pelayanan prima dapat dicapai dengan adanya koordinasi dari seluruh aspek Rumah Sakit
baik dari segi fasilitas, sumber daya manusia, peralatan maupun bangunan.
Untuk mencapai pelayanan prima, tentunya perlu suatu sistem manajemen dan
pengaturan yang tepat sehingga rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan yang
memuaskan bagi aspek pasien tanpa mengabaikan aspek sumber daya serta keuangan
rumah sakit. Selain itu, juga diperlukan suatu pengaturan yang mengikat seluruh karyawan
rumah sakit baik medis maupun non medis agar pengorganisasian dapat berjalan
sebagaimana mestinya dan tujuan-tujuan dapat tercapai. Tanpa adanya aturan yang
mengikat, dikhawatirkan dapat mempengaruhi keprofesionalan pegawai dalam bekerja serta
menurunkan produktifitas yang pada akhirnya membuat rumah sakit dinilai kurang baik di mata
masyarakat. Hal ini tentu sangat tidak diharapkan oleh semua rumah sakit
Hal yang sama juga dialami oleh Rumah Sakit Kharitas Bhakti Pontianak. Rumah
Sakit Kharitas Bhakti Pontianak merupakan salah satu rumah sakit swasta yang berada
dibawah naungan sebuah yayasan sosial yakni Yayasan Usaha Sosial Kharitas Bhakti. Untuk
dapat menjadi rumah sakit pilihan masyarakat, tentunya perlu suatu sistem manajemen yang
landasan hukumnya kuat serta mengutamakan mutu dan keselamatan pasien. Hal ini tentu
menjadi tugas penting tidak hanya bagi manajemen rumah sakit, melainkan bagi seluruh staf
rumah sakit.
Pada Rumah Sakit Kharitas Bhakti Pontianak, terdapat beberapa unit pelayanan yang
menjadi pusat pelayanan kesehatan bagi masyarakat sekitar. Salah satunya adalah unit gawat
darurat. Boleh dikatakan unit gawat darurat merupakan pintu pertama pelayanan pasien di
Rumah Sakit Kharitas Bhakti. Sehingga perlu perhatian lebih dalam pencapaian mutu dan
kualitas pelayanan terhadap pasien. Untuk dapat mencapai mutu dan kualitas pelayanan yang
diinginkan, perlu adanya aturan-aturan tetap yang sifatnya mengikat bagi staf yang bekerja di
unit gawat darurat.
Dalam memenuhi fungsinya dalam memberikan pelayanan gawat darurat, Rumah
Sakit berkewajiban untuk :
1. Memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan kemampuan
pelayanan RS.
2. Memberikan pelayanan gawat darurat tanpa meminta uang muka (DP).
3. Memberikan pelayanan korban bencana dan kejadian luar biasa (KLB).
4. Memprioritaskan penyelamatan nyawa pasien dan pencegahan kecacatan bagi
pasien dalam keadaan darurat.
1
5. Tidak menolak pasien jika masih bisa dilakukan pelayanan di ruang UGD
Oleh sebab itu, pihak manajemen rumah sakit merangkum dan menuangkan aturan-aturan
tersebut dalam bentuk Pedoman Pelayanan Unit Gawat Darurat.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan
standar pelayanan yang telah ditetapkan di Rumah Sakit Kharitas Bhakti.
2. Tujuan Khusus
a. Seluruh staf di unit gawat darurat dapat mengetahui dan memahami standar fasilitas
dan ketenagaan yang ada di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Kharitas Bhakti.
b. Dapat menjalankan tatalaksana pelayanan di Unit Gawat Darurat dengan tepat dan
benar.
c. Pemanfaatan barang-barang logistik yang efektif dan efisien sehingga dapat menekan
biaya operasional rumah sakit.
d. Adanya jaminan keselamatan bagi pasien sehingga pasien merasa tenang selama
penanganan di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Kharitas Bhakti Pontianak.
e. Adanya jaminan keselamatan kerja bagi karyawan sehingga karyawan dapat bekerja
dengan giat dan tenang.
f. Memudahkan kontrol dan pengawasan terhadap mutu pelayanan di Unit Gawat
Darurat Rumah Sakit Kharitas Bhakti Pontianak.
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Ruang lingkup pelayanan di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Kharitas Bhakti Pontianak
berkaitan dengan profesi lainnya, terdiri dari:
a. Staf Medis
b. Staf Perawat
c. Staf Bidan
d. Staf nakes lainnya
e. Staf Pekarya (POS)
2. Ruang lingkup unit kerja yang terkait pelayanan di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit
Kharitas Bhakti
a. Instalasi Rawat Inap
b. Instalasi Rawat Jalan
c. Pelayanan Perawatan Intensif (ICU)
d. Pelayanan Cathlab
e. Pelayanan Bedah
f. Pelayanan Obstetri dan gynekologi
g. Pelayanan Penunjang Medis
h. Pelayanan Penunjang Non Medis
2
D. BATASAN OPERASIONAL
Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Kharitas Bhakti Pontianak beroperasional selama
24jam non stop yang menerima pasien dalam kondisi apapun. Pasien yang datang dapat
merupakan pasien rujukan faskes lainnya, rujukan poliklinik rawat jalan, rujukan dokter praktek
atau bahkan pasien mandiri. Unit Gawat Darurat dalam pelaksanaannya tidak terlepas dari
unit kerja lainnya guna menunjang kesinambungan pelayanan terhadap pasien.
E. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 370/Menkes/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Ahli Teknologi Instalasi Rawat Inap Kesehatan.
3
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

1. Struktur Organisasi Unit Gawat Darurat
Kepala Unit Gawat Darurat
Dokter Umum Kepala Ruang UGD
KATIM
Perawat pelaksana POS Ambulance driver
4
Pedoman Pelayanan Unit Gawat Darurat
2. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Unit Gawat Darurat

Susunan ketenagaan di Unit Gawat Darurat pada Rumah Sakit Kharitas Bhakti
jika dilihat dari struktur organisasinya terdiri dari 5 posisi dengan kualifikasi sebagai
berikut:
a. Kepala Unit Gawat Darurat
1) Dijabat oleh Dokter
2) Latar belakang pendidikan minimal Serjana Kedokteran
b. Kepala Ruang
1) Dijabat oleh Perawat
2) Latar belakang pendidikan minimal Diploma 3 Keperawatan
c. Kepala Tim
d. Perawat Pelaksana
e. Pekarya
1) Dijabat oleh personil umum non medis
2) Latar belakang pendidikan minimal lulusan SMA/SMK/Sederajat semua jurusan
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Untuk dapat memberikan pelayanan medik maupun non medik yang maksimal bagi
pasien, maka rumah sakit perlu menyediakan sumber daya manusia yang cekatan dan
kompeten di bidangnya masing-masing serta mempunyai kemampuan sesuai dengan
perkembangan teknologi. Atas dasar tersebut di atas, maka perlu adanya proses perekrutan
yang tepat serta jumlah tenaga yang sesuai dengan keperluan bagian masing-masing. Berikut
ini adalah tabel jumlah tenaga yang saat ini ada di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Kharitas
Bhakti:
Tabel 2.1
Distribusi Ketenagaan Unit Gawat Darurat
NO POSISI PADA UNIT GAWAT DARURAT JUMLAH TENAGA
1 Kepala Ruangan 1 orang
2 Kepala Tim 7 orang
3 Perawat Pelaksana 7 orang
15 orang
5
C. PENGATURAN JAGA
Pengaturan jam kerja merupakan salah satu kebijakan manajemen bagi seluruh staf
Unit Gawat Darurat untuk kedisiplinan dalam melaksanakan tugas-tugasnya serta menjaga
kelancaran operasional di Rumah Sakit Kharitas Bhakti. Jam kerja bagi seluruh staf Unit
Gawat Darurat ditetapkan sebagai berikut:
1. Shift Pagi
Jam kerja shift pagi dimulai dari pukul 06.45 – 14.00 WIB. Jam masuk diatur sedemikian
agar petugas shift pagi dapat aplusan dengan petugas shift malam sebelumnya (selama
15 menit).
2. Shift Sore
Jam kerja shift sore dimulai dari pukul 13.45 – 21.00 WIB. Jam masuk diatur sedemikian
agar petugas shift sore dapat aplusan dengan petugas shift pagi (selama 15 menit).
3. Shift Malam
Jam kerja shift malam dimulai dari pukul 20.45 – 07.00 WIB. Jam masuk diatur sedemikian
agar petugas shift malam dapat aplusan dengan petugas shift sore (selama 15 menit).
6
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
1. Unit Gawat Darurat
R. ADMIN Bed 1
Bed 2
Bed 3
R. ISOLASI
Bed 4
Bed 5
Counter
R. DOKTER
Bed 6
7
B. STANDAR FASILITAS
1. UNIT GAWAT DARURAT
a. Area penerimaan / triage
Area triage harus memiliki akses terhadap peralatan dan perlengkapan berikut ini :
• Sphygmomanometer
• SpO2
• Stop kontak
• Alkohol handrub
• Tissue
• Telpon
• Meja dan kursi
• Timbangan
• Alat ukur tinggi badan
• Area untuk menyimpan peralatan medis dasar dan alat tulis
Setelah melalui proses triage, pasien dapat diarahkan ke :
• Bed Resusitasi untuk pasien dengan kategori merah
• Bed tindakan untuk pasien kategori hijau / kuning
• Bed observasi
b. Tempat tidur di UGD terdiri dari 6 Bed yang berfungsi sebagai :
• 1 bed resusitasi / untuk pasien gawat darurat
• 4 bed tindakan dan observasi
• 1 bed PONEK
c. Ruang Counter Perawat
Ruang counter perawat merupakan ruang terbuka dimana seluruh staf perawat unit
gawat darurat berada. Ruang ini juga berfungsi sebagai ruang kerja dan ruang
komunikasi antara dokter / perawat dengan pihak keluarga pasien.
Kelengkapan sarana yang terdapat di ruangan ini antara lain:
1) Meja
2) Kursi
3) Komputer
4) UPS
5) Printer
6) Telepon internal
7) Handphone ruangan
8) Air purifier
9) Air conditioner
10) Kulkas
11) Wastafel
12) Tabung oksigen
13) Lemari arsip, berisi:
8
a) Laporan-laporan yang diperlukan di unit gawat darurat

b) Formulir-formulir yang diperlukan untuk catatan rekam medis pasien
14) Lemari obat dan bahan habis pakai, berisi:
a) Alkohol 70%
b) Alkohol swabs
c) Aquades literan
d) Aquades 25ml
e) Athropine sulfas injeksi
f) Bethadine literan
g) Cedocard 5mg tablet
h) Cortidex injeksi
i) D 40% 25ml
j) EKG elektroda
k) Ephineprine injeksi
l) ETT cuff no. 7
m) Foley catheter no. 16
n) Guedel plastic no. 9
o) Hand Rub
p) Handscone disposable (berbagai ukuran)
q) Hansaplast plester
r) Hypafix
s) Infusan NaCl 500ml
t) Infuset dewasa
u) Jarum GDS
v) Jelly USG
w) Kertas EKG
x) KY gel
y) Lidocaine 2% injeksi
z) Masker karet
aa) Masker tali
bb) Masker O2 dengan balon NRM/RM
cc) Pencukur
dd) Spuit (berbagai ukuran)
ee) Strip GDS
ff) Thermometer digital
gg) Tisu
hh) Underpad
ii) Uresix injeksi
jj) Urine bag
kk) Valisanbe injeksi
9
15) Trolley instrumen, berisi:

a) Kasa steril
b) Cairan alkohol
c) Cairan bethadine
d) Cairan Nacl
e) Handscone disposable
f) Instrumen-instrumen terdiri dari:
- Nierbeken
- Pinset anatomis
- Pinset chirurgis
- Klem
- Gunting jaringan
- Tongue spatel
16) Trolley emergency, berisi:
a) Set patient monitor
b) Selang ET
c) Ambubag
d) Mayo
e) Kotak obat emergency terdiri dari:
- Lasik
- Phenytoin
- Dobutamine
- Dopamine / cetadop
- Valisanbe
- Antropine
- Epinephrin
- Cordarone / amiodarone
- Morphin
- Furosemide 40 mg
- Thromboaspilet 80 mg
- Cedocard 5 mg
- CPG 75 mg
- Tramadol
- Ondensentron
- Lidocaine
- Aminophylline
- Ketorolac
- Farbivent
10
17) Peralatan medis lainnya, yaitu:

a) Tensimeter
j) USG Mindray
b) Thermometer digital
k) HFNC (high flow nasal canula)
c) Bed side Monitor
l) Autoclave
d) Suction
m) Stetoscope
e) Nebulizer
n) Alat DC syock
f) Alat EKG
g) Infus pump
h) Syringe pump
i) Pulse Oxymetri
d. Ruang Istirahat Dokter /Perawat
Ruang ini digunakan untuk istirahat dan makan oleh perawat yang sedang dinas.
Selain itu, ruangan ini juga difungsikan sebagai ruang ganti seragam oleh perawat.
Adapun sarana yang tersedia di ruangan ini:
1) Locker perawat
2) Karpet
3) Lemari linen bersih, berisi:
a) Scott
b) Sarung bantal
c) Sprei
d) Selimut
e) Washlap
1) Locker untuk perawat
e. Toilet Umum
Terdapat 2 (dua) ruang toilet di luar ruang unit gawat darurat Sarana yang terdapat
pada toilet antara lain:
1) Kloset
2) Pegangan
3) Tisu gulung
4) Tempat sampah
11
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. FORMULIR REKAM MEDIS YANG HARUS DIISI DI UGD

1. Form General Concent diisi oleh petugas registrasi
2. Ringkasan masuk diisi oleh dokter UGD dan ringkasan keluar RS diisi oleh DPJP
3. Keterangan mati / sebab kematian diisi oleh dokter UGD
4. Assesmen awal dokter UGD
5. Permintaan DPJP di isi oleh dokter UGD
6. Rekonsiliasi Obat diisi oleh dokter UGD
7. Pengkajian awal keperawatan UGD diisi oleh perawat UGD
8. Pengkajian resiko jatuh anak Humpty Dumpty diisi oleh perawat UGD
9. Pengkajian resiko jatuh dan intervensi resiko jatuh diisi oleh perawat UGD
10. Pengkajian resiko jatuh geriatrik diisi oleh perawat UGD
11. Transfer pasien diisi oleh perawat dan dokter UGD
B. FORMULIR REKAM MEDIS TAMBAHAN / OPTIONAL

1. Persetujuan / penolakan tindakan beresiko
2. Do not Recucitation (DNR)
3. Persetujuan / penolakan tindakan / tranfusi darah
4. Transfer pasien antar Rumah Sakit
5. Transfer pemeriksaan diagnostik
6. Penundaan pelayanan
7. Laporan efek samping obat
8. Permintaan pindah RS / APS
9. Perlindungan harta milik pasien (pasien tak sadar)
C. SCREENING TRIAGE
Proses triase atau penentuan pasien prioritas di UGD bertujuan untuk mendapatkan
urutan penanganan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan pasien, seperti kondisi cedera
ringan, cedera berat yang bisa mengancam nyawa lebih cepat, atau sudah meninggal.
Triase UGD umumnya diterapkan ketika sistem perawatan medis di rumah sakit
sedang kelebihan beban. Misalnya, pada kejadian bencana alam, pandemi, atau kecelakaan
massal.
1. Kategori Triase UGD
Ada 4 kategori warna dalam sistem triase UGD dan setiap warna memiliki arti masing-
masing yang disesuaikan dengan kondisi pasien.
a) Kategori merah
12
Pasien dengan kategori merah adalah pasien prioritas pertama yang

membutuhkan pertolongan segera. seperti pasien dengan kategori ini adalah
pasien cedera kepala berat, luka bakar tingkat 3, serangan asma akut,
serangan jantung, ibu hamil dengan perdarahan, atau syok anafilaktik.
Pasien dengan kondisi tersebut biasanya akan ditempatkan di area khusus,
yaitu area resusitasi.
b) Kategori kuning
Pasien dengan kategori kuning juga membutuhkan tindakan segera, hanya
saja tidak dalam kondisi kritis. seperti pasien dengan kategori ini
adalah korban kecelakaan dengan luka robek. Penanganan dan perawatan
terhadap pasien akan dilakukan di area khusus tindakan.
c) Kategori hijau
Pasien dengan kategori hijau umumnya mengalami cedera ringan dan masih
mampu berjalan serta mencari pertolongan sendiri, misalnya luka lecet
setelah kecelakaan atau demam tinggi tetapi kondisi vital stabil. Pasien
dengan kategori hijau biasanya akan ditempatkan di ruang observasi.
d) Kategori hitam
Kategori hitam hanya diperuntukkan bagi pasien yang sudah tidak mungkin
ditolong lagi atau sudah meninggal ketika dibawa ke UGD (death on arrival).
2. Prosedur Triase Pasien UGD

a) Dokter UGD dan Perawat UGD menggunakan APD lengkap
b) Prosedur triase dimulai ketika pasien tiba di UGD. Dokter akan langsung
melakukan pemeriksaan singkat dan cepat untuk menentukan kondisi
pasien.
c) Pemeriksaan singkat dan cepat ini meliputi pemeriksaan kondisi umum,
tanda-tanda vital (tekanan darah, denyut nadi, pernapasan), kebutuhan
medis, dan kemungkinan bertahan hidup. Setelah melakukan pemeriksaan,
dokter akan menentukan kategori warna triase sesuai dengan kondisi pasien.
d) Jika berada di kategori merah, pasien akan langsung diberikan tindakan
medis di ruang resusitasi atau bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut,
pasien akan dipindahkan ke ruang operasi atau dirujuk ke rumah sakit lain.
e) Jika berada di kategori kuning, pasien bisa dipindahkan ke ruang tindakan,
sedangkan pasien dengan kategori hijau dapat dipindahkan ke observasi
atau jika kondisinya memungkinkan, pasien dapat diperbolehkan untuk
pulang.
f) Untuk pasien yang sudah meninggal, yaitu kategori hitam, bisa langsung
dipulangkan mengingat RS tidak memiliki kamar jenazah
g) Status triase ini akan dinilai ulang secara berkala, karena kondisi pasien
dapat berubah sewaktu-waktu.
13
h) Apabila kondisi pasien berubah, dokter UGD juga akan segera melakukan
triase ulang atau retriase. seperti, pasien yang berada dalam kategori kuning
bisa berpindah ke kategori merah ketika kondisinya bertambah parah.
ALUR MASUK PASIEN
PASIEN
Swab Antigen
REGISTRASI TRIASE Rontgen
PCR
POSITIF NEGATIF
Ruang Isolasi UGD Pelayanan non Covid
OBS RAWAT RUJUK PULANG OBS RAWAT RUJUK PULANG
RUANG ICU OK IRNA ICU RB OK Cathlab

ISOLASI ISOLASI
RUANG
ISOLASI
D. PELAYANAN PENERIMAAN PASIEN

1. Pasien yang datang ke UGD melakukan pendaftaran ke bagian registrasi
(pendaftaran dapat dilakukan oleh pasien sendiri atau keluarga yang mendampingi)
2. Petugas registrasi melakukan registrasi (membuatkan RM baru / mencari RM lama
pasien) sesuai SPO yang ada di bagian registrasi
3. Sambil menunggu proses registrasi, satpam mengarahkan pasien untuk masuk ke
ruangan UGD, pasien langsung diterima oleh perawat / dokter UGD
4. Dokter dan perawat UGD melakukan proses screening pasien diruang triage dengan
menggunakan APD lengkap
a) Dokter UGD melakukan pemeriksaan fisik head to toe
14
b) Pasien dilakukan pemeriksaan swab antigen

c) Pasien dilakukan pemeriksaan rontgen thorax
• Bila hasil antigen (+) dan thorax (-) tidak perlu PCR dan pasien
dimasukkan ke ruang isolasi UGD
• Bila hasil antigen (-) dan thorax (+) lanjut pemeriksaan PCR dan pasien
dimasukkan ke ruang isolasi UGD
• Bila hasil pemeriksaan fisik dan penunjang menyatakan pasien menderita
penyakit menular pernafasan (TBC / Covid) maka pasien di masukkan ke
ruang isolasi UGD dan dilakukan penanganan selanjutnya sesuai keluhan
utama pasien masuk ke UGD
• Bila hasil negatif (covid) atau tidak menderita penyakit menular
pernafasan lainnya maka dilakukan anamnesa serta pemeriksaan lebih
lanjut sesuai keluhan utama pasien datang ke UGD
• Dokter UGD melakukan anamnesa dan pemeriksaan secara teliti dan
memberikan intruksi tindakan kepada perawat UGD
• Dokter UGD memberikan terapi / tindakan medis yang harus dilakukan
• Perawat UGD melakukan tindakan keperawatan sesuai SPO dan intruksi
yang diminta oleh dokter UGD
• Dokter UGD memberikan penjelasan kepada pasien dan atau keluarga
pasien tentang kondisinya kesehatan pasien saat ini, diagnosa penyakit
pasien, pemeriksaan lebih lanjut, apakah pasien perlu dirawat atau hanya
observasi di UGD, harus dirujuk kefaskes lain atau boleh pulang
5. Kondisi pasien harus di rawat inap

Bila pasien dinyatakan harus dirawat inap oleh DPJP maka :
a) Bila pasien indikasi rawat maka dokter UGD menghubungi DPJP sesuai
jadwal DPJP kecuali jika pasien sudah mempunyai rujukan dari dokter
spesialis atau pasien meminta penanganan dari dokter spesialis diluar jadwal
yang ada
b) Pasien diminta untuk mengisi form permintaan DPJP
c) Dokter UGD menjelaskan ke pada pasien dan atau keluarga pasien bahwa
dari hasil pemeriksaan dan konsultasi dengan DPJP pasien perlu dilakukan
rawat inap
d) Pasien sudah dilakukan prosedur screening pemeriksaan seperti swab
antigen, rontgen thorax maupun swab PCR sebelumnya di ruangan triase
e) Jika pasien dengan suspek atau positif covid / penyakit menular lainnya maka
dokter UGD menjelaskan bahwa pasien harus dirawat diruang isolasi
f) Perawat meminta keluarga atau yang mendampingi pasien ke bagian
registrasi untuk pemesanan kamar sesuai kebutuhan pasien
15
g) Petugas registrasi lapor ke perawat UGD kamar rawat inap yang akan
ditempati pasien sudah di booking
h) Perawat UGD menghubungi rawat inap yang dituju agar kamar segera
disiapkan
i) Perawat UGD input pemeriksaan penunjang dan menghubungi petugas
laboratorium / radiologi untuk pemeriksaan penunjang lainnya sesuai
dengan intruksi DPJP setelah dikonsulkan oleh dokter UGD
j) Dokter dan perawat UGD melengkapi form pendokumentasian di rekam
medis pasien
k) Katim melakukan pendokumentasian di buku aplusan pasien
l) Dokter UGD mengecek :
− Kelengkapan pengisian rekam medis pasien seperti : Form ringkasan
masuk keluar, Form general concent, Form pengkajian awal
keperawatan gawat darurat, Form pengkajian resiko jatuh, Form
assesmen awal dokter UGD, Form permintaan DPJP, Form rekonsiliasi
obat, dan form transfer pasien
− Gelang identitas pasien
− Tanda khusus di gelang identitas (pin alergi, resiko jatuh atau DNR)
jika ada
− Order pemeriksaan penunjang sudah diinput di system (pemeriksaan
penunjang / pemeriksaan radiologi)
Jika semua sudah lengkap maka dokter UGD mengintruksikan pasien boleh
ditransfer ke rawat inap, jika kondisi pasien memerlukan perawatan di ruang
ICU maka dokter UGD / bangsal ikut serta dalam proses transfer pasien
m) Perawat UGD menelpon ruang rawat inap untuk memastikan ruangan telah
siap dan pasien segera akan di transfer
n) Perawat UGD yang akan mentransfer pasien mengecek Kembali gelang
identitas pasien, kelengkapan Rekam medis pasien, form transfer pasien
serta obat-obatan pasien
o) Saat proses transfer, perawat UGD melakukan aplusan kepada perawat
yang menerima pasien sesuai apa yang telah dilakukan dan tertulis di lembar
transfer pasien
p) Perawat yang mengantar dan yang menerima sama-sama menandatangani
form transfer pasien bukti pelimpahan tanggung jawab atas pasien telah
selesai
16
6. Kondisi pasien harus diobservasi

Bila pasien dinyatakan harus diobservasi di UGD maka :
a) Dokter menjelaskan kondisi pasien setelah dilakukan tindakan sebelumnya
b) Jelaskan bahwa pasien harus diobservasi beberapa saat di UGD untuk
menstabilkan kondisinya, jika kondisi sudah stabil pasien boleh pulang atau
jika pasien minta rawat inap maka lakukan prosedur pelayanan rawat inap
7. Kondisi pasien harus di rujuk

Bila pasien dinyatakan harus di rujuk ke RS yang memiliki fasilitas yang diperlukan
maka :
a) Dokter UGD menjelaskan kondisi pasien kepada pasien dan atau keluarga
pasien kenapa harus di rujuk ke RS lain
b) Perawat menjelaskan RS mana saja yang mempunyai fasilitas yang
diperlukan oleh pasien dan menanyakan kepada pasien dan atau keluarga
pasien RS mana yang akan dituju
c) Perawat menghubungi via telpon RS yang akan dirujuk
− Jelaskan kondisi pasien
− Jelaskan alasan kenapa pasien akan dirujuk
− Jelaskan fasilitas yang diperlukan pasien ( ruang isolasi / ruang
intensif)
d) Kondisi pasien di stabilkan sebelum dirujuk
e) Dokter UGD membuat surat rujukan dan isi form transfer pasien antar RS
f) Perawat UGD menghubungi driver ambulan dan menyiapkan pasien serta
kelengkapan yang harus dibawa saat proses rujuk pasien (form transfer
pasien antar RS serta hasil pemeriksaan penunjang atau obat-obatan dan
BHP pasien )
g) Perawat mengarahkan keluarga atau yang mendampingi pasien untuk
menyelesaikan pembayaran dan administrasi ke bagian registrasi
h) Perawat menggunakan APD sesuai level tergantung kondisi pasien saat
dirujuk (jika pasien dengan penyakit menular atau susp covid maka
gunakanan APD lengkap)
i) Perawat mendampingi pasien saat proses rujuk
j) Saat tiba di RS yang dituju perawat yang mendampingi malakukan aplusan
transfer pasien dan minta petugas yang menerima untuk menandatangani
form transfer
k) Form transfer di arsipkan di rekam medis pasien
17
8. Kondisi pasien boleh pulang

Bila pasien dinyatakan harus boleh pulang maka :
a) Dokter UGD menjelaskan kondisi pasien kepada pasien dan atau keluarga
pasien
b) Dokter UGD mendokumentasikan direkam medis pasien tentang kondisi
pasien saat pulang dan tindakan apa saja yang sudah dilakukan kepada
pasien
c) Perawat UGD melengkapi pencatatan Rekam medis pasien
d) Dokter UGD memberikan resep obat yang akan dibawa pasien pulang
e) Dokter / perawat UGD memberikan edukasi kepada pasien dan atau keluarga
tentang apa saja yang harus dilakukan atau dihindari setelah pasien sampai
dirumah
f) Perawat mengarahkan keluarga atau yang mendampingi pasien untuk
menyelesaikan pembayaran dan administrasi ke bagian registrasi
g) Bila pasien memerlukan ambulance untuk pulang maka perawat UGD
meminta driver untuk menyiapkan ambulan dan menemani pasien sampai
dirumah
E. PELAYANAN PASIEN GAWAT DARURAT

1. Bila pasien datang dalam keadaan gawat darurat, maka perawat dan satpam
langsung menjemput pasien didepan pintu UGD dan dokter jaga UGD beserta tim
perawat langsung memberikan penanganan kegawat daruratan, sementara keluarga
atau penanggung jawab pasien melakukan pendaftaran ke bagian registrasi
2. Dokter dan perawat menggunakan APD lengkap
3. Dokter dan perawat UGD melakukan tindakan penyelamatan nyawa pasien terlebih
dahulu sesuai SPO kegawat daruratan
4. Setelah pasien stabil lakukan screening covid – 19 ( swab antigen dan roentgen
thorax) dan skrining penyakit menular lainnya
5. Bila hasil swab antigen positif maka lakukan swab PCR
6. Jika pasien dinyatakan positif covid / memiliki penyakit menular lainnya maka
pindahkan pasien ke ruangan isolasi UGD
7. Bila hasil pemeriksaan negatif, tidak dicurigai covid atau penyakit menular lainnya
maka perlakukan pasien sesuai prosedur pasien dengan non penyakit menular
8. Bila pasien indikasi rawat maka dokter UGD menghubungi DPJP sesuai jadwal DPJP
kecuali jika pasien sudah mempunyai rujukan dari dokter spesialis atau pasien
meminta penanganan dari dokter spesialis diluar jadwal yang ada
9. Dokter UGD lapor dokter DPJP tentang kondisi pasien dan penanganan yang sudah
dilakukan serta meminta intruksi yang harus dikerjakan selanjutnya
18
F. SCREENING PASIEN PENYAKIT MENULAR

Proses screening pasien penyakit menular wajib dilakukan di UGD karena untuk
mencegah penyebaran infeksi, memisahkan pasien yang terinfeksi dan tidak terinfeksi,
menghindari cross infection, dan efisiensi APD
Penyakit-penyakit yang membutuhkan ruang isolasi seperti Covid-19, Dipheria,
Varicella, TBC, Hepatitis, Enteritis: Disentri, Kolera, Susp HIV Aids, Susp Flu Burung dan
penyakit menular lainnya.
Adapun prosedur screening pasien penyakit menular yang dilakukan di UGD sebagai
berikut :
1. Pasien diterima sesuai prosedur
2. Proses screening dilakukan di ruang Triage
3. Dokter dan perawat UGD melakukan proses screening pasien diruang triage dengan
menggunakan APD lengkap
4. Dokter UGD melakukan anamnesa Riwayat penyakit pasien serta melakukan
pemeriksaan fisik head to toe
5. Pasien dilakukan pemeriksaan swab antigen / swab PCR
6. Pasien dilakukan pemeriksaan rontgen thorax
7. Pasien dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya sesuai dengan hasil temuan
anamnesa dan keluhan pasien
8. Pasien yang dinyatakan atau susp berpenyakit menular selanjutnya dilakukan
penanganan di ruang isolasi UGD
9. Dokter UGD lapor DPJP pasien dan jelaskan kondisi pasien (pasien susp atau positif
menderita penyakit menular)
10. Ruangan isolasi pintunya harus selalu ditutup.
11. Semua yang memasuki ruangan isolasi harus memakai APD sesuai SPO
penanganan penyakit menular
12. Setelah dokter / perawat menyentuh pasien dan atau menyentuh alat-alat yang
terkontaminasi wajib selalu cuci tangan
13. Alat-alat yang terkontaminasi dimasukan kedalam kantong khusus diberi label
sebelum didekontaminasi dan dicuci.
14. Jika pasien dinyatakan menderita penyakit menular maka katim lapor kepada kepala
ruangan agar kepala ruangan dapat membuat laporan khusus pasien dengan
penyakit menular
G. PELAYANAN PASIEN KECELAKAAN LALU LINTAS

1. pasien dengan kasus kecelakaan lalu lintas yang datang ke UGD ada yang datang
sendiri, diantar oleh keluarga, masyarakat setempat atau polisi
2. dokter dan perawat UGD segera melakukan tindakan penyelamatan pasien sesuai
dengan kondisi pasien saat datang dan sesuai dengan SPO yang berlaku di RS
19
3. bila pasien dalam kondisi tidak sadarkan diri maka barang berharga milik pasien
harus diamankan oleh satpam yang bertugas dengan disaksikan oleh pendamping
pasien (keluarga, orang yang menolong pasien, polisi) dan juga perawat UGD.
4. Barang berharga pasien dicatat di form perlindungan barang berharga milik pasien
serta disimpan di box dalam loker satpam serta dikunci, saat pasien sadar maka
satpam beserta perawat menyerahkan barang berharga milik pasien dan meminta
tanda tangan pasien bukti jika barang telah diserahkan
5. Bila pasien tidak tertolong dan dinyatakan meninggal maka dokter UGD membuat
surat keterangan kematian
6. Bila pasien sudah stabil maka lakukan prosedur selanjutnya sesuai dengan pelayanan
pasien gawat darurat
7. Dokter dan perawat UGD mengisi Rekam medis pasien dengan lengkap dan detail
8. Jika diperlukan pengantar untuk dilakukan tindakan Visum Et Repertum maka dokter
UGD membuat surat pengantar Visum Et Repertum demi keperluan penyidikan oleh
kepolisian
H. PELAYANAN PASIEN DATANG DALAM KONDISI TIDAK SADARKAN DIRI

Pasien datang ke UGD dapat dalam kondisi sadar maupun tidak sadarkan diri, jika
pasien datang dalam kondisi tidak sadarkan diri maka :
1. Dokter UGD melakukan pemeriksaan kondisi pasien, jika pasien memerlukan
tindakan Bantuan Hidup Dasar (BHD) maka dokter dan perawat UGD segera
melakukan BHD sesuai SPO yang berlaku
2. Karenma kondisi pasien tidak sadarkan diri maka barang berharga milik pasien harus
diamankan oleh satpam yang bertugas dengan disaksikan oleh pendamping pasien
(keluarga, orang yang menolong pasien, polisi) dan juga perawat UGD.
3. Barang berharga pasien dicatat di form perlindungan barang berharga milik pasien
serta disimpan di box dalam loker satpam serta dikunci, saat pasien sadar maka
satpam beserta perawat menyerahkan barang berharga milik pasien dan meminta
tanda tangan pasien bukti jika barang telah diserahkan
4. Bila pasien sudah stabil maka lakukan prosedur selanjutnya sesuai dengan pelayanan
penerimaan pasien di UGD
I. PELAYANAN PASIEN DENGAN KEKERASAN FISIK

Jika pasien mengatakan mengalami kekerasan fisik maka :
1. Dokter UGD melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik kepada pasien
2. Dokter dan perawat UGD melakukan tindakan sesuai kondisi serta keluhan pasien
dan tindak lanjut sesuai pedoman pelayanan penerimaan pasien di UGD
3. Dokter mengisi hasil pemeriksaan di rekam medis pasien secara lengkap dan detail
4. Perawat UGD mengisi Rekam medis pasien dengan lengkap dan detail
20
5. Jika diperlukan pengantar untuk dilakukan tindakan Visum Et Repertum maka dokter
UGD membuat surat pengantar Visum Et Repertum demi keperluan penyidikan oleh
kepolisian
J. PELAYANAN PASIEN DEATH ON ARRIVAL (DOA)

1. Pasien yang datang dalam keadaan meninggal (tidak ditemukan tanda kehidupan
atau ditemukannya tanda pasti kematian) Dokter dan perawat UGD melakukan EKG
dan pemeriksaan fisik pada pasien dan menanyai keluarga atau pengantar pasien.
• Konfirmasi kematian
o Tanda kematian tidak pasti
− Berhentinya pernafasan (dinilai > 10 menit)
− Berhentinya sirkulasi (nadi tidak teraba, dinilai > 15 menit)
− Kulit pucat
− Hilangnya tonus otot dan adanya relaksasi ototsegmentasi pembuluh
darah retina
− Kekeruhan kornea (akibat pengeringan kornea)
o Tanda pasti kematian
− Lebam mayat (livor mortis)
− Kaku mayat (rigor mortis)
− Penurunan suhu tubuh ( algor mortis)
− Pembusukan (decomposition, putrefaction)
− Lilin mayat (adiposera)
− mummifikasi
2. Dokter UGD mencatat di Rekam medis pasien pasien meliputi :
a) Hasil pemeriksaan fisik dan EKG.
b) Jam pasien dinyatakan meninggal.
c) Kemungkinan penyebab pasien meninggal.
3. Perawat megarahkan keluarga atau pengantar pasien mendaftarkan pasien pada
bagian registrasi.
4. Perawat mencatat hasil pemeriksaan fisik dan wawancara kepada keluarga atau
pengantar pasien di rekam medis pasien.
5. Dokter mengisi Surat Keterangan Kematian
6. Dokter atau perawat menjelaskan kepada keluarga atau pengantar pasien bahwa
jenazah bisa langsung dibawa pulang atau bisa menghubungi Yayasan kematian
karena RS tidak memiliki kamar jenazah
7. Jika pasien meninggal ternyata positif covid maka jenazah langsung dimasukkan
kedalam kantong jenazah sebanyak 2 lapis, dokter atau perawat UGD menjelaskan
tentang penanganan jenazah Covid (hubungi RS yang memiliki pemulasaran jenazah
covid)
21
8. Bila penyebab kematian yaitu kecelakaan lalu lintas atau kemunginan kriminal, jika
diperlukan pengantar untuk dilakukan tindakan Visum Et Repertum maka dokter UGD
membuat surat pengantar Visum Et Repertum demi keperluan penyidikan oleh
kepolisian
9. Bila penyebabnya bukan merupakan kasus tertentu seperti di atas, maka perawat
menyerahkan Jenazah beserta Surat Keterangan Kematian kepada
penanggungjawab pasien.
K. PELAYANAN PASIEN MENINGGAL DI UGD

1. Pasien datang ke UGD dan dilakukan tindakan pertolongan sesuai prosedur
2. Jika pasien dalam kondisi kritis dna meninggal setelah diberikan pertolongan di UGD
maka, Dokter UGD mencatat di Rekam medis pasien pasien meliputi :
a) Kondisi pasien saat datang ke UGD
b) Tindakan kegawatan yang telah dilakukan
c) Jam RJP dilakukan
d) Respon pasien setelah dilakukan tindakan kegawatan di UGD
e) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang telah dilakukan
f) Jam pasien dinyatakan meninggal.
g) Penyebab pasien meninggal.
3. Dokter menjelaskan kepada keluarga atau pendamping pasien bahwa pasien tidak
tertolong lagi (dinyatakan meninggal)
4. Perawat megarahkan keluarga atau pengantar pasien mendaftarkan pasien pada
bagian registrasi.
5. Perawat mencatat tindakan keperawatan yang telah dilakukan di rekam medis pasien.
6. Dokter mengisi Surat Keterangan Kematian
7. Dokter atau perawat menjelaskan kepada keluarga atau pengantar pasien bahwa
jenazah bisa langsung dibawa pulang atau bisa menghubungi Yayasan kematian
karena RS tidak memiliki kamar jenazah
8. Jika pasien meninggal ternyata positif covid maka jenazah langsung dimasukkan
kedalam kantong jenazah sebanyak 2 lapis, dokter atau perawat UGD menjelaskan
tentang penanganan jenazah Covid (hubungi RS yang memiliki pemulasaran jenazah
covid)
9. Bila penyebab kematian yaitu kecelakaan lalu lintas atau kemunginan kriminal, jika
diperlukan pengantar untuk dilakukan tindakan Visum Et Repertum maka dokter UGD
membuat surat pengantar Visum Et Repertum demi keperluan penyidikan oleh
kepolisian
10. Bila penyebabnya bukan merupakan kasus tertentu seperti di atas, maka perawat
menyerahkan Jenazah beserta Surat Keterangan Kematian kepada
penanggungjawab pasien.
22
L. PELAYANAN KEDARURATAN OBSTETRI & GINEKOLOGI

1. Pasien datang dan langsung diarahkan ke UGD, sementara keluarga atau
penanggung jawab pasien melakukan pendaftaran ke bagian registrasi
2. Dokter dan perawat UGD melakukan anamnesa dan menangani keluhan sesuai
dengan kondisi dan penyakit pasien sesuai dengan SPO RS
3. Jika pasien dalam kondisi kegawatdaruratan kebidanan maka dokter UGD
menangani pasien dan perawat menelpon bidan agar turut membantu menangani
pasien
4. Dokter UGD menghubungi DPJP sesuai jadwal tugas atau DPJP sesuai permintaan
pasien
5. Dokter dan perawat UGD melaksanakan intruksi dari dokter DPJP
6. Dokter UGD memberikan penjelasan kepada pasien dan atau keluarga pasien
7. Bila pasien sudah stabil maka lakukan tindak lanjut sesuai pedoman pelayanan
penerimaan pasien (apakah pasien dirawat inap, observasi, rujuk atau boleh pulang)
M. PELAYANAN OPERASI ELEKTIF

1. Khusus pasien kebidanan harus masuk 1 hari sebelum tanggal operasi
2. Pasien datang dengan membawa surat rujukan dari DPJP
3. Pasien, keluarga atau penanggung jawab pasien melakukan pendaftaran ke bagian
registrasi
4. Untuk pasien kebidanan maka Dokter UGD mengecek pengantar dan pemeriksaan
penunjang yang sudah dilakukan pasien seperti pemeriksaan
− Hematologi
− BT CT
− GDS
− HbSAg
− Anti HIV
− SGOT dan SGPT
− Ureum, Creatinin
− Golongan Darah
− Urine Rutin
5. Pasien diarahkan keruang triase untuk dilakukan screening pemeriksaan covid (swab
antigen dan ronthen thorax)
6. Jika hasil swab antigen positif dan hasil rontgen thorax dicurigai / susp covid maka
pasien dipindahkan ke ruang isolasi UGD
a) Dokter UGD menghubungi DPJP pasien menjelaskan kondisi dan hasil
screening pasien dan menanyakan reschedule jadwal operasi serta therapi
yang akan diberikan bila diperlukan
23
b) Dokter UGD menjelaskan hasil pemeriksaan ke pasien dan jadwal operasi di

reschedule ulang atas permintaan DPJP sesuai dengan hasil screening
pasien
7. Jika hasil screening negative covid maka dokter UGD melakukan pemeriksaan lebih
lanjut sesuai intruksi DPJP dan sesuai SPO penangan pasien
8. Perawat meminta keluarga atau penanggung jawab pasien untuk booking kamar yang
akan ditempati
9. Dokter dan perawat UGD melengkapi catatan di Rekam medis pasien
10. Dokter UGD mengecek kelengkapan dan kesiapan pasien untuk di transfer ke rawat
inap seperti :
jika ada
− Pemeriksaan penunjang telah dilakukan dan Order pemeriksaan
penunjang sudah diinput di system (pemeriksaan penunjang /
pemeriksaan radiologi)
Jika semua sudah lengkap maka dokter UGD mengintruksikan pasien boleh
ditransfer ke rawat inap
11. Perawat UGD menelpon ruang rawat inap untuk memastikan ruangan telah siap dan
pasien segera akan di transfer
12. Perawat UGD yang akan mentransfer pasien mengecek Kembali kelengkapan Rekam
medis pasien, form transfer pasien serta obat-obatan pasien
13. Saat proses transfer, perawat UGD melakukan aplusan kepada perawat yang
menerima pasien sesuai apa yang telah dilakukan dan tertulis di lembar transfer
pasien
14. Perawat yang mengantar dan yang menerima sama-sama menandatangani form
transfer pasien bukti pelimpahan tanggung jawab atas pasien telah selesai
N. PELAYANAN OPERASI CITO

1. Bila pasien datang dalam keadaan gawat darurat, maka perawat dan satpam langsung
menjemput pasien didepan pintu UGD dan dokter jaga UGD beserta tim perawat langsung
memberikan penanganan kegawat daruratan, sementara keluarga atau penanggung
jawab pasien melakukan pendaftaran ke bagian registrasi
2. Dokter dan perawat menggunakan APD lengkap
24
3. Dokter dan perawat UGD melakukan tindakan penyelamatan nyawa pasien terlebih
dahulu sesuai SPO kegawat daruratan
4. Setelah pasien stabil lakukan screening covid – 19 ( swab antigen dan rontgen thorax)
5. Bila pasien indikasi operasi CITO maka dokter UGD menghubungi DPJP sesuai jadwal
DPJP kecuali jika pasien sudah mempunyai rujukan dari dokter spesialis atau pasien
meminta penanganan dari dokter spesialis diluar jadwal yang ada
6. Dokter UGD lapor dokter DPJP tentang kondisi pasien dan penanganan yang sudah
dilakukan serta meminta intruksi yang harus dikerjakan selanjutnya dan jam operasi akan
dilakukan
7. Perawat UGD koordinasi dengan pertugas administrasi menanyakan ketersediaan ruang
isolasi
8. Pasien yang akan operasi CITO dan setelah di lakukan screening covid hasilnya positif
maka tetap dilakukan tindakan operasi CITO dan dokter UGD menjelaskan kepada pasien
dan atau keluarga pasien bahwa prosedur operasi tetap dilakukan dan pasien harus
dirawat di ruang isolasi setelah tindakan operasi selesai
9. Dokter UGD menghubungi tim kamar operasi (perawat OK dan dokter anestesi) untuk
memberitahukan bahwa ada pasien yang akan dilakukan operasi CITO
10. Perawat meminta keluarga atau penanggung jawab pasien untuk booking kamar yang
akan ditempati
11. Dokter dan perawat UGD melengkapi catatan di Rekam medis pasien
12. Dokter UGD mengecek kelengkapan dan kesiapan pasien untuk di transfer ke rawat inap
seperti :
jika ada
− Pemeriksaan penunjang telah dilakukan dan Order pemeriksaan
penunjang sudah diinput di system (pemeriksaan penunjang /
pemeriksaan radiologi)
Jika semua sudah lengkap maka dokter UGD mengintruksikan pasien
boleh ditransfer ke rawat inap
15. Perawat UGD menelpon kamar operasi untuk memastikan ruangan telah siap dan
pasien segera akan di transfer
medis pasien, form transfer pasien serta obat-obatan pasien
25
menerima pasien sesuai apa yang telah dilakukan dan tertulis di lembar transfer
pasien
18. Perawat yang mengantar dan yang menerima sama-sama menandatangani form
transfer pasien bukti pelimpahan tanggung jawab atas pasien telah selesai
O. PELAYANAN ODC (ONE DAY CARE)

1. Pasien datang dengan membawa surat rujukan dari DPJP serta hasil pemeriksaan
yang telah dilakukan
2. Keluarga atau penanggung jawab pasien melakukan pendaftaran ke bagian registrasi
3. Pasien diarahkan ke UGD dan diterima oleh dokter serta perawat UGD
4. Dokter UGD memeriksa surat pengantar dan kelengkapan hasil pemeriksaan
penunjang pasien
5. Perawat UGD melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien dan mencatat di
Rekam medis pasien
6. Perawat UGD menghubungi ruang rawat inap yang dituju bahwa pasien akan di
transfer
medis pasien
menerima pasien sesuai apa yang telah dilakukan
P. PELAYANAN PEMBELIAN DAN PENGGUNAAN OBAT SERTA BHP

Pasien sebelumnya yang telah dilakukan penanganan kegawat daruratan di UGD
akan mendapatkan resep dari dokter UGD, resep tersebut dapat berupa obat-obatan yang
akan digunakan, atau resep pergantian obat dan BHP UGD yang telah terpakai saat tindakan
dilakukan, resep juga dapat berupa obat bekal untuk pasien yang boleh pulang
Adapun pelayanan pembelian resep obat sebagai berikut :
1. Dokter UGD meresepkan obat-obatan dan BHP yang diperlukan pasien
2. Dokter menjelaskan kepada pasien atau keluarga pasien apa saja yang telah
diresepkan
3. Perawat mengarahkan pasien ke bagian farmasi RS kharitas Bhakti
4. Saat obat datang, perawat mengecek kelengkapan obat dan BHP yang diresepkan
5. Saat akan dilakukan pemberian terapi obat-obatan baik injeksi atau obat minum oleh
perawat, maka sebelumnya perawat melakukan identifikasi pasien apakah sesuai
dengan yang tertera di gelang identitas pasien
6. Jika ada BHP UGD yang terpakai maka erawat melakukan proses pengimputan di
sistem
26
Q. PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Dokter UGD / DPJP memberikan intruksi untuk melakukan pemeriksaaan
laboratorium
2. Perawat melakukan order pemeriksaan kepada petugas laboratorium
3. Petugas laboratorium melakukan pengambilan sampel kepada pasien (lapor katim
atau petugas jaga sebelum pengambilan sample darah)
4. Saat pengambilan sampel darah kepada pasien, petugas laboratorium melakukan
verifikasi identitas pasien
5. Setelah pengambilan sampel darah selesai, petugas lab melakukan
pendokumentasian di catatan terintegrasi dan meminta stamp ruangan sebagai bukti
sampel darah pasien sudah diambil
6. Sampel darah diproses di laboratorium
7. Setelah selesai hasil pemeriksaan darah pasien diantar oleh petugas laboratorium /
POS ke ruangan yang dituju dan petugas yang mengantar meminta stamp dari
ruangan sebagai bukti bahwa hasil telah diantar dan diterima oleh perawat ruangan.
8. Dokter UGD membaca hasil
9. Dokter UGD lapor ke DPJP
10. Untuk Hasil Kritis, petugas laboratorium langsung melaporkan hasil kepada dokter
UGD via telpon setelah itu dokter UGD lapor hasil ke DPJP
Tabel 1.1
Jadwal keliling petugas Laboratorium
JADWAL KELILING JAM PEMBERIAN
Shift dinas pagi Pukul 08.00 WIB
Shift dinas siang Pukul 15.00 WIB
Shift dinas malam Pukul 04.30 WIB
Cito Sesaat setelah permintaan pemeriksaan
R. PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1. Dokter UGD / DPJP memberikan intruksi untuk melakukan pemeriksaaan Radiologi
2. Perawat UGD input order di komputer dan menelpon petugas radiologi untuk
menginfokan pemeriksaan yang akan dilakukan
3. Perawat membawa pasien ke radiologi (dapat menggunakan brankar / tempat tidur
pasien atau kursi roda) untuk dilakukan pemeriksaan
4. Setelah selesai pemeriksaan pasien langsung dibawa pulang ke ruangan dan hasil
pemeriksaan diantar oleh petugas radiografer ke ruangan UGD
5. Petugas yang mengantarkan hasil pemeriksaan menandatangani buku ekspedisi
serah terima hasil pemeriksaan yang telah diserahkan
6. Dokter UGD melaporkan hasil pemeriksaan (rontgen/USG) ke pada dokter DPJP
27
S. PELAYANAN TRANFUSI DARAH DI UGD

Pasien perdarahan akut sering kali memerlukan terapi cairan atau transfusi darah
begitu sampai di UGD. Perburukan klinis yang berlangsung cepat membuat pasien rentan
jatuh dalam kondisi syok. Pemberian transfusi bisa saja dilakukan di UGD
Adapaun alur pelayanan tranfusi sebagai berikut
1. Mintalah pasien/keluarga untuk menanda tangani form informed concent pemberian
tranfusi
2. Identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur pemberian tranfusi
3. Lakukan pengkajian riwayat respon alergi pasien terhadap pemberian transfusi
4. Pastikan dokter UGD telah mengisi blangko permintaan darah ke PMI dengan lengkap
5. Perawat mengambil sample darah pasien dan dibawa ke laboratorium untuk dilakukan
pemeriksaan golongan darah terlebih dahulu
6. Perawat menyerahkan cooler bag dan form permintaan darah kepada keluarga pasien
untuk pengambilan darah ke PMI
7. Jelaskan kepada keluarga pasien agar darah yang telah diterima dari PMI harus segera
dibawa ke RS
8. Saat darah datang, perawat mengantarkan darah ke laboratorium untuk dicek kembali
golongan darahnya sebelum dilakukan tindakan transfusi ke pasien (double cross check)
9. Minta petugas laboratorium untuk memberikan cap pada kantong darah yang sudah di
cek untuk membuktikan bahwa darah tersebut telah di cross check oleh pihak laboratorium
10. Catat waktu memasang transfusi
11. Monitoring selama 15 menit (saat tranfusi berlangsung)
12. Perawat Lapor dokter UGD tentang hasil monitoring 15 menit pertama saat tranfusi
berlangsung
13. Perawat melakukan pendokumentasian di lembar monitoring tranfusi selama proses
tranfusi berlangsung
14. Hentikan transfusi jika terjadi reaksi alergi
15. Jika terjadi reaksi tranfusi koordinasikan kembali kantong darah pada laboratorium setelah
reaksi tranfusi dan beritahu laboratorium dan dokter DPJP segera saat kejadian reaksi
alergi terjadi
28
BAB V
LOGISTIK
A. PENGERTIAN
Unit gawat darurat dalam pelayananannya juga berlaku sebagai penyelenggara dan
pengawas dalam hal penyediaan obat dan bahan habis pakai, formulir-formulir pendukung,
serta barang-barang yang menunjang pemenuhan kebutuhan pelayanan terhadap pasien
dalam kurun waktu tertentu secara efektif dan efisien.
B. TUJUAN
1. Tujuan operasional yaitu tersedianya barang atau material dalam jumlah yang tepat dan
kualitas yang baik pada waktu dibutuhkan.
2. Tujuan keuangan yaitu agar tercapainya tujuan operasional dengan biaya yang efektif dan
efisien.
3. Tujuan keutuhan yaitu agar persediaan tidak terganggu oleh hal-hal yang dapat
mengakibatkan hilang atau rusak, kurang, pemborosan, penggunaan tanpa hak sehingga
dapat mempengaruhi pembukuan atau pencatatan akuntansi.
C. SYARAT MANAJEMEN LOGISTIK

1. Sirkulasi pengeluaran obat dan bahan habis pakai berdasarkan metode FIFO (first in first
out).
2. Fasilitas penyimpanan sesuai syarat dan standar (bersih dan suhu yang sesuai).
3. Adanya sistem stok minimal yang memungkinkan stok obat dan bahan habis pakai
tersedia dalam kurun waktu tertentu.
4. Menjaga kualitas obat dan bahan habis pakai agar tetap terjamin.
5. Adanya sistem pencatatan yang up to date agar dapat dilakukan pengecekan fisik
kapanpun bila diperlukan.
D. KEGIATAN LOGISTIK DI INSTALASI RAWAT INAP

Pengadaan obat, alat kesehatan/alkes dan bahan habis pakai terdiri dari:
1. Pemesanan
a. Pemesanan obat, alkes dan bahan habis pakai lainnya dilakukan oleh katim ruangan
kepada bagian gudang dengan mengisi form permintaan obat/alkes/bhp.
b. Petugas bagian gudang yang berwenang memproses pesanan tersebut kemudian
menyiapkan obat/alkes/bhp yang dipesan.
c. Petugas gudang yang berwenang mengantarkan pesanan tersebut ke ruangan yang
bersangkutan dengan membawa form penerimaan obat/alkes/bhp.
29
2. Penerimaan
a. Katim di ruangan pemesan memeriksa barang yang diantarkan oleh petugas gudang
baik dari sisi item maupun ketepatan jumlah.
b. Jika terdapat selisih atau ada barang yang tidak sesuai dengan pesanan, langsung
koreksi di lembar penerimaan obat/alkes/bhp
c. Jika sudah benar antara form penerimaan obat/alkes/bhp dengan barang yang
diantar, maka katim di ruangan pemesan menandatangani form penerimaan
obat/alkes/bhp.
3. Penyimpanan
a. Obat/alkes/bhp yang telah diterima disusun ke lemari obat dan bahan habis pakai
dengan pola barang yang baru diterima ditempatkan di posisi yang lebih dalam
dibandingkan sisa stok yang ada.
b. Untuk obat-obat dengan syarat suhu tertentu untuk penyimpanannya, maka akan
disimpan di kulkas.
4. Pemakaian
a. Saat hendak dipakai, katim mengecek kembali ketersediaan obat/alkes/bhp serta
tanggal kadaluarsanya.
b. Jika terdapat obat yang telah kadaluarsa, maka wajib membuat BAP (berita acara
perkara) dan menyerahkannya kepada kepala ruangan.
5. Pencatatan
a. Obat/alkes/bhp yang dipesan dan telah diterima dicatat di kolom masuk barang serta
tambahkan keterangan tanggal kadaluarsanya.
b. Obat yang telah dipakai dicatat di kolom keluar barang.
c. Barang yang tersisa seharusnya adalah barang dengan tanggal kadaluarsa sesuai
pemasukan terakhir item bersangkutan.
d. Setiap BHP yang dipakai di input ke sistem
e. Pengecekan fisik dilakukan sebulan sekali oleh petugas keuangan dengan mengecek
jumlah serta tanggal kadaluarsa semua obat/alkes/bhp.
30
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. PENGERTIAN
Keselamatan pasien dalam konteks ini merupakan suatu sistem yang dijalankan
Rumah Sakit Kharitas Bhakti untuk memberikan jaminan keselamatan terhadap pasien
sehingga dapat meningkatkan keselamatan dan kepercayaan pasien kepada Rumah Sakit
Kharitas Bhakti.
B. TUJUAN
Tujuan adalah untuk mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh pelayanan
yang tidak seharusnya ataupun pelayanan yang seharusnya dilakukan tetapi tidak
dilaksanakan sesuai SPO oleh petugas Rumah Sakit. Hal ini tentu harus menjadi budaya
Rumah Sakit sehingga mengurangi resiko kejadian yang tidak diinginkan yang mengancam
keselamatan pasien.
C. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN DI UGD

Keselamatan pasien merupakan prioritas tiap unit pelayanan di Rumah Sakit Kharitas
Bhakti . Begitu pula di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Kharitas Bhakti . Adapun langkah-
langkah yang telah diterapkan di Rumah Sakit Kharitas Bhakti sebagai upaya menjaga
keselamatan pasien adalah sebagai berikut:
1. Penggunaan gelang identitas oleh pasien sebagai dasar identifikasi bagi petugas
kesehatan di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Kharitas Bhakti Pontianak.
2. Pelaksanaan pengkajian resiko jatuh terhadap pasien
3. Sarana pagar di tiap bed pasien dengan resiko jatuh yang tinggi.
4. Sarana pegangan di setiap kamar mandi pasien
5. Sarana karpet anti slip disetiap kamar mandi pasien
6. Adanya supervisi dari Kepala Tim masing-masing unit gawat darurat dalam penerapan
asuhan keperawatan yang dilakukan oleh staf perawat.
7. Penerapan sistem TBAK dan SBAR. pada saat pelaporan kondisi pasien kepada dokter
penanggung jawab pasien.
8. Adanya label NORUM / LASA, High Alert, dan Warning untuk obat-obatan dengan indikasi
tertentu.
9. Implementasi 6 (enam) langkah mencuci tangan sesuai standar pada five moment.
10. Melakukan identifikasi terhadap pasien sebelum melakukan tindakan dan asuhan
keperawatan.
31
D. 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kepastian Identifikasi Pasien
a. Pasien diidentifikasi menggunakan 2 identitas pasien ( nama dan No. RM pasien /
tanggal lahir pasien), tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
dirawat
• Pada bayi, dipakaikan 2 (dua) buah gelang, satunya berisi data bayi
bersangkutan, dan gelang satunya berisi data ibu dari bayi tersebut. Adapun
data yang terdapat di gelang identitas tersebut adalah nama, nomor rekam
medis, dan tanggal lahir.
• Pada ibu melahirkan, juga terdapat 2 (dua) buah gelang, satunya adalah gelang
pasien umum dengan indikasi pasien wanita dewasa, dan satunya lagi berisi
data bayi dari ibu tersebut. Adapun data yang terdapat di gelang identitas
tersebut adalah nama, nomor rekam medis, dan tanggal lahir.
b. Lakukan identifikasi pasien sebelum pemberian obat, tranfusi darah, atau produk
darah lainnya
c. Lakukan identifikasi pasien sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis pasien
d. Lakukan identifikasi pasien sebelum pemberian tindakan medis maupun tindakan
invasif oleh tenaga medis maupun tenaga keperawatan
2. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif

Komunikasi verbal antara perawat dan dokter /DPJP dan staf terkait lainnya, yang
mampu mengurangi kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien selama masa
perawatan melalui pemberian informasi yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan dapat
dipahami oleh penerima pesan.
a) Lakukan pendokumentasian pesan/ intruksi yang didapat melalui telpon atau lisan
oleh DPJP di catatan terintegrasi oleh penerima pesan/intruksi
b) Bacakan kembali secara lengkap hasil pesan yang didapat secara lisan atau via
telpon oleh penerima pesan/ intruksi
c) Pemberi pesan/intruksi mengkonfirmasi kembali pesan /intruksi yang diberikan
d) Pemberi pesan/intruksi melakukan verifikasi di catatan terintegrasi yang telah
didokumentasikan oleh penerima pesan/intruksi sebelumnya.
3. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai

Obat dengan kewaspadaan tinggi adalah obat-obat yang secara signifikasi
beresiko membahayakan pasien bila digunakan dengan salah atau pengelolaan yang
kurang tepat.
a) Lakukan pelabelan terhadap obat High alert dan LASA (look a like sound a like)
b) Lakukan proses identifikasi terhadap jenis obat-obatan yang akan diberikan kepada
pasien apakah telah sesuai intruksi yang diberikan oleh dokter / DPJP
32
c) Lakukan double cross chek saat pemberian obat High alert dan LASA (look a like
sound a like)
d) Obat-obatan High alert dan LASA disimpan pada tempat yang ditentukan sesuai
kebijakan ruangan dan dilakukan pengecekan berkala setiap shift oleh karu/katim dan
petugas apoteker.
e) Observasi 15 menit paska pemberian obat kepasien
f) Lakukan pendokumentasian setelah melakukan pemberian obat-obatan kepada
pasien
4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Operasi

a. DPJP menggunakan tanda yang jelas dan dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi
dan melibatkan pasien saat proses penandaan.
b. Proses penandaan lokasi operasi dilakukan diruangan rawat pasien setelah DPJP
menjelaskan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan
c. Perawat melakukan ceklis persiapan operasi sebelum pasien diantar keruangan
operasi
d. Perawat dan tim kamar operasi melakukan double cek list saat proses serah terima
pasien dikamar operasi
e. TIM kamar operasi menjalankan SPO serta memastikan seluruh peralatan, obat dan
bahan habis pakai yang diperlukan tersedia sebelum melakukan tindakan operasi.
f. Tim kamar operasi yang lengkap menerapkan SPO sebelum incisi/time out tepat
sebelum tindakan operasi dilakukan.
5. Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

a. Tersedianya handrub di nurse station dan disetiap tempat tidur tindakan di UGD
b. Kepala ruang dan katim selalu mengecek ketersediaan handrub dan sabun cuci
tangan di tempat yang telah disediakan
c. Perawat dan tenaga medis maupun non medis lainnya selalu menerapkan 6 langkah
cuci tangan
d. Penerapan cuci tangan pada Five Moment
• Sebelum bersentuhan dengan pasien
• Sebelum melakukan tindakan
• Sesudah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
• Sesudah bersentuhan dengan pasien
• Sesudah bersentuhan dengan lingkungan pasien
e. Perawat mengajarkan pasien dan atau keluarga pasien tentang cuci tangan 6 langkah
saat pasien dirawat di RS
33
6. Pengurangan Resiko Pasien Jatuh

Pasien jatuh adalah peristiwa jatuhnya pasien dari tempat tidur ke lantai atau ke
tempat lainnya yang lebih rendah pada saat istiharat maupun pada saat terbangun yang
disebabkan oleh berbagai kondisi penyakit stroke, epilepsi, kejang, penyakit kronis lainnya
atau karena terlalu banyak aktifitas atau akibat kelalaian perawat, pemberian obat-obatan
diuretik, laksatik, sedatif, psikotropik dan obat anti depresan.
a) Lakukan pengkajian resiko jatuh saat pasien sudah stabil
b) Lakukan pendokumentasian hasil pengkajian resiko jatuh di rekam medis pasien
c) Khusus pasien rsiko jatuh pakaikan gelang resiko jatuh (berwarna kuning) dan
pasang tanda resiko jatuh di tempat tidur pasien
34
BAB VII
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
A. PENGERTIAN
Penyakit infeksi yang didapat di rumah sakit beberapa waktu yang lalu disebut sebagai Infeksi
Nosokomial (Hospital Acquired Infection). Saat ini penyebutan diubah menjadi Infeksi Terkait
Layanan Kesehatan atau “HAIs” (Healthcare-Associated Infections) dengan pengertian yang
lebih luas, yaitu kejadian infeksi tidak hanya berasal dari rumah sakit, tetapi juga dapat dari
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
B. RANTAI INFEKSI
Kejadian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan dapat disebabkan oleh 6 komponen rantai
penularan, apabila satu mata rantai diputus atau dihilangkan, maka penularan infeksi dapat
dicegah atau dihentikan. Berikut penjelasan tentang rantai infeksi :
a. Agen infeksi (infectious agent) adalah mikroorganisme penyebab infeksi. Pada manusia,
agen infeksi dapat berupa bakteri, virus, jamur dan parasit. Ada tiga faktor pada agen
penyebab yang mempengaruhi terjadinya infeksi yaitu: patogenitas, virulensi dan jumlah
(dosis, atau “load”). Makin cepat diketahui agen infeksi dengan pemeriksaan klinis atau
laboratorium mikrobiologi, semakin cepat pula upaya pencegahan dan
penanggulangannya bisa dilaksanakan.
b. Reservoir atau wadah tempat/sumber agen infeksi dapat hidup, tumbuh, berkembang-
biak dan siap ditularkan kepada pejamu atau manusia. Berdasarkan penelitian, reservoir
terbanyak adalah pada manusia, alat medis, binatang, tumbuh-tumbuhan, tanah, air,
lingkungan dan bahan-bahan organik lainnya. Dapat juga ditemui pada orang sehat,
permukaan kulit, selaput lendir mulut, saluran napas atas, usus dan vagina juga
merupakan reservoir.
c. Portal of exit (pintu keluar) adalah lokasi tempat agen infeksi (mikroorganisme)
meninggalkan reservoir melalui saluran napas, saluran cerna, saluran kemih serta
transplasenta.
d. Metode Transmisi/Cara Penularan adalah metode transport mikroorganisme dari
wadah/reservoir ke pejamu yang rentan.
Ada beberapa metode penularan yaitu:
(1) kontak: langsung dan tidak langsung
(2) droplet
(3) airborne
(4) melalui vehikulum (makanan, air/minuman, darah)
(5) melalui vektor (biasanya serangga dan binatang pengerat).
e. Portal of entry (pintu masuk) adalah lokasi agen infeksi memasuki pejamu yang rentan
dapat melalui saluran napas, saluran cerna, saluran kemih dan kelamin atau melalui kulit
yang tidak utuh.
35
f. Susceptible host (Pejamu rentan) adalah seseorang dengan kekebalan tubuh menurun
sehingga tidak mampu melawan agen infeksi. Faktor yang dapat mempengaruhi
kekebalan adalah umur, status gizi, imunisasi, penyakit kronis, luka bakar yang luas,
trauma, pasca pembedahan dan pengobatan dengan imunosupresan.
g. Faktor lain yang berpengaruh adalah jenis kelamin, ras atau etnis tertentu, status
ekonomi, pola hidup, pekerjaan dan herediter.
C. JENIS HAIS
Jenis jenis HAIs yang paling sering terjadi di rumah sakit dan harus dilaporkan oleh sistem
jejaring PPI yang ada diruangan rawat inap :
1. Ventilator associated pneumonia (VAP).
2. Infeksi Aliran Darah (IAD).
3. Infeksi Saluran Kemih (ISK).
4. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
D. FAKTOR RISIKO HAIS

Faktor Risiko HAIs meliputi:
1. Umur: neonatus dan orang lanjut usia lebih rentan.
2. Status imun yang rendah/terganggu (immuno-compromised): penderita dengan penyakit
kronik, penderita tumor ganas, pengguna obat-obat imunosupresan.
3. Gangguan/Interupsi barier anatomis:
• Kateter urin dapat meningkatkan kejadian infeksi saluran kemih (ISK)
• Prosedur operasi dapat menyebabkan infeksi daerah operasi (IDO) atau
“surgical site infection” (SSI)
• Intubasi dan pemakaian ventilator meningkatkan kejadian “Ventilator
Associated Pneumonia” (VAP)
• Pemasangan infus vena : meningkatkan kejadian Plebitis atau infeksi aliran
darah (IAD)
4. Implantasi benda asing : Pemakaian implant pada operasi tulang, kontrasepsi, ring
jantung, dan cerebrospinal fluid shunts
36
5. Perubahan microflora normal: pemakaian antibiotika yang tidak bijak dapat

menyebabkan pertumbuhan jamur berlebihan dan timbulnya bakteri resisten terhadap
berbagai antimikroba.
E. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT

Secara prinsip, kejadian HAIs sebenarnya dapat dicegah bila fasilitas pelayanan kesehatan
secara konsisten melaksanakan program PPI. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
merupakan upaya untuk memastikan perlindungan kepada setiap orang terhadap
kemungkinan tertular infeksi dari sumber masyarakat umum dan disaat menerima pelayanan
kesehatan pada berbagai fasilitas kesehatan.
F. TATALAKSANA KEWASPADAAN STANDAR DI UNIT GAWAT DARURAT

Tatalaksana Kewaspadaan Standar meliputi :
1. Kebersihan Tangan
Petugas kesehatan yang ada di UGD diwajibkan melakukan cuci tangan 6 langkah dan
menerapkan five moment cuci tangan
2. Alat Pelindung Diri
Petugas kesehatan yang ada di UGD menggunakan APD sesuai risiko terpapar,
dinamika transmisi ( droplet, kontak dan airbone). Petugas kesehatan juga harus tahu
cara pemakaian, melepaskan dan mengumpulkan APD setelah dipakai
Jeni alat pelindung diri (APD)
• Masker bedah
• Masker N95
• Pelindung Mata (Goggles)
• Pelindung wajah (Face Shield)
• Sarung tangan pemeriksaan (Examination Gloves)
• Sarung tangan bedah (Surgical Gloves)
• Gown sekali pakai atau reusable
• Hazmat (Coverall medis)
• Apron sekali pakai atau reusable
• Sepatu boot anti air (waterproof boots)
• Penutup sepatu (shoe cover)
3. Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
Petugas kesehatan yang ada di UGD wajib melakukan penanganan, pembersihan dan
desinfeksi peralatan perawatan pasien dengan aman
4. Pengendalian lingkungan
Pengendalian lingkungan di unit gawat darurat, antara lain berupa upaya kebersihan
udara, kebersihan air, kebersihan ruangan dari hama seperti kecoak dan kebersihan
permukaan dari debu
37
5. Pengolahan limbah
• Limbah dibedakan menjadi limbah medis non medis, limbah tajam dan B3
• Segera buang limbah yang dihasilkan ke tempat pembuangan sesuai kebijakan dan
SPO
• Pembuangan limbah di tempat penampungan yang ada diruangan jika sudah ¾
penuh maka harus sudah dibuang
6. Penatalaksanaan Linen
• Petugas yang menangani linen harus mengenakan APD (sarung tangan rumah
tangga, gaun, apron, masker dan sepatu tertutup).
• Linen dipisahkan berdasarkan linen kotor dan linen terkontaminasi cairan tubuh
• Pemisahan dilakukan sejak dari lokasi penggunaannya oleh perawat
• Linen yang terkontaminasi dengan darah atau cairan tubuh lainnya harus
dibungkus, dimasukkan kantong kuning dan diangkut/ditranportasikan secara
berhati-hati agar tidak terjadi kebocoran.
7. Perlindungan kesehatan petugas
• Setiap petugas harus dalam kondisi sehat saat bertugas
• Jangan menggunakan jam, cincin maupun gelang (aksesoris) saat jam dinas
• Tidak menggunakan recapping jarum setelah dipakai
• Setiap tenaga kesehatan di lingkungan RS sudah di programkan untuk
mendapatkan imunisasi seperti imunisasi hepatitis dan covid,
8. Penempatan Pasien
• Tempatkan pasien infeksius terpisah dengan pasien non infeksius.
• Penempatan pasien disesuaikan dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien
(kontak, droplet, airborne) sebaiknya ruangan tersendiri
9. Etika batuk
Petugas kesehatan yang ada di UGD wajib mengetahui dan melakukan serta
mengedukasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang etika batuk
10. Praktek menyuntik yang aman.
• Menerapkan tehnik aseptik untuk mecegah kontaminasi alat-alat injeksi
• Tidak menggunakan spuit yang sama untuk penyuntikan lebih dari satu pasien
walaupun jarum suntiknya diganti
• Semua alat suntik yang dipergunakan harus satu kali pakai untuk satu pasien dan
satu prosedur
• Tidak memberikan obat-obat single dose kepada lebih dari satu pasien atau
mencampur obat-obat sisa dari vial / ampul untuk pemberian berikutnya.
• Bila harus menggunakan obat-obat multi dose, semua alat yang akan dipergunakan
harus steril
38
G. MENYELENGGARAKAN TATALAKSANA KEWASPADAAN BERDASARKAN

TRANSMISI YAITU :
1. Kewaspadaan transmisi melalui kontak
• Tempatkan pasien tersendiri bila memungkinkan
• Atur jarak pasien minimal 1 meter jika pasien lebih dari satu
• Pakai APD saat akan kontak dengan pasien
2. Kewaspadaan Transmisi Melalui Droplet
• Pakai APD (masker, gaun, google /kaca mata, pelindung kepala)saat akan kontak
dengan pasien
3. Kewaspadaan Transmisi Melalui udara (air borne Precaution)
• Pakai APD lengkap dan masker N95 jika melakukan tindakan yang menghasilkan
aerosol, pakaikan pasien masker bedah jika pasien masih batuk
H. PENGGUNAAN SPIL KIT DI UNIT GAWAT DARURAT

Spill Kit adalah seperangkat alat yang digunakan untuk menangani jika terjadi tumpahan
darah/ cairan tubuh infeksius agar tidak membahayakan tenaga kesehatan, pengunjung dan
orang lain yang berada di lingkungan pelayanan kesehatan dan lingkungan sekitarnya.
Prosedur penggunaan spill kit untuk pembersihan tumpahan darah dan cairan tubuh
1. Ambil spill kit, papan peringatan, lap pel, ember berisi air klorin 0,5%
2. Pasang tanda peringatan awas lantai licin
3. Gunakan APD: sarung tangan, masker
4. Jika tumpahan dalam jumlah sedikit/tetesan:
a. Semprotkan cairan KLORIN 0,5% ke permukaan yang terkena tumpahan
b. Bersihkan dengan kertas koran/tissue/kain lap lalu buang ke kantong plastik kuning
c. Semprotkan cairan deterjen lalu bersihkan dengan kain pembersih sekali pakai
d. Buang kain pembersih ke kantong warna kuning
e. Bersihkan dengan kain pel yang telah dibasahi larutan klorin 0,5%
5. Jika tumpahan sangat banyak:
a. Gunakan APD : gaun pelindung, masker, sarung tangan karet, sepatu boot, googles
b. Tuang larutan klorin 0,5% diatas tumpahan
c. Tutup dengan koran/kain pembersih, diamkan selama 3-5 menit hingga menyerap
d. Bersihkan dengan serok dan penjepit
e. Buang koran/kain pembersih ke kantong warna kuning
f. Semprotkan cairan deterjen lalu bersihkan dengan kain pembersih sekali pakai
g. Buang kain pembersih ke kantong warna kuning
Bersihkan dengan kain pel yang telah dibasahi larutan klorin 0,5%
39
6. Biarkan area yang dibersihkan sampai kering agar antiseptik bekerja

7. Rendam kain pel dengan larutan klorin 0.5%
8. Lepaskan APD dan buang ke kantong kuning
9. Bereskan alat
10. Lakukan kebersihan tangan
11. Bila terjadi paparan darah/cairan tubuh pada staff ikuti prosedur standar (SPO
tindakan pasca tertusuk benda tajam dan paparan substansi tubuh atau hubungi
IPCN/kepala ruang
40
BAB VIII
PROGRAM MUTU
UNIT GAWAT DARURAT
Pelaporan indikator mutu unit gawat darurat dilaporkan oleh staf ruangan yang telah ditunjuk
oleh tim PMKP dan diketahui oleh kepala ruangan.
Adapun Standar pelayanan minimal Rumah Sakit dalam pedoman ini meliputi jenis-jenis
pelayan, indikator dan standar pencapaian kinerja pelayanan Rumah Sakit.
Jenis-jenis pelayanan Rumah Sakit yang minimal wajib disediakan oleh Rumah Sakit meliputi:
1. Pelayanan Gawat Darurat
2. Pelayanan rawat jalan
3. Pelayanan Rawat Inap
4. Pelayanan bedah
5. Pelayanan persalinan dan perinatologi
6. Pelayanan intensif
Dibawah ini merupakan SPM gawat darurat berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No
129/MENKES /SK/II/2008 tentang STANDAR PELAYANAN MINIMAL GAWAT DARURAT
No Jenis pelayanan Indikator standar
1 UGD Kemampuan menangani life saving 100%
Pemberi pelayanan kegawatdaruratan 100%
yang bersertifikat yang masih berlaku
Waktu tanggap pelayanan dokter di unit <5 menit terlayani, setelah
gawat darurat pasien datang
Jam buka pelayanan unit gawat darurat 24 jam
Tidak adanya pasien yang diharuskan 100%

membayar uang muka
Kematian pasien di UGD <8 jam <2 perseribu (2o/oo)
Kepuasan pengunjung pada pelayanan >85%
Unit gawat darurat
Selain indikator diatas dapat menambahkan indikator penilaian sesuai apa yang ada di unit
pelayanan gawat darurat
41
BAB IX
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
A. PENGERTIAN
K3RS (Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit) adalah segala kegiatan untuk
menjamin dan melindungi keselamatan dan kesehatan bagi sumber daya manusia rumah
sakit, pasien, pendamping pasien, pengunjung, maupun lingkungan rumah sakit melalui
upaya pencegahan kecelakan kerja dan penyakit akibat kerja di rumah sakit
Keselamatan dapat dilihat dari segi :
1. Keselamatan petugas
2. Keselamatan pasien
3. Keselamatan pengunjung
B. TUJUAN
1. Keselamatan dan keamanan di Rumah Sakit bertujuan untuk mencegah terjadinya
kecelakaan.
2. Manajemen risiko K3RS bertujuan untuk meminimalkan risiko keselamatan dan kesehatan
di Rumah Sakit sehingga tidak menimbulkan efek buruk terhadap keselamatan dan
kesehatan SDM Rumah Sakit, pasien, pendamping pasien, dan pengunjung.
3. Pengaturan K3RS bertujuan untuk terselenggaranya keselamatan dan Kesehatan Kerja
di Rumah Sakit secara optimal, efektif, efisien dan berkesinambungan.
4. Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dari aspek keselamatan dan Kesehatan
Kerja Rumah Sakit bertujuan untuk melindungi sumber daya manusia Rumah Sakit,
pasien, pendamping pasien, pengunjung, maupun lingkungan Rumah Sakit dari pajanan
dan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3).
5. Pencegahan dan pengendalian kebakaran bertujuan untuk memastikan SDM Rumah
Sakit, pasien, pendamping pasien, pengunjung, dan aset Rumah Sakit aman dari bahaya
api, asap, dan bahaya lain.
6. Pengelolaan prasarana Rumah Sakit dari aspek keselamatan dan Kesehatan Kerja
bertujuan untuk menciptakan lingkungan kerja yang aman dengan memastikan
kehandalan sistem utilitas dan meminimalisasi risiko yang mungkin terjadi.
7. Pengelolaan peralatan medis dari aspek keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit
bertujuan untuk melindungi SDM Rumah Sakit, pasien, pendamping pasien, pengunjung,
maupun lingkungan Rumah Sakit dari potensi bahaya peralatan medis baik saat
digunakan maupun saat tidak digunakan.
8. Kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat atau bencana bertujuan untuk meminimalkan
dampak terjadinya kejadian akibat kondisi darurat dan bencana yang dapat menimbulkan
kerugian fisik, material, dan jiwa, mengganggu operasional, serta menyebabkan
kerusakan lingkungan, atau mengancam finansial dan citra Rumah Sakit.
42
9. Unit Pelayanan Kesehatan Kerja Rumah Sakit bertujuan untuk menurunkan kejadian dan
prevalensi penyakit pada SDM Rumah Sakit dari penyakit menular, penyakit tidak
menular, penyakit akibat kerja, dan kecelakaan akibat kerja.
C. PELAKSANAAN RENCANA K3RS

Program K3RS dilaksanakan berdasarkan rencana yang telah ditetapkan dan merupakan
bagian pengendalian risiko keselamatan dan Kesehatan Kerja. Adapun pelaksanaan K3RS
meliputi:
1. Manajemen risiko K3RS
2. Keselamatan dan keamanan di Rumah Sakit
Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan prinsip pencegahan infeksi, yaitu:
• Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat menularkan infeksi.
• Selalu melakukan cuci tangan 6 langkah dan menerapkan Five moment cuci tangan
• Menggunakan alat pelindung APD sesuai level pelayanan
• Menggunakan APD (sarung tangan, kacamata, sepatu boot/alas kaki tertutup,
celemek, masker dll) terutama bila terdapat kontak dengan spesimen pasien yaitu:
urin, darah, muntah, sekret, dll.
• Melakukan tindakan yang aman bagi petugas maupun pasien, sesuai SPO yang
berlaku
• Mencuci tangan dengan sabun antiseptik sebelum dan sesudah menangani pasien.
3. Pelayanan Kesehatan Kerja
a) Adanya program vaksinasi rutin seperti (hepatitis)
b) Adanya program pemberian vitamin untuk tenaga kesehatan yang bekerja di RS
c) APD selalu disediakan oleh RS (gown, masker, nurse cap, handscoon dll)
4. Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dari Aspek keselamatan dan Kesehatan
Kerja
a) Sampah B3 di siapkan tempat dan penyimpanan khusus yang diawasi oleh petugas
IPSRS
b) Setiap staf RS wajib memilah sampah infeksius dan non infeksius sesuai tempat
sampah yang telah di siapkan
c) Sampah jarum buang di safety box yang telah disediakan
5. Pencegahan dan pengendalian kebakaran
a) Petugas IPSRS serta kepala ruang rutin mengecek ketersedian dan tanggal expired
dari tabung APAR yang ada diruangan
b) Kepala ruang rutin melakukan breafing penggunaan APAR kepada setiap staf yang
ada diruangannya
6. Pengelolaan prasarana Rumah Sakit dari Aspek keselamatan dan Kesehatan Kerja
a) Kepala ruang rutin mengecek sarana dan prasaran yang ada diruangannya apakah
berfungsi dengan baik atau tidak
b) Hasil pengecekan dilaporkan kepada petugas IPSRS untuk ditindak lanjuti
43
7. Pengelolaan peralatan medis dari Aspek keselamatan dan Kesehatan Kerja

a) Kepala ruang rutin mengecek ketersediaan dan keberfungsian alat medis diruangan
b) Kepala ruangan mempunyai catatan kalibrasi alat medis yang ada diruangan
8. Kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat atau bencana. Pelaksanaan K3RS tersebut
harus sesuai dengan standar K3RS.
a) Adanya pelatihan kebakaran yang dilakukan oleh RS
b) Kepala ruang selalu membriefing staf baru tentang alur kondisi darurat atau bencana
D. BAHAYA DAN RISIKO DI RUMAH SAKIT

Bahaya adalah suatu keadaan/kondisi yang dapat mengakibatkan (berpotensi) menimbulkan
kerugian (cedera/injury/penyakit) bagi pekerja, menyangkut lingkungan kerja, pekerjaan
(mesin, metoda, material), pengorganisasian pekerjaan, budaya kerja dan pekerja lain.
Berikut adalah potensi bahaya di rumah sakit:
1. Fisik, contohnya kebisingan, suhu, getaran, lantai licin.
2. Kimia, contohnya formaldehid, alkohol, ethiline okside, bahan pembersih lantai,
desinfectan, clorine.
3. Biologi, contohnya bakteri, virus, mikroorganisme, tikus, kecoa, kucing dan sebagainya.
4. Ergonomi, contohnya posisi statis, manual handling, mengangkat beban.
5. Psikososial, contohnya beban kerja, hubungan atasan dan bawahan, hubungan antar
pekerja yang tidak harmonis.
6. Mekanikal, contohnya terjepit mesin, tergulung, terpotong, tersayat, tertusuk.
7. Elektrikal, contohnya tersengat listrik, listrik statis, hubungan arus pendek kebakaran
akibat listrik.
8. Limbah, contohnya limbah padat medis dan non medis, limbah gas dan limbah cair.
E. SUPERVISI PELAKSANAAN K3RS

Penerapan supervisi pelaksanaan K3RS antara lain:
1. Supervisi tempat kerja dan cara kerja dilaksanakan secara teratur.
2. Supervisi dilakukan oleh petugas IPSRS dan kepala ruang
3. Supervisi dan inspeksi mencari masukan dari petugas yang melakukan tugas ditempat
yang diperiksa.
4. Daftar periksa (check list) tempat kerja telah disusun untuk digunakan pada saat supervisi.
5. Laporan supervisi diajukan kepada organisasi/unit yang bertanggung jawab di bidang

K3RS sesuai dengan kebutuhan.
6. Tindakan korektif dipantau untuk menentukan efektifitasnya.
7. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan penanggung jawab untuk pelaksanaan tindakan

perbaikan dari hasil laporan supervisi dan inspeksi
44
BAB X
PENUTUP
Dengan tersusunnya Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Kharitas
Bhakti Pontianak ini diharapkan:
1. Dapat memberikan pemahaman kepada semua pihak yang terkait.
2. Diharapkan dengan dukungan, kerjasama dan partisipasi dari semua pihak yang terkait,
pedoman ini dapat terlaksana sesuai dengan apa yang diharapkan demi terwujudnya
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Kharitas Bhakti Pontianak.
Ditetapkan di : Pontianak
Pada tanggal : 31 Desember 2022
Direktur RS Kharitas Bhakti
45
RUMAH SAKIT
KHARITAS BHAKTI
TATA TERTIB Jl. Siam No. 153
Pontianak 78122
RUMAH SAKIT KHARITAS BHAKTI Kalimantan Barat
Telp. (0561) 734373
Fax. (0561) 768969
Email : kharitas_bhakti@yahoo.com
1. Jam masuk dinas
Shift pagi : Pukul 06.45 – 14.00 WIB
Shift sore : Pukul 13.45 – 21.00 WIB
Shift malam : Pukul 20.45 – 07.00 WIB
2. Jam istirahat makan bagi karyawan ( berlaku izin maksimal hanya 30 menit) secara bergantian
Pagi : Pukul 10.00 – 11.30 WIB
Sore : Pukul 17.00 – 18.30 WIB
3. Karyawan RS dilarang makan di nurse station.
4. Hari kerja dalam 1 (satu) bulan bagi karyawan bekerja secara shift yaitu 22 – 24 hari.
5. Jika karyawan tidak masuk selama 2 (dua) hari berturut-turut tanpa pemberitahuan maka
dianggap yang bersangkutan telah mengundurkan diri.
6. Bagi karyawan yang berhalangan hadir, diwajibkan meminta izin kepada atasan dengan
alasan yang jelas dan benar, jika tidak ada pemberitahuan/keterangan atau memberikan
alasan yang tidak masuk akal maka atasan berhak tidak memberikan izin. Jika karyawan
tersebut tetap tidak masuk, atasan boleh menegur atau memberikan surat peringatan (SP)
jika teguran tidak diindahkan.
7. Bagi karyawan yang tidak masuk secara bersamaan (mogok kerja), maka pihak rumah sakit
berhak melakukan pemutusan hubungan kerja secara sepihak.
8. Bagi karyawan yang datang terlambat dalam 1 (satu) bulan :
− datang jam dinas melewati jam masuk sampai 15 menit maka tetap mendapat uang
rajin sebesar Rp. 200.000,
− telat 15 - 30 menit maka karyawan yang bersangkutan tidak mendapatkan tambahan
uang rajin dan tidak mendapatkan potongan insentif
− telat 30 - 60 menit maka tidak mendapatkan uang rajin dan mendapat potongan
insentif sebesar Rp. 200.000
− telat diatas 60 menit (1 jam) maka tidak mendapatkan uang rajin dan mendapatkan
potongan insentif sebesar Rp. 500.000.
9. RS tidak akan mentoleransi karyawan yang sering datang tidak tepat waktu dan jika tidak
mengindahkan teguran yang diberikan oleh kepala ruangan atau atasan di unit terkait, maka
pihak manajemen akan memberikan sanksi berupa surat peringatan (SP) kepada yang
bersangkutan.
10. Jika karyawan menolak perintah atasan yang berhubungan dengan pekerjaan, maka akan
diberikan sanksi berupa surat peringatan (SP) kepada yang bersangkutan.
11. Tidak mengindahkan teguran atasan dan berbicara serta bertingkahlaku tidak sopan kepada
atasan, rekan kerja, pasien atau keluarga pasien, maka karyawan bersangkutan akan
diberikan surat peringatan (SP).
12. Karyawan yang bekerja disemua unit harus bersedia untuk diroling atau dimutasikan keunit
lainnya.
13. Batas tukar jadwal dinas dalam 1 (satu) bulan maksimal hanya 3 (tiga) kali dengan alasan
yang dapat diterima, dan tidak diperkenankan karyawan dengan sengaja menabung libur
dengan jadwal dinas yang berkelanjutan tanpa persetujuan atasan.
14. Karyawan tidak diperkenankan dinas dalam 3 shift berturut turut, maksimal shift yang dihandle
dalam waktu 24 jam adalah 2 shift dengan jeda satu shift untuk istirahat.
15. Pengajuan cuti harus dilakukan satu bulan atau maksimal 2 (dua) minggu sebelum tanggal
cuti berlangsung, kepala ruang atau bidang keperawatan berhak tidak mengizinkan cuti jika
karyawan tidak melakukan pengajuan cuti sebelumnya atau kondisi ruangan tidak
memungkinkan karena kekurangan staf.
16. Hak cuti bulanan hanya bisa diambil oleh 3 (tiga) orang karyawan saja perbulannya dalam 1
(satu) ruangan tapi jika kondisi ruangan tidak memungkinkan dikarenakan kekurangan staf
maka kepala ruang berhak membatasi jumlah karyawan yang cuti di ruangannya.
17. Bagi karyawan wanita yang telah mengambil cuti melahirkan masih berhak mengambil cuti
tahunan selama 12 hari ditahun yang sama (berlaku bagi karyawan tetap).
18. Mengunakan seragam dinas yang lengkap dan rapi meliputi :
− baju dinas.
− Name tag.
− Menggunakan sepatu (hitam /putih) dan kaos kaki saat dinas.
− Bagi tenaga kesehatan wanita yang menggunakan jilbab, maka wajib menggunakan
jilbab dari RS dan saat digunakan harus dimasukkan ke dalam kerah baju.
− Bagi perawat wanita dan bidan yang tidak menggunakan jilbab maka diwajibkan
menggunakan kap kepala dan rambut harus diikat rapi menggunakan cepol, rambut
tidak boleh diwarnai (warna yang terang).
− Tidak menggunakan perhiasan yang berlebihan, dan berdandan / make up yang
mencolok.
19. Bagi karyawan pria rambut tidak boleh panjang dan berwarna yang mencolok, serta tidak
boleh brewokan dan menggunakan anting
20. Karyawan dilarang bertato, dan menggunakan kuteks kuku.
21. Karyawan RS (khusus tenaga kesehatan) dilarang berkeliaran diluar lingkungan RS
menggunakan seragam dinas / keluar saat jam dinas, wajib pergi dinas dan pulang dinas
menggunakan baju bebas rapi.
22. Tidak boleh tidur disaat jam dinas.
23. Dilarang memalsukan tanda tangan atasan dan stempel RS atau menggunakan stempel RS
untuk kepentingan pribadi tanpa izin dari pihak RS.
24. Dilarang menggunakan telpon kantor untuk kepentingan pribadi.
25. Dilarang bermain HP, Gadget maupun game di komputer saat jam dinas, jika karyawan yang
bersangkutan masih bermain HP atau gadget disaat jam dinas maka atasan berhak menyita
HP tersebut.
26. Karyawan dilarang memposting foto atau video apapun dimedia sosial yang berhubungan
dengan lingkungan rumah sakit dan atribut rumah sakit kecuali dalam rangka kegiatan yng
dilakukan oleh rumah sakit, jika diketahui karyawan yang bersangkutan melakukan hal
tersebut maka pihak manajemen berhak memberikan sanksi berupa surat peringatan (SP)
sampai dengan tindakan pemutusan hubungan kerja secara sepihak.
27. Karyawan dilarang membuat status dimedia sosial yang berhubungan dengan pasien,
pelayanan rumah sakit maupun situasi internal yang ada dirumah sakit, jika diketahui
karyawan yang bersangkutan melakukan hal tersebut maka pihak manajemen berhak
memberikan sanksi berupa surat peringatan (SP) sampai dengan tindakan pemutusan
hubungan kerja secara sepihak.
28. Suami istri tidak boleh bekerja dalam satu unit.
29. Selama masih berstatus karyawan Rumah Sakit Kharitas Bhakti dilarang untuk datang atau
masuk ke diskotik atau lingkungannya (menggunakan seragam atau atribut yang
berhubungan dengan RS), dan apabila diketahui akan diberikan sanksi berupa surat
peringatan (SP) sampai dengan tindakan pemutusan hubungan kerja secara sepihak.
30. Dilarang membawa teman atau anggota keluarga yang tidak ada hubungan dengan pekerjaan
kedalam lingkungan Rumah Sakit.
31. Dilarang keras melakukan tindak kriminal maupun asusila di lingkungan RS.
32. Dilarang merokok di lingkungan Rumah Sakit.
33. Karyawan dilarang keras menggunakan obat-obatan terlarang (narkotika) dan miras, jika
terbukti menggunakan maka pihak RS akan melakukan tindakan pemutusan hubungan kerja
secara sepihak.
34. Dilarang mengambil BHP atau barang milik RS yang tersedia diruangan untuk kepentingan
pribadi.
35. Dilarang membawa status Rekam Medis pasien keluar dari lingkungan RS.
36. Mencuri, berkelahi, membawa senjata tajam, menyebarkan barang porno (buku, VCD, dan
Video), berselingkuh dengan sesama karyawan, mengintimidasi, memprovokasi,
menyebarkan HOAX, membuat pernyataan bohong tentang RS dan merusak sarana RS
dengan sengaja, jika terbukti melakukan maka pihak RS akan melakukan tindakan pemutusan
hubungan kerja secara sepihak.
37. Jika ada karyawan yang melindungi teman yang bersalah maka karyawan tersebut akan
diberikan sanksi berupa surat peringatan (SP) oleh manajemen.
38. Dilarang merayakan ulang tahun teman di lingkungan RS dengan cara yang berlebihan seperti
menyiram ,melempar dengan telur/tepung serta mengikat dengan tali.
39. Jika ada karyawan yang melakukan kelalaian yang menyebabkan cedera atau kerugian pada
pasien maka manajemen akan diberikan sanksi berupa surat peringatan (SP) sampai dengan
tindakan pemutusan hubungan kerja secara sepihak.
40. Tenaga kesehatan tidak boleh melakukan home visite (homecare) mengatasnamakan RS
untuk kepentingan pribadi.
41. Bagi karyawan yang berstatus kontrak dibawah 2 (dua) tahun tidak diperkenankan untuk
mengikuti tes CPNS, jika terbukti mengikuti maka RS akan melakukan pemutusan hubungan
kerja secara sepihak, dan yang bersangkutan wajib membayar biaya finalti sesuai yang tertera
di surat kontrak yang telah disepakati dan di tanda tangani oleh kedua belah pihak.
42. Setiap karyawan yang diberikan tanggung jawab baik berupa jabatan atau pendelegasian
tugas harus melakukan tugasnya tersebut , jika yang bersangkutan tidak melaksanakan fungsi
dan tugasnya sesuai tanggung jawab dan uraian tugas yang diberikan maka atasan dapat
memberikan surat peringatan langsung kepada karyawan yang bersangkutan.
43. Setiap karyawan diharapkan mengikuti setiap peraturan yang berlaku disetiap ruangan
maupun peraturan yang telah ditetapkan oleh pihak RS dan apabila melanggar tata tertib dan
SPO RS maka Kepala Ruang maupun Kabid Keperawatan atau Pihak Manajemen RS berhak
memberikan teguran atau memberikan surat peringatan langsung kepada karyawan yang
bersangkutan.
44. Manajemen RS dapat memberikan surat peringatan (SP) secara berturut-turut atau langsung
memberikan SP-3 bahkan pemutusan hubungan kerja secara sepihak jika karyawan
melakukan pelanggaran peraturan RS yang dianggap telah merugikan RS.
Direktur Rumah Sakit

Kharitas Bhakti

NIK. 19580416 02 01 374
SKOR PELANGGARAN TATA TERTIB
RUMAH SAKIT KHARITAS BHAKTI
A. ETIKA
NO JENIS PELANGGARAN SKOR
1 Terlibat dalam tindak kriminal, tindak pidana ( mencuri,merampas barang milik orang lain ) 100
2 Membawa dan menggunakan senjata tajam / senjata api 100
3 Membawa dan atau menggunakan narkoba / miras 100
Membawa, melihat dan atau mengedarkan barang porno ( buku,VCD, video dari HP dan 100
4
sejenisnya )
5 Berkelahi / terlibat / pemicu perkelahian ( tawuran ) 100
6 Menganiaya / mengintimidasi atasan, teman, dokter, karyawan lain,pasien dll 100
7 Tidak masuk lebih dari satu hari berturut-turut tanpa keterangan /mogok kerja / berdemo 100
Berbuat asusila dilingkungan RS /berselingkuh dengan sesama karyawan RS dilingkungan 100
8
RS
Membuat status dimedia sosial yang berhubungan dengan pasien, pelayanan RS maupun 100
9
situasi internal yang ada di RS
Memposting foto atau video apapun dimedia sosial yang berhubungan dengan RS (saat jam 100
10
dinas)
Memalsukan stempel RS atau menggunakan stempel RS untuk kepentingan pribadi tanpa ijin 100
11
kepala RS
Melakukan kelalaian yang mengakibatkan cedera pada pasien ( merugikan pasien)
12 − Jika jujur dan menyampaikan langsung setelah kejadian ke atasan 60
− Jika menutupi kesalahan dari atasan 100
13 Melakukan kelalaian kerja yang tidak menimbulkan cedera pada pasien 80
Membuat pernyataan bohong, dusta atau palsu dalam memberikan keterangan yang 100
14
berhubungqan dengan RS
Melakukan perawatan ke pasien diluar RS (homecare) tanpa menggunakan surat tugas dari 100
15
RS, tetapi mengatasnamakan RS kepada Pasien untuk kepentingan pribadi
Mencemarkan nama baik RS (atasan, rekan kerja atau karyawan lain ) baik secara lisan, 100
16
makar , Hoak, ataupun melalui media online
17 Melakukan tindakan provokasi 100
18 Merusak sarana dan prasarana RS dengan sengaja 85
19 Menolak perintah atasan yang berhubungan dengan pekerjaan di RS 80
20 Berperilaku tidak sopan kepada atasan 80
Pergi ketempat tempat seperti diskotik dan tempat tempat dunia malam menggunakan atribut 75
21
RS
22 Merokok di lingkungan RS 50
23 Tidur disaat jam dinas 50
24 Bermain hp saat jam kerja 25
Berbicara dan bertingkah laku tidak sopan kepada teman sejawat,pasien serta keluarga 25
25
pasien
26 Membuang sampah dan meludah di sembarang tempat 20
Merayakan ulang tahun secara berlebihan ( menyiram atau melempar dengan telur, air, 20
27
pewarna, tepung serta mengikat dengan tali dll) di dalam lingkungan RS
Tukar dinas lebih dari 3 kali dalam satu bulan sesuai ketentuan RS tanpa ada alasan yang 20
28
jelas
29 Mengajukan cuti tidak sesuai dengan ketentuan RS 20
30 Pulang dinas sebelum jam dinas berakhir 20
31 Melindungi teman yang bersalah 20
32 Datang dan pergi dinas menggunakan seragam dinas/ kerja 20
33 Berkeliaran di luar lingkungan RS mengunakan seragam dinas RS 20
34 Makan atau pergi membeli makanan sebelum jam istirahat 20
35 Keluar disaat jam dinas tanpa izin dengan atasan di ruangan 20

Dengan sengaja menabung dinas / menyambung dinas untuk keperluan pribadi tanpa 20
36
persetujuan dari atasan
37 Memarkir kendaraan tidak sesuai dengan yang telah ditetapkan dan disediakan oleh RS 20
38 Makan di nurse station 20
B. KERAJINAN
No JENIS PELANGGARAN SKOR
1 Tidak melaksanakan fungsi dan tugasnya sebagai kepala Ruang / Katim/ Pelaksana 100
2 Tidak masuk 1 hari tanpa keterangan 80
3 Tidak masuk dengan alasan sakit tanpa memberi surat atau keterangan kepada atasan 75
4 Mengisi rekam medis tidak sesuai dengan jam dilakukan tindakan 65

5 Tidak mengapluskan / operan tindakan yang belum dan yang sudah dilakukan 65
6 Tidak mengisi rekam medis / tidak melakukan pendokumentasian tindakan 65
7 Tidak mau / kurang berpartisipasi dalam kegiatan RS 50
8 Tidak mau mengikuti kegiatan internal / eksernal dari DIKLAT RS 50
9 Tidak mengisi logbook 50
10 Terlambat / tidak menyerahkan tugas, khusus kepala ruang ( laporan, raport dll) 50
11 Tidak melakukan monitoring terhadap anak buah dilapangan ( Kepala ruang / Katim) 50
12 Terlambat tanpa keterangan 25
C. KERAPIAN
No JENIS PELANGGARAN SKOR
1 Memakai seragam tidak sesuai dengan ketentuan 25
2 Tidak memakai atribut yang telah ditentukan ( jilbab, name tag,id card, sepatu,kaos kaki) 25
3 Rambut tidak rapi, gondrong,di cat dengan warna yang mencolok , brewokan / tidak 25
bercepol bagi yg tidak berjilbab, laki laki menggunakan anting
4 Memakai perhiasan ( gelang,cincin dll secara berlebihan} tindik yang berlebihan 20
5 Berhias (make up yang berlebihan) 20
SANKSI DAN PENILAIAN KELAKUAN
SKOR SANKSI PENANGGUNG JAWAB BENTUK PENANGANAN
0 - 20 DIBINA Kepala Ruangan Pembinaan dan Pengawasan
21 - 40 Peringatan Kepala Ruangan Pembuatan Surat Pernyataan
41 - 60 Peringatan Kepala Ruangan, Komite Keperawatan Pembuatan Surat Pernyataan
Komite Keperawatan,Kepala Bidang Panggilan Pembuatan Surat

61 - 80 SP 1
Keperawatan, Direktur SDM,HRD Pernyatan dan SP 1
Komite Keperawatan,Kepala Bidang Panggilan , Pembuatan Surat

81 – 99 SP 2
Keperawatan, Direktur SDM,HRD Pernyatataan dan SP 2
Komite Keperawatan,Kepala Bidang

SP 3 dan atau Keperawatan, Direktur SDM,HRD, SP 3 dan atau Pemberhentian
100>
PHK Direktur Operasional, Direktur Pelayanan secara sepihak dari RS
Medik, Direktur Utama RS
Direktur Rumah Sakit

Kharitas Bhakti

NIK. 19580416 02 01 374

Pedoman Pelayanan UGD RS Kharitas Bhakti

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan UGD RS Kharitas Bhakti

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT

"We Serve Because We Care"

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHARITAS BHAKTI PONTIANAK

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memaksimalkan pelayanan kepada pasien yang

Mengingat : 1. Undang – Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Direktur RS Kharitas Bhakti

drg. Krisna Karhianto

Pontianak, 31 Desember 2022

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Kepala Unit Gawat Darurat

Dokter Umum Kepala Ruang UGD

Perawat pelaksana POS Ambulance driver

2. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Unit Gawat Darurat

a) Laporan-laporan yang diperlukan di unit gawat darurat

15) Trolley instrumen, berisi:

17) Peralatan medis lainnya, yaitu:

A. FORMULIR REKAM MEDIS YANG HARUS DIISI DI UGD

B. FORMULIR REKAM MEDIS TAMBAHAN / OPTIONAL

Pasien dengan kategori merah adalah pasien prioritas pertama yang

2. Prosedur Triase Pasien UGD

ALUR MASUK PASIEN

Ruang Isolasi UGD Pelayanan non Covid

OBS RAWAT RUJUK PULANG OBS RAWAT RUJUK PULANG

RUANG ICU OK IRNA ICU RB OK Cathlab

D. PELAYANAN PENERIMAAN PASIEN

b) Pasien dilakukan pemeriksaan swab antigen

5. Kondisi pasien harus di rawat inap

6. Kondisi pasien harus diobservasi

7. Kondisi pasien harus di rujuk

8. Kondisi pasien boleh pulang

E. PELAYANAN PASIEN GAWAT DARURAT

F. SCREENING PASIEN PENYAKIT MENULAR

G. PELAYANAN PASIEN KECELAKAAN LALU LINTAS

H. PELAYANAN PASIEN DATANG DALAM KONDISI TIDAK SADARKAN DIRI

I. PELAYANAN PASIEN DENGAN KEKERASAN FISIK

J. PELAYANAN PASIEN DEATH ON ARRIVAL (DOA)

K. PELAYANAN PASIEN MENINGGAL DI UGD

L. PELAYANAN KEDARURATAN OBSTETRI & GINEKOLOGI

M. PELAYANAN OPERASI ELEKTIF

b) Dokter UGD menjelaskan hasil pemeriksaan ke pasien dan jadwal operasi di

N. PELAYANAN OPERASI CITO

O. PELAYANAN ODC (ONE DAY CARE)

P. PELAYANAN PEMBELIAN DAN PENGGUNAAN OBAT SERTA BHP

Q. PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

R. PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

S. PELAYANAN TRANFUSI DARAH DI UGD

C. SYARAT MANAJEMEN LOGISTIK

D. KEGIATAN LOGISTIK DI INSTALASI RAWAT INAP

C. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN DI UGD

D. 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

2. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif

3. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai

4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Operasi

5. Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

6. Pengurangan Resiko Pasien Jatuh

D. FAKTOR RISIKO HAIS

5. Perubahan microflora normal: pemakaian antibiotika yang tidak bijak dapat

E. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT

F. TATALAKSANA KEWASPADAAN STANDAR DI UNIT GAWAT DARURAT

G. MENYELENGGARAKAN TATALAKSANA KEWASPADAAN BERDASARKAN

H. PENGGUNAAN SPIL KIT DI UNIT GAWAT DARURAT

6. Biarkan area yang dibersihkan sampai kering agar antiseptik bekerja

Tidak adanya pasien yang diharuskan 100%