KLINIK MEDIS NAHDLATUL ULAMA TULANGAN

Alamat : Jl. Raya Modong No.2 Tulangan – Sidoarjo

Email : poli.bapelkes@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 002/KMNU/XI/2023.

DASAR : Petunjuk pelaksanaan kegiatan Global Fund (GF) ATM Komponen

Tuberkulosis Tahun 2021 – 2023 Budget Line Nomor 280

MENUGASKAN
KEPADA : 1 Nama : Anjar Setiowati
NIP : -
Jabatan : Bidan

UNTUK : Melaksanakan kegiatan “Pertemuan Monitoring Dan Evaluasi Implementasi

Progam District Public Private Mix Tuberkulosis Di Kabupaten Sidoarjo” pada
tanggal 15 November 2023 di Premier Place Hotel Juanda

KEPALA FASYANKES

dr.Ach Nur Hidayat

-
 KLINIK MEDIS NAHDLATUL ULAMA TULANGAN
Alamat : Jl. Raya Modong No.2 Tulangan – Sidoarjo
Email : poli.bapelkes@gmail.com

Lembar ke :2
Kode No. : K3515010175
Nomor : 002/KMNU/XI/2023

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1. Kepala Fasyankes dr.Ach Nur Hidayat
2. Nama / Nip. Pegawai yang melakukan
perjalanan dinas Anjar setiowati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut -
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
4. Maksud perjalanan dinas Pertemuan Monitoring Dan Evaluasi
Implementasi Progam District Public Private
Mix Tuberkulosis Di Kabupaten Sidoarjo
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan
6. a. Tempat berangkat Klinik Medis Nu Tulangan
b. Tempat Tujuan Fave Hotel Sidoarjo
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 15 November 2023
c. Tanggal harus kembali 15November 2023
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi GF ATM Komponen TB
b. Mata Anggaran Eliminating TB in Indonesia
10 Keterangan lain – lain

KEPALA FASYANKES

dr.Ach Nur Hidayat

-
 Berangkat dari : Klinik Medis Nu Tulangan
Pada tanggal : 15 November 2023
Ke : Fave Hotel Sidoarjo

KEPALA FASYANKES

dr.Ach Nur Hidayat

I. Tiba di : Fave Hotel Sidoarjo Berangkat dari : Fave Hotel Sidoarjo

Pada tanggal : 15 November 2023 Ke : Klinik Medis Nu Tulangan
Kepala : pada tanggal : 15 November 2023

Kepala Fasyankes

dr.Ach Nur Hidayat

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala

III. Tiba kembali di : Klinik Medis Nu Tulangan
Pada tanggal : 15 November 2023
KEPALA FASYANKES
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
PROVINCIAL PROJECT OFFICER
GF – TB JATIM

dr.Ach Nur Hidayat drg. Sulvy Dwi Anggraeni, M.Kes

IV. CATATAN LAIN-LAIN

V. PERHATIAN
Pejabat yang berweng menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para
pejabat yang mengesahkan tanggal barangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan,kealpaannya.