Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

LAMPIRAN
Peraturan Menteri Keuangan

Nomor : 45/PMK.05/2007 tentang
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri bagi
Pej.Negara, Peg.Negeri dan Peg. Tidak Tetap
Departemen/Lembaga Nomor :
………………………… Lembar ke :
…………………………
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran BKKBN Provinsi
Jawa Tengah Program Kependudukan dan KB
2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah : dr. Ahmad Riyanto
- Pangkat dan Golongan Ruang : -
- Jabatan / Instansi : Dokter Umum RS. Umi Barokah Boyolali
- Tingkat menurut Peraturan Perjalanan :
Dinas
3 Maksud Perjalanan Dinas : Pelatihan teknis insersi IUD dan Implan bagi
Dokter
4 Alat angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum
5 - Tempat berangkat : RS. Umi Barokah Boyolali
- Tempat tujuan : P2KP Kabupaten Boyolali
6 - Lamanya Perjalanan Dinas : 5 (lima) hari
- Tanggal berangkat : 25 September 2012
- Tanggal harus kembali : 29 September 2012
7 Pengikut :
8 Pembebanan Anggaran :
- Instansi :
- Mata Anggaran :
9 Keterangan lain - lain :
Dikeluarkan di : BOYOLALI
pada tanggal : 22 September 2012
KEPALA BADAN PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN, PERLINDUNGAN ANAK
DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN BOYOLALI
Dra. NUR SUHAR

SURAT TUGAS
Nomor : 008 / RSUB / VII / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Mochtar Effendy
Jabatan : Direktur
Memberikan tugas kepada :

PENANGGUNG
NO TANGGAL JAM NAMA JABATAN
JAWAB
Pipit Rendra, Amd.Kep Perawat dr. Agung Budi J
1 2-8-2013 18.30-08.00
Fauzan Sopir dr. Astrid P
Amir Hamzah, S.Kep.Ns Perawat dr. Agung Budi J
2 6-8-2013 07.30-19.00
Ratno Hadi Sopir dr. Astrid P
Pipit Rendra, Amd.Kep Perawat dr. Astrid P
3 10-8-2013 18.30-08.00
Fauzan Sopir dr. Sahid Dahtin
Amir Hamzah, S.Kep.Ns Perawat dr. Agung Budi J
4 13-8-2013 07.30-19.00
Ratno Hadi Sopir dr. Astrid P
Untuk melaksanakan tugas :

Keperluan : Jaga Posko Lebaran
Tempat : Posko Pasar Boyolali
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : 27 Juli 2013
Rumah Sakit Umi Barokah
Direktur
dr.Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 015 / RSUB / XII / 2013
Berdasarkan Undangan dari Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Nomor :

JP.01.01.4.4531.2013 tanggal 6 Desember 2013, perihal : “Undangan Pertemuan
Sosialisasi INA CBGs”, maka yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : 19381201 1995 01
Golongan :-
Jabatan : Direktur
Dengan ini menugaskan :
Nama : Suspa Ria
NIK : 19860924 2004 08
Golongan :-
Jabatan : Tim IT
Sebagai Peserta aktif pada Sosialisasi INA CBGs, yang akan diselenggarakan tanggal 16
– 18 Desember 2013 di Hotel Ibis Trans Studio, Bandung.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik - sebaiknya.
Ditetapkan di : Boyolali
Pada tanggal : 12 Desember 2013
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 016 / RSUB / XII / 2013

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur

Nama : Sri Sukitin, S.ST,M.Kes
NIK : 19501220 2007 02
Jabatan : Wakil Direktur
Untuk menghadiri “Sosialisasi Mekanisme Pelayanan Rujukan BPJS ” pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 18 Desember 2013
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Pertemuan PT. Askes (Persero) Cabang Boyolali
Jl. Randusari Siswodipuran Boyolali
Boyolali, 17 Desember 2013

RS. UMI BAROKAH BOYOLALI
Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 017 / RSUB / XII / 2013

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur

1. Nama : Fitria Susanti, Amd.PK
NIK : 19860614 2009 09
Jabatan : Rekam Medik
2. Nama : Ery Ismarsari, SH
NIK : 19830926 2011 08
Jabatan : Tim IT
Untuk menghadiri “Acara Pemantauan BPJS dan Sosialisasi Aplikasi BPJS ” pada :
Hari : Jum’at
Pukul : 09.30 WIB
Tempat : Hotel Horison Gambir Anom Ngemplak Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 020 / RSUB / XII / 2013

Jabatan : Direktur

1. Nama : Wahyu Sugiyarto, Amd.Kep
Jabatan : Perawat
2. Nama : Marwanto
Jabatan : Sopir

Keperluan : Jaga Posko Natal dan Tahun Baru 2014
Tempat : Posko Pasar Ampel

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 010 / RSUB / I / 2014

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur

Nama : Eka Diana, Amd.Keb
NIK : 19670109 1993 05
Jabatan : Bidan
Untuk menghadiri “Pertemuan Sosialisasi Vaksin Baru Pentavalen (DPT-HB-Hib)” pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 22 Januari 2014
Pukul : 09.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali
Boyolali, 21 Januari 2014

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 013 / RSUB / II / 2014

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur

1. Nama : Sri Sukitin, S.ST, M.Kes
NIK : 19501220 2007 02
2. Nama : Dina Mariani
NIK : 19820425 2001 08
Jabatan : Keuangan
Untuk mengurus klaim Jamkesmas tahun 2013, pada :

Hari : Senin
Tanggal : 17 Pebruari 2014
Pukul : 07.00 s/d selesai
Tempat : Departemen Kesehatan Republik Indonesia
Boyolali, 15 Pebruari 2014

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 014 / RSUB / II / 2014

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur

NIK : 19820425 2001 08
Jabatan : Administrasi
2. Nama : Nining Rohmiati
NIK : 19870510 2010 08
Untuk menghadiri pertemuan “Pratek Pengisian SPT Berdasarkan Peraturan Baru untuk SPT
Tahunan PPh Badan dan Orang Pribadi, SPT Masa PPh Pasal 21 dan SPT Masa PPN, pada :
Hari : Selasa
Tempat : Hotel Dana

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 015 / RSUB / II / 2014

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur

Nama : Sri Sukitin, S.ST, M.Kes
NIK : 19501220 2007 02
Untuk menghadiri pertemuan dalam rangka call center 2014, pada :

Hari : Kamis
Tempat : Ruang Data Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 016 / RSUB / III / 2014

NIP : 19381201 1995 01
Pangkat : -
Jabatan : Direktur
Instansi : Rumah Sakit Umi Barokah Boyolali
Dengan ini kami menugaskan kepada nama di bawah ini :
NIP : 19501220 2007 02
Pangkat :-
Untuk melaksanakan tugas, pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 6 Maret 2014
Tempat : Ruang Radiologi Lt 3 RSUD dr. Moewardi Surakarta
Jl. Kolonel Soetarto 132 Surakarta
Keperluan : Menjadi peserta pada Pertemuan Teknis Program Rujukan
Tingkat Regional Surakarta
Boyolali, 5 Maret 2014

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIP : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 017 / RSUB / III / 2014

NIP : 19381201 1995 01
Pangkat : -
Jabatan : Direktur
1. Nama : Eka Diana, Amd.Keb
NIP : 19670109 1993 05
Pangkat :-
Jabatan : Bidan
NIP : 19860614 2009 09
Pangkat :-
Hari : Kamis s/d Jum’at
Tanggal : 6 s/d 7 Maret 2014
Tempat : Ruang Radiologi Lt 3 RSUD dr. Moewardi Surakarta
Jl. Kolonel Soetarto 132 Surakarta
Keperluan : Menjadi peserta pada Pertemuan Teknis Program Rujukan
Tingkat Regional Surakarta

Direktur
dr. Mochtar Effendy
NIP : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 018 / RSUB / III / 2014

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur

NIK : 19501220 2007 02
Untuk menghadiri pertemuan Rapat Koordinasi, pada :

Hari : Rabu

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 019 / RSUB / III / 2014

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur

NO NAMA JABATAN
1 dr. Yosef Anggoro Dokter Umum
2 Pipit Rendra, Amd.Kep Perawat
3 Wahyu Sugiarto, Amd.Kep Perawat
4 Ratno Hadi Sopir
Untuk menghadiri pertemuan dalam rangka peresmian perluasan pabrik Sari Warna, pada :
Hari : Sabtu
Tempat : PT. Sari Warna Teras Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 020 / RSUB / III / 2014

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur

NO NAMA JABATAN No. HP
1 dr. Agung Budi Jatmiko, MM Dokter Umum 081 215 802 608
2 Sri Sukitin, S.ST,M.Kes Wakil Direktur 081 393 819 638
3 Eka Diana, Amd.Keb Bidan 081 393 709 288
4 Titin Rustriningsih, S.Farm,Apt Apoteker 085 647 022 826
Untuk menghadiri Workshop Persiapan Dokumen Akreditasi Rumah Sakit, pada :

Hari : Rabu - Kamis
Tanggal : 19 - 20 Maret 2014
Tempat : Grand Aston Hotel & Convention Centre Yogyakarta
Jl. Urip Sumoharjo No. 37 D.I.Yogyakarta

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 021 / RSUB / XII / 2013

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur

Nama : Fitria Susanti, Amd.PK
NIK : 19860614 2009 09
Untuk menghadiri Seminar “Peningkatan Kpmpetensi Perekam Medis Dalam Implementasi

Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)” pada :
Hari : Minggu
Pukul : 08.00 – 14.30 WIB
Tempat : Gedung Graha Wisata Niaga
Jl. Slamet Riyadi 275, Surakarta

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 022 / RSUB / XII / 2013

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur

Nama : dr. Nur Haryadi
Jabatan : Dokter Umum
Untuk menghadiri Pertemuan Diagnosa dan Tata Laksana Kasus Pes, pada :
Hari : Selasa
Pukul : 08.00 – selesai
Tempat : Rumah Makan “Padmo”
Jl. Boyolali – Klaten

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 023 / RSUB / XII / 2013

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur

Nama : dr. Yosef Anggoro
Untuk menghadiri Pertemuan Diagnosa dan Tata Laksana Kasus Pes, pada :
Hari : Selasa
Pukul : 08.00 – selesai
Tempat : Rumah Makan “Padmo”

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 024 / RSUB / III / 2014

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur

Nama : Dina Mariani
NIK : 19820425 2001 08
Untuk menghadiri pertemuan “Bimbingan Teknis Pengelolaan Air Tanah di Kabupaten

Boyolali, pada :
Hari : Kamis
Tempat : Aula Dinas DPU ESDM Kabupaten Boyolali
Jl. Merbabu No 43 Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 030 / RSUB / III / 2014

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur

Nama : Pipit Rendra, Amd.Kep
NIK : 19830314 2009 05
Jabatan : Perawat
Untuk menghadiri “Kegiatan Rapat Kerja Kesehatan Daerah (Rakerkesda) Kabupaten Boyolali
Tahun 2014”, pada :
Hari : Jum’at - Sabtu
Tanggal : 28 – 29 Maret 2014
Tempat : Hotel Kencana
Jl. Gintungan No.9 Kawasan Wisata Bandungan
Telp. (0298) 711474

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 080 / RSUB / IV / 2014

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur

NIK : 19670109 1993 05
Jabatan : Bidan
Untuk menghadiri “Pembahasan Regionalisasi Sistem Rujukan”, pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 23 April 2014
Tempat : Ruang Kepodang Kabupaten Lama
Boyolali, 23 April 2014

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 083 / RSUB / V / 2014

NIK : 19381201 1995 01
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Direktur

NIK : 19501220 2007 02
Pangkat / Gol :-
Untuk keperluan : Pertemuan Refreshing PONEK

Hari : Rabu
Tanggal : 7 Mei 2014
Tempat : Hotel Ungaran Cantik
Jl. Diponegoro No. 253 Ungaran
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik – baiknya dan melaporkan
hasilnya.
Boyolali, 5 Mei 2014

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 084 / RSUB / V / 2014

NIK : 19381201 1995 01
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Direktur

Nama : Sri Hartini, Amd.Kep
NIK : 19840907 2009 05
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat
Untuk keperluan : Refreshing Program Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

Hari : Kamis
Tempat : Hotel Ungaran Cantik
Jl. Diponegoro No. 253 Ungaran
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik – baiknya dan melaporkan
hasilnya.

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 085 / RSUB / V / 2014

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur

1. Nama : Sri Sukitin, S.ST.M,Kes
NIK : 19501220 2007 02
NIK : 19670109 1993 05
Jabatan : Bidan
Untuk menghadiri “Seminar 1000 Hari Pertama Kehidupan”, pada :

Hari : Minggu
Pukul : 08.00 s/d 16.00 WIB
Tempat : The Sunan Hotel Solo

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 089 / RSUB / VI / 2014

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur

Nama : Sri Sukitin, S.ST.M,Kes
NIK : 19501220 2007 02
Untuk menghadiri “Gathering Dokter & Petugas Kesehatan Untuk Antisipasi & Penanganan
Menghadapi MERS-Cov”, pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 14 Juni 2014
Pukul : 08.00 s/d 13.00 WIB
Tempat : Ruang Sekar Jagad, Gd. Nusa Indah lt.3
RSUD DR Moewardi
Boyolali, 11 Juni 2014

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / RSUB / VI / 2014

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur

1. Nama : Titin Rustriningsih, S,Farm.Apt
NIK : 19840731 2010 07
Jabatan : Apoteker
2. Nama : Titik Sulistyan
NIK : 19850507 2008 07
Jabatan : Asisten Apoteker
Untuk menghadiri “Evaluasi Pelayanan Obat bagi Peserta BPJS Kesehatan Boyolali”, pada :
Hari : Kamis
Tempat : Rumah Makan Elang Sari Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 091 / RSUB / VI / 2014

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur

Nama : Risna Friskawati, S.Kep.Ners
NIK : 19830508 2007 05
Jabatan : Perawat
Untuk menghadiri “Seminar Nasional Keperawatan dengan tema Kesejahteraan Perawat

Diantara Harapan dan Tuntutan Mutu Pelayanan Kesehatan”, pada :
Hari : Jum’at
Tempat : Hotel The Royal Surakarta

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 092 / RSUB / VI / 2014

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur
1. Nama : Sri Sukitin, S.ST,M.Kes
NIK : 19501220 2007 02
NIK : 19820425 2001 08
Jabatan : Keuangan
NIK : 19860614 2009 09
Untuk menghadiri “Seminar Strategi Tim Pengendali JKN di Rumah Sakit”, pada :
Hari : Sabtu
Pukul : 08.00 s/d 16.00 WIB
Tempat : Hotel Grasia Semarang
Jl. S. Parman No. 29 Semarang

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 093 / RSUB / VI / 2014

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur
NIK : 19501220 2007 02
Untuk menghadiri “Rapat Koordinasi Pelaksanaan JKN 2014 dan Persiapan Penerapan
Peraturan Presiden Presiden No. 32 Tahun 2014”, pada :
Hari : Rabu
Pukul : 15.00 WIB
Tempat : Hotel Horizon Gambir Anom Villa & Golf
Jl. Raya Embarkasi Haji No 24 Gagaksipat Ngemplak Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 096 / RSUB / VI / 2014

Jabatan : Direktur
2. Nama : dr. Tri Kurniasari
Jabatan : Keuangan
Untuk menghadiri “Bimbingan Teknis menyusun Clinical Pathway & Menghitung Biaya
Layanan”, pada :
Hari : Rabu s/d Jum’at
Tanggal : 2 s/d 4 Juli 2014
Pukul : 14.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ros In Hotel
Jl. Lingkar Selatan No. 110 Yogyakarta Telp. (0274) 384543

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 101 / RSUB / VII / 2014

Jabatan : Direktur

DOKTER
NO TANGGAL JAM NAMA JABATAN PENANGGUNG
JAWAB
Wahyu S, Amd.Kep Perawat dr. Yosef Anggoro
1 21-7-2014 18.30-08.00
Marwanto Sopir
Pipit Rendra, Amd.Kep Perawat dr. Yosef Anggoro
2 25-7-2014 07.30-19.00
Damar Sulaksono Sopir
Pipit Rendra, Amd.Kep Perawat dr. Yosef Anggoro
3 29-7-2014 07.30-19.00
Ratno Hadi Sopir
Wahyu S, Amd.Kep Perawat dr. Yosef Anggoro
4 2-8-2014 18.30-08.00
Restono Sopir

Tempat : Posko Pasar Ampel
Pada Tanggal : 19 Juli 2014
Direktur
dr.Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 113 / RSUB / VIII / 2014

Jabatan : Direktur
Jabatan : Staff
Untuk menghadiri “Pertemuan Jejaring antar Faskes Primer dan Sekunder”, pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 12 Agustus 2014
Tempat : Gambir Anom Hotel Ngemplak Boyolali
Boyolali, 12 Agustus 2014

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Nama : dr. Sahid Dahtin
Jabatan : Dokter IGD
Untuk menghadiri “Pertemuan tentang Deteksi Dini, penanganan dan pengendalian
Leptospirosis”, pada :
Hari : Rabu
Tempat : Aula RS Pandanarang Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

RUMAH SAKIT
“UMI BAROKAH”
Jl. Prof. DR. Soeharso No. 6 Tegalrejo, Boyolali
Telp. & Fax (0276) 321452, E-mail : rsumibarokah@gmail.com
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Nama : Handayani, Amd.Keb
Jabatan : Bidan
Untuk menghadiri “Pertemuan Advokasi/Sosialisasi terkait regulasi KTR, ASI Eklusif, PSN dan
Garam Beryodium”, pada :
Hari : Rabu
Tempat : Rumah Makan Bambu Arum
Jl. Pisang Gatak Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

RUMAH SAKIT
“UMI BAROKAH”
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Untuk menghadiri “Pertemuan Sosialisasi Pengarusutamaan Gender”, pada :
Hari : Selasa
Tempat : Gedung Pertemuan KUD Mojosongo
Kemiri Mojosongo Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

RUMAH SAKIT
“UMI BAROKAH”
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
1. Nama : Sri Sukitin, S.ST.M,Kes
Jabatan : Keuangan
Untuk menghadiri “Pertemuan Kemitraan Faskes Tingkat Lanjutan Kab. Boyolali”, pada :
Hari : Selasa

Direktur
dr. Mochtar Effendy

RUMAH SAKIT
“UMI BAROKAH”
SURAT KETERANGAN IZIN


Jabatan : Direktur
Untuk menghadiri “Penandatanganan Memorandum of Understanding MOU dengan BPJS
Kesehatan Cabang Boyolali”, pada :
Hari : Kamis
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Rapat Bupati Boyolali (Ruang Nakula)

Direktur
dr. Mochtar Effendy

Nomor : 122 / RSUB / IX / 2014

Jabatan : Direktur
Untuk menghadiri “Sidang Terbuka Senat Akademi Kebidanan Estu Utomo Boyolali Angkatan
X Tahun 2014”, pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 4 September 2014
Pukul : 08.00 WIB
Tempat : The Sunan Hotel
Jl. Ahmad Yani 40, Surakarta
Boyolali, 3 September 2014

Direktur
dr. Mochtar Effendy

Nomor : 123 / RSUB / IX / 2014

Jabatan : Direktur
Nama : dr. Sahid Dahtin
Untuk menghadiri “Pertemuan Upaya Kesehatan Jiwa”, pada :
Hari : Kamis
Pukul : 08.00 WIB
Tempat : Ruang Kepodang (lama) Kabupaten Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 124 / RSUB / IX / 2014

Jabatan : Direktur
Nama : Dewi Retno Wulan, Amd.Kep
Jabatan : Perawat
Untuk menghadiri “Pelatihan Manajemen Ruang Rawat”, pada :
Hari : Selasa s/d Kamis
Tanggal : 16 s/d 18 September 2014
Tempat : Aula Pertemuan Paviliun Atas RSUD Pandan Arang
Kab. Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 125 / RSUB / IX / 2014

Jabatan : Direktur
Untuk menghadiri Seminar dan workshop ”Midwives Scientific Program, pada :
Hari : Sabtu
Tempat : Hotel Novotel Solo

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 126 / RSUB / IX / 2014
Berdasarkan Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali Nomor :

005/3866/15/2014, Tanggal 16 September 2014, Perihal Pertemuan Monev dan Validasi Data
Program P2 TBC di Kabupaten Boyolali Tahun 2014, Untuk itu kami menugaskan kepada :
Nama : Sri Hartini, Amd.Kep
NIP/NRPTT : 19840907 2009 05
Pangkat / Gol. :-
Jabatan : Perawat
Untuk menghadiri Pertemuan Monev dan Validasi Data Program P2 TBC Tingkat Kabupaten
Tahun 2014, pada :
Hari : Rabu
Tempat : Rumah Makan “Elang Sari” Boyolali
Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIP. : 19381201 1995 01
Nomor : 126 / RSUB / IX / 2014
Pejabat yang berwenang memberi

1 Direktur RS Umi Barokah Boyolali
perintah
2 Nama Pegawai yang diperintah Sri Hartini, Amd.Kep
a. Pangkat dan Golongan a. –
3
b. Jabatan b. Perawat
Pertemuan Monev dan Validasi Data Program P2
4 Maksud Perjalanan Dinas
TBC tingkat Kabupaten
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
a. Tempat berangkat a. RS. Umi Barokah Boyolali
6
b. Tempat tujuan b. Rumah Makan “Elang Sari” Boyolali
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 24 September 2014
c. Tanggal harus kembali c. 24 September 2014
Pembebanan Anggaran
8 a. Instansi Proyek a. GF-ATM
b. Mata Anggaran b.
9 Keterangan lain - lain
Dikeluarkan : Boyolali
Pada : 24 September 2014
Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIP. : 19381201 1995 01
I Berangkat dari :
Tempat Kedudukan :
Pada Tanggal : 24 September 2014
Ke : Rumah Makan “Elang Sari”
Direktur
RS.Umi Barokah Boyolali
dr. Mochtar Effendy

NIP. : 19381201 1995 01
II Tiba di : Rumah Makan “Elang Sari” Berangkat dari : Rumah Makan “Elang Sari” Boyolali
Pada Tanggal : 24 September 2014 Ke : RS. Umi Barokah Boyolali
Pada Tanggal : 24 September 2014
III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala
NIP. NIP.
V Tiba kembali di : Rs. Umi Barokah Boyolali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 24 September 2014 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya
Direktur
Direktur
dr. Mochtar Effendy

dr. Mochtar Effendy
NIP. : 19381201 1995 01
NIP. : 19381201 1995 01
VI CATATAN LAIN – LAIN
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pengawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan
– peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesehatan, kelalaian dan
kealpaannya.
SURAT TUGAS
Nomor : 127 / RSUB / IX / 2014

Jabatan : Direktur
Jabatan : Kasi. Pelayanan
2. Nama : Handayani, Amd.Keb
Jabatan : Ka. Instalasi
Untuk menghadiri “Pertemuan Tatalaksana Pelaporan DBD”, pada :
Hari : Kamis
Tempat : Ruang Data (Aula belakang DKK Boyolali)

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 128 / RSUB / IX / 2014

Jabatan : Direktur
Untuk menghadiri “Sosialisasi BPPD Tahun 2014”, pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 03 Oktober 2014
Tempat : Aula PMI Kabupaten Boyolali
Jl. Randu Asri (Komp.Ngebong) Siswodipuran Boyolali
Boyolali, 02 Oktober 2014

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 131 / RSUB / X / 2014

Jabatan : Direktur
1. Nama : Titin Rustriningsih, S.Farm,Apt
Jabatan : Apoteker
Untuk menghadiri “Sosialisasi dan Evaluasi Pelayanan Obat bagi Peserta BPJS Kesehatan
Boyolali”, pada :
Hari : Selasa

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 132 / RSUB / X / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini menugaskan:

Nama : dr. Dwi Rakhmawati, Sp.KK
NIP : 19820912 2008 03
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Direktur
Instansi : RS Umi Barokah Boyolali
Dengan ini memberikan tugas kepada :
Nama : Nuryani, S.Pd
NIP : 19670913 1994 07
Pangkat/Gol :-
Jabatan : IPRS
- Hari : Selasa
- Tanggal : 21 Oktober 2014
- keperluan : Refresing Pengelola Sarana Prasarana Alat Kesehatan RS
- Tempat tujuan : DAFAM Hotel, Jl. Imam Bonjol No. 188, Semarang
Demikian agar dilaksanakan dengan sebaik - baiknya.

Mengetahui,
Direktur
dr. Dwi Rakhmawati, Sp.KK

NIP. 19820912 2008 03
SURAT TUGAS
Nomor : 133 / RSUB / X / 2014

Jabatan : Direktur
Untuk menghadiri “Pertemuan Pengelola Program Rawat Jalan dan Rawat Inap”, pada :
Hari : Rabu
Waktu : 08.30 s/d selesai

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 136 / RSUB / XI / 2014

Nama : dr. Mochtar Effendy
NIP : 19381201 1995 01
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Direktur
NIP : 19860614 2009 09
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Rekam Medis
- Hari : Senin
- Tanggal : 10 November 2014
- keperluan : Refresing Pengelola Sistem Informasi Manajemen RS
- Tempat tujuan : PANDANARAN Hotel, Jl. Pandanaran No.58 Semarang
Boyolali, 8 November 2014

Mengetahui,
Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIP. 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 137 / RSUB / XI / 2014

NIP : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur
Nama : dr. Agung Budi Jatmiko
NIP : 19701101 2010 04
- Hari : Sabtu
- Tanggal : 29 November 2014
- keperluan : Seminar “Kasus Mata Dalam Praktek Umum Sehari –
hari”
- Tempat : Ruang Parang Kusumo, Gd. Nusa Indah Lantai III
RSUD Dr. Moewardi

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIP. 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 134 / RSUB / XI / 2014

Jabatan : Direktur
Jabatan : Kepala Keperawatan
Untuk menghadiri “Pertemuan Peningkatan Jejaring Tim Spesialis Tingkat Kabupaten
Boyolali”, pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 4 November 2014
Tempat : BP3AKB Kabupaten Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 135 / RSUB / XI / 2014

Jabatan : Direktur
Jabatan : Staff
Untuk menghadiri “Pertemuan Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Perwakilan BPKP Provinsi
Jawa Tengah”, pada :
Hari : Selasa
Tempat : Inspektorat Kabupaten Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

Nomor : 140 / RSUB / XI / 2014

NIP : 19381201 1995 01
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Direktur
MENUGASKAN
kepada
Nama : Dwi Revita Siwi, Amd.Keb
NIP : 19770217 2001 05
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Bidan
Maksud/Tujuan : Pelatihan Manajemen Imunisasi Rumah Sakit

Tanggal : 24 s/d 27 November 2014
Tempat Tujuan : Hotel Metro
Jl. H. Agus Salim No. 2-4 Semarang
Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.
Dikeluarkan di : Boyolali
Pada tanggal : 22 November 2014
Direktur RS. UMI BAROKAH BOYOLALI
dr. Mochtar Effendy

NIP. 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 141 / RSUB / XI / 2014

Jabatan : Direktur
Untuk menghadiri “Musyawarah Daerah Ikatan Bidan Indonesia Jawa Tengah (Musba IBI
Jateng)”, pada :
Hari : Kamis - Sabtu
Tanggal : 4 – 6 Desember 2014
Tempat : Hotel Grasia Semarang
Jl. S Parman No 29 Gajah mungkur Semarang

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 143 / RSUB / XI / 2014

Jabatan : Direktur
Untuk menghadiri “Pertemuan Rapat Pleno Anggota & Seminar Issue Terkini
Masalah Klasifikasi & Perijinan Rumah Sakit”, pada :
Hari : Jum’at - Sabtu
Tanggal : 21 – 22 November 2014
Tempat : Ruang Poncowati, Hotel Patra Jasa
Jl. Sisingamangaraja Candi Baru Semarang
Telp. 024-8414141

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 144 / RSUB / XI / 2014

Jabatan : Direktur
Nama : Dina Mariani
Jabatan : Staff
Untuk menghadiri “Seminar Issue Terkini Masalah Klasifikasi & Perijinan
Rumah Sakit”, pada :
Hari : Sabtu
Tempat : Ruang Poncowati, Hotel Patra Jasa
Telp. 024-8414141

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 145 / RSUB / XI / 2014

Jabatan : Direktur
1. Nama : Titin Rustriningsih, S.Farm,Apt
Jabatan : Apoteker
Untuk menghadiri “Evaluasi Pelayanan Obat di IF RS dan Apotek Sewilayah
Kerja BPJS Kesehatan KC.Boyolali”, pada :
Hari : Rabu

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 148 / RSUB / XI / 2014

Jabatan : Direktur
No Nama Jabatan
1 Sri Sukitin, S.ST.M,Kes Wakil Direktur
2 Eka Diana, Amd.Keb Kepala Keperawatan
3 Ferisa Etika, Amd.Keb Bidan
4 Diana Reknaningsih, Amd.Keb Bidan
5 Kurniati Sri A, Amd.Keb Bidan
6 Dwi Revita Siwi, Amd.Keb Bidan
7 Shilvia Surya F, Amd.Keb Bidan
8 Dwi Astuti, Amd.Keb Bidan
9 Kharisa Kurniawati, Amd.Keb Bidan
10 Iin Sri Lestari, Amd.Keb Bidan
Untuk menghadiri “Lomba Cerdas Cermat Kartini Cerdas yang dilaksanakan

oleh PT. Nestle”, pada :
Hari : Minggu
Tempat : Hotel Lor In Solo

Wakil Direktur
Sri Sukitin, S.ST,M.Kes

SURAT TUGAS
Nomor : 149 / RSUB / XI / 2014

Jabatan : Direktur
Jabatan : Staff
Untuk menghadiri “Evaluasi Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di Era JKN”, pada :
Hari : Senin
Tempat : Hotel Aston Solo
Jl. Slamet Riyadi No. 373 Laweyan Solo

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 0150 / RSUB / XI / 2014

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur
NIK : 19501220 2007 02
Untuk menghadiri “Rapat Koordinasi dan Evaluasi Kegiatan Penempatan
Tenaga Kerja di Kabupaten Boyolali”, pada :
Hari : Kamis
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Aula Dinsosnakertrans Kab.Boyolali
(Komplek Perkantoran Terpadu Kab.Boyolali
Di Kemiri Mojosongo)

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 151 / RSUB / XI / 2014

Jabatan : Direktur
NO NAMA JABATAN NO HP
1 Sri Sukitin, S.ST,M.Kes Wakil Direktur 081 393 819 638
2 dr. Tri Kurniasari Dokter Umum 081 128 559 5
3 Eka Diyanah, Amd.Keb Ka. Keperawatan 081 393 709 288
Untuk menghadiri “Kegiatan Jambore FKTP - FKTRL”, pada :

Hari : Sabtu
Waktu : 07.30 s/d 14.00 WIB
Tempat : Argo Wisata Salip Putih
Jl. Hasanudin – Kopeng KM.4 Salatiga

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 156 / RSUB / XII / 2014

NIP : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur
Nama : dr. Agung Budi Jatmiko, MM
NIP : 19701101 2010 04
Untuk menghadiri “Seminar Issue Pengendalian Infeksi Terkini dalam Perspektif Keselamatan
Pasien”, pada :
Hari : Sabtu
Pukul : 07.30 – 15.45 WIB
Tempat : Ruang Utama Gedung Diklat Lantai 4 RSUP Dr Sardjito
Jl. Kesehatan No. 1 Sekip Yogyakarta

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIP. 19381201 1995 01
Institusi : RS Umi Barokah Boyolali
Alamat : Jl. Prof DR Soeharso No 6 Boyolali
Telp : (0276) 321 452 Email : rsumibarokah@gmail.com
 Mohon didaftarkan sebagai peserta seminar “Issue Pengendalian Infeksi
Terkini
dalam Perspektif Keselamatan Pasien”
Pembayaran
Transfer : tanggal 5 desember 2014
No resi : 051214/967/G119/2101CS0/11:18:35
dr. Agung Budi Jatmiko, MM

SURAT TUGAS
Nomor : 157 / RSUB / XII / 2014

Jabatan : Direktur
Untuk menghadiri “Pertemuan Tim Kendali Mutu Kendali Biaya BPJS Kesehatan Kantor
Cabang Boyolali Tahun 2014”, pada :
Hari : Selasa
Tempat : Hotel Gambir Anom Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 158 / RSUB / XII / 2014

Jabatan : Direktur
Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Kulit & Kelamin
Untuk menghadiri “Pertemuan Tim Kendali Mutu Kendali Biaya BPJS Kesehatan Kantor
Cabang Boyolali Tahun 2014”, pada :
Hari : Selasa
Tempat : Hotel Gambir Anom Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 159 / RSUB / XII / 2014

Jabatan : Direktur
Untuk menghadiri “Acara Penandatanganan Perjanjian Kerja Sama (PKS) Sebagai
Komitmen RS Dalam Penyelenggaraan JKN Di Provinsi Jawa Tengah”, pada :
Hari : Selasa
Tempat : Gedung Gradika Bhakti Praja
(Komplek Kantor Gubernur Jawa Tengah)
Jl. Pahlawan No.9 Semarang

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 053/ RSUB / V / 2016

Jabatan : Direktur
Nama : Eka Diyanah, Amd.Keb
Jabatan : Bidan
Untuk menghadiri “Kegiatan Promosi – Konseling KB MJKP dan Kesehatan Reproduksi
di Tingkat Kabupaten Boyolali Tahun 2016”, pada :
Hari : Selasa
Pukul : 08.00 s.d selesai
Tempat : Kedai Padmo, depan Balai Desa Kemiri Kecamatan Mojosongo
Kabupaten Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 054/ RSUB / V / 2016

NIP : 19820912 2008 03
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Direktur
Instansi : RS Umi Barokah
Nama : Sri Sukitin, S.ST, M. Kes
NIK : 19501220 2007 02
Pangkat/Gol :-
Alamat Email : rsumibarokah09@gmail.com
Untuk menjadi peserta Pertemuan Teknis Program Rujukan Tingkat Regional Surakarta
yang diselenggarakan besok pada :
Hari : Selasa
Tempat : Aula RSUD Sukoharjo
Jl. Dr. Moewardi No. 71 Sukoharjo
Demikian Surat Tugas ini dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Direktur
NIP: 19820912 2008 03
SURAT TUGAS
Nomor : 055/ RSUB / V / 2016

NIP : 19820912 2008 03
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Direktur
NIK : 19701101 2010 04
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Kepala Insitalasi IGD
Untuk melaksanakan tugas pada :
Hari / Tanggal : Selasa / 24 Mei 2016

Keperluan : Menjadi Peserta pada Pertemuan Penguatan Rumah Sakit Rujukan
PONEK Tingkat Regional Surakarta
Tempat : Aula ICU RSUD Sukoharjo
Jl. Dr. Moewardi No.71 Surakarta
Demikian Surat Tugas ini dapat dibuat untuk dipergunkan sebagaimana mestinya.

Direktur
NIP: 19820912 2008 03
SURAT TUGAS
Nomor : 061/ RSUB / V / 2016

1. Nama : Dwi Hasta
Jabatan : Bidan
Hari / Tanggal : Selasa/ 31 Mei 2016

Keperluan : Mengantar sampel Darah SHK
Tempat : Dinkes Boyolali

Wakil Direktur
Sri Sukitin, S.ST, M. Kes

19501220 2007 02
SURAT TUGAS
Nomor : 062/ RSUB / V / 2016

1. Nama : Pipit Rendra,Amd Kep
Jabatan : Perawat
Hari / Tanggal : Kamis/ 02 Juni 2016

Keperluan : Pertemuan Rutin
Tempat : RM Steak (Depan SPBU Musuk)

Wakil Direktur

19501220 2007 02
Nomor : 063/ RSUB / V / 2016
DASAR :
MEMERINTAHKAN
KEPADA :
1. Nama
Nip
Jabatan
Untuk : 1. Mengadakan perjalanan dinas dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Maksud dan Tujuan :
b. Tempat Tujuan : RM Kedai Padmo,
Jln Boyolali-Klaten KM 3 Boyolali
c. Untuk selama : 1 (satu) hari

Berangkat Tanggal : 2 Juni 2016
Kembali Tanggal : 3 Juni 2016
2. Melaporkan kepada Kepala Instansi setempat guna pelaksanaan
tugas tersebut.
3. Melaporkan Hasil Pelaksanaan Tugas kepada Pejabat Pemberi
Tugas.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan Surat Perintah Tugas ini akan
diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :
Boyolali
Pada
tanggal :
Kepala RS.
UMI
BAROKA
H
Lembar ke
Kode No
Nomor
1 Pejabat yang berwenang memberi perintah
2 Nama pegawai yang diperintahkan

3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut a.
PP No. 6 Tahun 1977 b.
b. Jabatan/Instansi c.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Alat angkutan yang dipergunakan
a. Lamanya perjalanan dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
5 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
6 1. 1.
2. 2.
7 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. GF ATM Komponen TB
b. Mata Anggaran b.
8 Keterangan lain- lain
Dikelurkan
Pada tanggal
Kepala
SURAT TUGAS
Nomor : 066/ RSUB / V /2016

Jabatan : Direktur
1. Nama : Dwi Hasta
Jabatan : Bidan
Hari / Tanggal : Selasa/ 07 Juni 2016

Keperluan : Mengantar sampel Darah SHK

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 067/ RSUB / VI /2016

Jabatan : Direktur
1. Nama : Sri Sukitin. S.ST,M.Kes
Jabatan : Sraff Administrasi
Hari / Tanggal : Kamis, 9 Juni 2016

Keperluan : Dalam Rangka Pelayanan Akta Kelahiran Cepat
Tempat : Ruang Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Boyolali, Jl. Merdeka Timur, Kemiri, Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

Nomer : 068/ RSUB/ VI/2016
Lampiran : -
Perihal : Persetujuan Permohonan Cuti
Menindaklanjuti surat permohonan ijin cuti atas nama dr. Ning Djarwati, Sp.A,
pada tanggal 1 Juni 2016, keperluan Ibadah Umroh.
Kami atas nama Rumah Sakit Umi Barokah tidak keberatan dr. Ning Djawarti,
Sp.A melaksanakan Ibadah Umroh pada tanggal 13 – 25 Juni 2016. Adapun sebagai
pengganti untuk melaksanakan tugas digantikan oleh dr. Argadia Yuniriyadi.
Demikian atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 069/ RSUB / VI /2016

Jabatan : Direktur
1. Nama : Dwi Hasta
Jabatan : Bidan

Keperluan : Mengantar sampel Darah SHK (Skrining Hipoteroid Kongenital)
Demikian Surat Tugas ini dapat dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 071/ RSUB / VI /2016

Jabatan : Direktur
Nama : Sri Sukitin, S.ST. M.Kes

Waktu : 08.30 - Selesai
Keperluan : Rakor Persiapan Pelayanan Kesehatan Lebaran 1437 H

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 072/ RSUB / VI /2016

Jabatan : Direktur
Nama : Dwi Hasta
Jabatan : Bidan


Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 073 / RSUB / VI / 2016

Jabatan : Direktur

PENANGGUNG
JAWAB
Rizky Handayani Perawat dr. Endah
1 1-7-2016 07.30-19.00
Ratno Hadi Sopir
Joko Triyanto Perawat dr. Endah
2 4-7-2016 18.30-08.00
Restono Sopir
Desi Widyaningrum Perawat dr. Endah
3 7-7-2016 07.30-19.00
Damar Sopir
Adi Budiyono Perawat dr. Endah
4 10-7-2016 18.30-08.00
Marwanto Sopir

Tempat : Poskes Pasar Ampel
Pada Tanggal : 30 Juni 2016
Direktur
dr.Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 074 / RSUB / VI / 2016

Jabatan : Direktur
Jabatan : Ketua Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya RS
Umi
Barokah
- Hari : Senin
- Tanggal : 27 Juni 2016
- keperluan : Pertemuan Tim Kendali Mutu Kendali Biaya BPJS
Kesehatan
- Tempat tujuan : Aula Pertemuan RSUD Bagas Waras Klaten

Mengetahui,
Direktur
SURAT TUGAS
Nomor : 075/ RSUB / VI /2016

Jabatan : Direktur
Nama : Shilvia Surya F, Amd.Keb
Jabatan : Bidan


Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 076/ RSUB / VI / 2016


Acara : Sinergi pelayanan kecelakaan lalu lintas bagi peserta JKN KIS
Tempat : Hotel Gambiranom, Ngemplak, Boyolali
Wakil Direktur

19501220 2007 02
SURAT TUGAS
Nomor : 079/ RSUB / VII /2016

Jabatan : Direktur
2. Nama : Dina Mariani. SE
Hari / Tanggal : Rabu, 20 Juli 2016

Keperluan : Mengikuti Halal Bi Halal KORPRI Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali 1437 H
Tempat : Gd. Panti Marhen, Siswodipuran, Boyolali
Boyolali, 18 Juli 2016

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Kamis, 21 Juli 2016

Jam : 09.00 WIB - selesai
Keperluan : Sosialisasi Kepesertaan Jaminan Pensiun dan JKK RTW
Tempat : Rumah Makan Semar Resto
Jl. Raya Boyolali – Solo Km 2 Mojosongo Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Nama : Sri Sukitin. S.ST,M.Kes

Keperluan : Pertemuan Orientasi Tim AMP ( Audit Maternal Perinatal)

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
2. Nama : Eka Diyanah. Amd. Keb

Keperluan : Roumd Table Discussion
Menekan angka Kematian Ibu dan Bayi melalui SMS Bunda
Tempat : PMI Boyolali
Komplek Randu Asri, Jl. Kates, Ngebong, Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 083/ RSUB / VIII /2016

Jabatan : Direktur
Jabatan : Staff Administrasi
Hari / Tanggal : Selasa, 2 Agustus 2016

Keperluan : Sosialisasi Undang – Undang Pengampunan Pajak
Tempat : Soemaryo Grand Ballroom The Sunan Hotel Solo
Jl. Ahmad Yani 40 Surakarta

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Nama : Dwi Revita Siwi. Amd. Keb
Jabatan : Bidan
Hari / Tanggal : Jum’at, 5 Agustus 2016

Jam : 08.30 – 13.00 WIB
Keperluan : Upaya Menekan Angka Kematian Ibu dan Bayi di Boyolali
Melalui SMS Bunda
Tempat : Aula RSUD Pandanaran
Jl. Kantil no. 4 Pulisen Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
2. Nama : Eka Diyanah. Amd. Keb
Jabatan : Bidan
3. Nama : Ayu Kusuma Wardani. Amd. Keb
Jabatan : Bidan
Tanggal : 5 – 6 Agustus 2016

Jam : 07.30 – 17.30 WIB
Keperluan : Pelatihan Midwifery Update
Tempat : Wisma Heritage
Jl. Merbabu No 9 Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Rabu, 10 Agustus 2016

Jam : 07.00 - selesai
Keperluan : Memberikan Bantuan Tenaga Pelayanan
Tempat : Pendopo Alit Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Nama : dr. Agung Budi Jadmiko. MM

Keperluan : pertemuan Tim Kendali mutu Kendali Biaya Pembahasan
Disbute Klaim
Tempat : Aula Pertemuan RSUD Bagas Waras

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
2. Nama : dr. Agung Budi Jatmiko. MM
Jabatan : Dokter
Hari/Tanggal : Kamis, 25 Agustus 2016

Jam : 09.00 s/d selesai
Keperluan : Menindaklanjuti hasil pertemuan Audit Maternal Perinatal
(AMP) Tingkat Kabupaten
Tempat : Hotel Gambiranom Ngemplak Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
1. Nama : Dina Mariani, SE
2. Nama : Ilhami Arni L, SKM
Hari/Tanggal : Kamis, 25 Agustus 2016

Jam : 09.00 WIB – selesai
Keperluan : Sosialisasi pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tempat : Ruang Pertemuan BPL2H, Kantor BLH Prov. Jateng
Jl. Setiabudi ( Kompleks Diklat Prov. Jateng),
Srondol, Semarang
Boyolali, 23Agustus 2016

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 100/ RSUB / IX /2016

Jabatan : Direktur
2. Nama : Eka Diyanah, Amd. Keb
Jabatan : Kepala Perawatan
3. Nama : Fitria Susanti, Amd. PK
Jabatan : Kepala Rekam Medik
Hari / Tanggal : Jumat, 9 September 2016

Jam : 09.00 – 11.00 WIB
Acara : Utilisasi Review Semester 1 tahun 2016
Tempat : Ruang Pertemuan RS PKU Aisyiyah Boyolali
Jl. Pasar Sapi Baru Singkil – Karanggeneng, Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 109 / RSUB / IX /2016

Jabatan : Direktur
NO NAMA JABATAN TEMPAT

1 Niken Kusuma Putri, Amd.Kep Perawat Perinatologi
2 Desi Widyaningsih, Amd.Kep Perawat ICU
3 Bagus Setyoko, Amd.Kep Perawat ICU
Untuk melaksanakan magang di Rumah Sakit Umum Daerah Pandan Arang Boyolali
pada tanggal 19 September 2016 sampai dengan 19 Oktober 2016.

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 111/ RSUB / IX /2016

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Rabu, 21 September 2016

Acara : Sinergi pelayanan kecelakaan kerja bagi peserta JKN- KIS

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 112/ RSUB / IX /2016
Menunjuk surat Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Nomor,

005/2314/2. Perihal Undangan Pertemuan Evaluasi Pelayanan Kefarmasian di Rumah
Sakit, yang dilaksanakan di Pesona Hotel Semarang tanggal 27-29 September 2016, dengan
ini saya menugaskan:
Nama Peserta : Titin Rustriningsih, S.Farm, Apt
NIP : 19840731 2010 07
Jabatan : Apoteker
Instansi : RS. Umi Barokah Boyolali
Sebagai Peserta.
Untuk melaksanakan tugas tersebut dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung Jawab.

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 114/ RSUB / X /2016

Jabatan : Direktur
Nama : Triyanto, Amd. Kep
Jabatan : Perawat
Hari / Tanggal : Selasa, 4 Oktober 2016

Jam : 08.00 WIB-selesai
Acara : Workshop Kolaborasi TB-HIV
Tempat : Kedai Padmo
Logerit, Mojosongo, Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 116/ RSUB / X /2016

Jabatan : Direktur
Nama : Fitria Susanti, Amd. PK
Hari / Tanggal : Kamis, 13 Oktober 2016

Jam : 08.30 WIB-selesai
Acara : Pertemuan Surveilans Rumah Sakit dan Klinik se-
Kabupaten Boyolali
Tempat : Aula Farmalkes
Jl. Randu Asri, Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : / RSUB / X /2016
Jabatan : Direktur
Nama : dr. Argadia Yuniriyadi, Sp. A
Jabatan : Dokter Spesialis Anak
Untuk melaksanakan tugas di RS Umi Barokah Boyolali, mulai tanggal 17 Oktober
2016 sampai dengan proses pengurusan Surat Izin Prakter (SIP) Dokter Spesialis
Anak diterbitkan.
Adapun jadwal praktek terlamppir.
Demikian Surat Tugas ini dibuat, untuk dapat dipergunkan sebagaimana mestinya.

Direktur
dr. Mochtar Effendy

JADWAL PRAKTEK
dr. Argadia Yuniriyadi, Sp. A
di RS Umi Barokah Boyolali
1. Poliklinik setiap hari (sore) jam 18.00 s/d selesai
2. Melaksanakan resusitasi setiap jam 19.00 – 06.00 WIB kecuali hari libur dan hari
besar 24 (dua puluh empat) jam
3. Sebagai Dokter Jaga pada hari Selasa, Kamis, Sabtu dan hari minggu (minggu I,
III, V)
4. Visite bangsal dan perinatologi bergantian setiap minggunya
5. Untuk pasien kelas I (satu) keatas, pasien boleh memilih dokter sesuai
keinginannya
6. Pasien kiriman dokter spesialis, otomatis yang visite dokter pengirim, kecuali
jika berhalangan hadir
7. Pasien baru otomatis menjadi pasien dokter jaga hari itu baik dokter jaga
perinatologi maupun dokter jaga bangsal kecuali kelas I (satu) keatas
8. Pasien baru dari poliklinik spesialis anak menjadi pasien dokter spesialis
poliklinik anak (poliklinik pagi/ poliklinik sore)
Mengetahui,
Tanda tangan Tanda tangan
dr. Argadia Yuniriyadi, Sp. A dr. Ning Djarwati, Sp. A

SURAT TUGAS
Nomor : 120/ RSUB / X /2016

Nama : dr. Agung Budi Jatmiko. MM

Keperluan : pertemuan Tim Kendali mutu Kendali Biaya Pembahasan
Disbute Klaim Semester 1 dan 2
Tempat : Aula Pertemuan RSUD Bagas Waras
Jl. Raya Jombor Indah Km 2, Buntalan, Klaten

Wakil Direktur
Sri Sukitin. S.ST,M.Kes

Nomor : 133/ RSUB / XI /2016
DASAR : Surat Undangan Dalam Rangka Penyusunan RAD TB di Kabupaten Boyolali
MEMERINTAHKAN
KEPADA :
1. Nama : Wahyu Sugiarto, Amd.Kep
NIP : 19870829 2014 05
Jabatan : Perawat
UNTUK : 1. Mengadakan perjalan dinas dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Maksud dan Tujuan : Penyusunan RAD TB di kabupaten
Boyolali
b. Tempat Tujuan : Kedai Padmo, Jl Boyolali-Klaten
KM 3
c. Untuk Selama : 08.30 s/d selesai
Berangkat Tanggal : 24 November 2016
Kembali Tanggal : 24 November 2016
2. Melaporkan Kepada Kepala Instansi setempat guna pelaksanaan tugas tersebut.
3. Melaporkan Hasil Pelaksanaan Tugas kepada Pejabat Pemberi Tugas.
4. Perintah ini dilaksankan dengan penuh tanggung jawab.
5 Apabila terdapat kekeliruan Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
kembali sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : 24 November 2016
RS UMI BAROKAH BOYOLALI
Direktur
dr. Mochtar Effendy
NIP : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 124/ RSUB / X /2016

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Selasa, 1 November 2016

Jam : 09.00 – Selesai
Acara : Sosialisasi Persiapan Verivikasi tahun 2017
Tempat : Hotel Hetitage
Jl. Merbabu No. 31 Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIP : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 127/ RSUB / XI /2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur RS Umi Barokah Boyolali:

Dengan ini menugaskan kepada :
NIP : 19860614 2009 09
Golongan :-
Sebagai peserta Diseminasi Program JKN pada Faskes Lanjutan Tingkat Provinsi Jawa
Tengah yang diselanggarakan :
Selama : 2 (dua) hari

Hari : Senin - Selasa
Tanggal : 7 – 8 November 2016
Tempat : Hotel “THE SUNAN” Solo
Jalam Ahmad Yani No 40 Solo
Demikian Surat Tugas ini dapat dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIP : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 128/ RSUB / XI /2016

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Kamis, 10 November 2016

Jam : 09.00 – Selesai
Acara : Pembinaan Permasalahan Ketenagakerjaan Melalui Forum LKS
Tripartit Kabupaten Boyolali tahun 2016
Tempat : Aula Dinsosnakertrans kabupaten Boyolali
Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIP : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 132/ RSUB / XI /2016

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Kamis, 24 November 2016

Jam : 08.00 WIB – Selesai
Acara : Wisuda Ahli Madya Kebidanan Program Studi DIII
Kebidanan dan Pengambilan Sumpah Profesi Bidan serta
Pelantikan Tenaga Kesehatan
Tempat : The SUNAN Hotel
Jl. Ahmad Yani 40 Solo 57143

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 135/ RSUB /XI /2016

Jabatan : Direktur
Jabatan : Kepala Perawatan
Hari / Tanggal : Rabu, 30 November 2016

Jam : 09.00 WIB- Selesai
Acara : Diskusi meningkatkan efisiensi dan efektivitas pelayanan
JKN melalui Poliklinik Eksekutif
Tempat : RS Hermina Solo
Jl. Kolonel Sutarto No. 16, Jebres,Surakarta

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 136/ RSUB / XI /2016

Jabatan : Direktur
Nama : Sari Setyorini, Amd
Jabatan : Adminstrasi

Acara : Mengikuti Sosalisasi Upah Minimum
Kabupaten Boyolali tahun 2017
Tempat : Aula Dinsosnakertrans Kabupaten Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 138/ RSUB / XI /2016

Jabatan : Direktur
Nama : Joko Triyanto, Amd. Kep
` Jabatan : Perawat
Hari / Tanggal : Rabu, 7 Desember 2016
Acara : Rakor Persiapan Pelayanan Kesehatan PAM Natal
Dan Tahun Baru 2017
Tempat : Aula UPTD Farmalkes
Jl. Randu Asri, Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 139/ RSUB / XI /2016

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Jum’at, 16 Desember 2016

Acara : Pertemuan Jejaring Mitra kerja UTD PMI Boyolali
Tempat : Aula PMI Kabupaten Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 140 / RSUB / XII / 2016

Jabatan : Direktur

PENANGGUNG
JAWAB
Dian Kusuma, Amd.Kep Perawat dr. Yosef
1 26-12-2016 20.00-07.30
Ratno Hadi Sopir
Suwanti, Amd. Kep Perawat dr. Sahid Dahtin
2 31-12-2016 18.30-08.00
Winarso Sopir

Keperluan : PAM Natal dan Tahun Baru 2017
Tempat : Poskes Pasar Boyolali
Pada Tanggal : 24 Desember 2016
Direktur
dr.Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 141/ RSUB / XII /2016

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Kamis, 29 Desember 2016

Acara : Pertemuan Sinergitas antara FKTP dan FKRTL serta
Penandatanganan PKS Tahun 2017
Tempat : Pendopo Joglo Ageng
Jl. Raya Boyolali-Magelang KM 7 Mliwis Cepogo Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 005/ RSUB /I/2017

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Selasa, 24 Januari 2017

Acara : Sosialisasi Payment Reminder System (PRS)
Tempat : Wisma Herritage (Aula El Toro)
Jl. Merbabu No 31, Boyolali
Boyolali, 24 January 2017

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Jabatan : Direktur
Jabatan : Dokter
Hari / Tanggal : Sabtu, 28 January 2017

Keperluan : Sebagai Tim Penilai Lomba Balita Sehat
Tempat : KB dan TKIU Al Khoir
Jl. Waringin No.1, Banaran, Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 007/ RSUB /I /2017

Jabatan : Direktur
3. Nama : Desi Rachmawati, S.ST
Jabatan : Perawat
Hari / Tanggal : Sabtu, 28 January 2017

Keperluan : Sebagai Tim Penilai Lomba Balita Sehat
Tempat : KB dan TKIU Al Khoir
Jl. Waringin No.1, Banaran, Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Nama : Eka Diyanah, A.md. Keb
Jabatan : Bidan

Keperluan : Evaluasi kinerja petugas surveilans epidemiologi tahun 2016
dan perencanaan kegiatan tahun 2017
Jl. Pandanaran No. 156, Boyolali
Demikian Surat Tugas ini agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 009/ RSUB /II/2017

Jabatan : Direktur
Nama : Sri Mulyaningsih, Amd. Keb
Jabatan : Bidan
Hari / Tanggal : Rabu, 08 Februari 2017

Keperluan : Evaluasi kinerja imunisasi tahun 2016 dan perencanaan
kegiatan tahun 2017
Boyolali, 06 Februari 2017

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 011/ RSUB / II / 2017

Jabatan : Direktur
No Nama Jabatan
1 Pipit Rendra, Amd. Kep Perawat
2 Wahyu Sugiarto, Amd. Kep Perawat
3 Bagus Setyoko, Amd. Kep Perawat
4 Adi Budiyono, Amd. Kep Perawat
5 Triyanto, Amd. Kep Perawat
Untuk menghadiri “Pelatihan Pelatih Senam Jantung Sehat Seri VI” yang dilaksanakan
pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 05 Februari 2017
Tempat : Aula Senam POK-FKIP-UNS
Jl. Menteri Supeno 13 Manahan - Solo

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Jabatan : Bidan

Keperluan : Mengikuti Kegiatan Sosialisasi Pemetaan Uji Coba Sirine Alakon
(INA CEWS) Dari BKKBN RI dan University of Telkom Bandung
Tempat : Ruang Rapat Dinas Pengendalian Penduduk, Keluarga
Berencana, Pemberdayaan Perempuan mdan Perlindungan Anak
(DP2KBP3A) Kabupaten Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Jabatan : Bidan
Hari / Tanggal : Minggu- Rabu, 26-1 Maret 2017

Keperluan : Lokakarya Pelaksanaan Program dan alikasi INA CEWS
Di Provinsi Jawa Tengah
Tempat : Hotel Santika Premiere Jln. Pandanaran No 116 – 120 Semarang

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
1. Nama : Wahyu Handayaningrum, Amd.PK
2. Nama : Agustin Nugraheni, Amd. PK
Hari / Tanggal : Selasa, 28 Maret 2017

Keperluan : Seminar Penguatan Peran Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
(PMKI) dalam Mendukung Implementasi Sistem Verivikasi di
Kantor (VEDIKA) BPJS Tahun 2017
Tempat : Gedung Graha Saba Buana
Jl. Letjend Suprapto 80 B Sumber Surakarta – Jawa Tengah

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 023/ RSUB /III /2017

Nama : dr. Dwi Rahmawati, Sp.KK
Jabatan : Direktur
1. Nama : dr. Agung Budi Jatmiko. MM
Jabatan : Dokter
2. Nama : Dwi Rina Novita Sari, Amd. PK
Hari / Tanggal : Sabtu, 04 Maret 2017

Acara : Seminar Strategi Menyukseskan Pelayanan BPJS Menuju
Universal Health Coverage 2019
Tempat : The Alana Hotel & Convention Center - Solo
Direktur
dr. Dwi Rahmawati, Sp.KK
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Senin- Selasa, 13-14 Maret 2017

Keperluan : Pertemuan Penguatan Akreditasi rumah sakit di Kabupaten
/ Kota sebagai upaya percepatan akreditasi bagi rumah sakit
yang belum terakriditasi.
Tempat : Aula RSU PKU Muhammadiyah Surakarta
Jl. Ronggowarsito No 130 Banjarsari Surakarta

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

NIP : 19381201 1995 01
Pangkat :-
Jabatan : Direktur

NIP : 19501220 2007 02
Pangkat :-

NIP : 19670109 1993 05
Pangkat :-
Hari : Senin- Selasa

Tanggal : 13-14 Maret 2017
Keperluan : Pertemuan Penguatan Akreditasi rumah sakit di Kabupaten
/ Kota sebagai upaya percepatan akreditasi bagi rumah sakit
yang belum terakreditasi.
Tempat : Aula RSU PKU Muhammadiyah Surakarta
Jl. Ronggowarsito No 130 Banjarsari Surakarta

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 026/ RSUB /III/2017

Jabatan : Direktur
Nama : Kharisa Kurniawati, Amd.Keb
Jabatan : Bidan
Hari / Tanggal : Senin, 13 Maret 2017

Keperluan : Kordinasi Kegiatan Pembinaan Terpadu Tim PP ASI

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 027/ RSUB /III/2017

Jabatan : Direktur
Nama : Dina Mariani, SE

Jam : 09.00 - 11.00 WIB
Keperluan : Sistem Rujukan Berbasis Kompetensi & Penggunaan Aplikasi
RUJAK
Tempat : Wisma Betel, New Merapi Resto
Jl. Merapi, Gayamprit, Klaten

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 028/ RSUB / III / 2017

Jabatan : Direktur
No Nama Jabatan
1 Pipit Rendra, Amd. Kep Perawat
3 Risna Friskawati, S.Kep, Ners Perawat
4 Linda Febriyanti, Amd.Kep Perawat
5 Masitoh Ramadhanti, Amd.Kep Perawat
Untuk menghadiri “Partisipasi dengan Masyarakat melakukan cuci tangan paksi sabun
di air yang mengalir pada Acara HUT PPNI 2017” yang dilaksanakan
pada :
Hari : Jum’at
Tempat : Puskesmas Sambi 1 Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS

Nama : dr. Dwi rahmawati, Sp.KK
NIP : 19820912 2008 03
Pangkat :-
Jabatan : Direktur

NIP : 19501220 2007 02
Pangkat :-

NIP : 19870510 2010 08
Pangkat :-
Hari : Selasa- Rabu

Keperluan : Monev Validasi data aplikasi Sarana Prasarana dan Peralatan
Kesehatan (ASPAK) bagi RS Swasta
Tempat : Hotel DANA Surakarta
Jl. Slamet Riyadi No. 286 Surakarta
Direktur
dr. Dwi Rahmawati, Sp.KK
SURAT TUGAS

NIP : 19381201 1995 01
Pangkat :-
Jabatan : Direktur

NIP : 19501220 2007 02
Pangkat :-

NIP : 19870510 2010 08
Pangkat :-
Hari : Selasa- Rabu


Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS

Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir
Untuk melaksanakan tugas mengantar dan menjemput pada :
Hari : Selasa- Rabu


Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 036/ RSUB / III / 2017

Jabatan : Direktur
No Nama Jabatan
1 dr. Silahudin Dokter
3 Ratno Hadi Sopir
Untuk Jaga Kegiatan POPDA Kabupaten Boyolali Tahun 2017 yang dilaksanakan
pada :
Hari : Kamis
Tempat : Kipan 408

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 037 RSUB /III /2017

Jabatan : Direktur
NIK : 19820912 2008 03
Nama : Devi Zunita, AMG
NIK : 19851008 2011 10
Jabatan : Kepala Ahli Gizi
Untuk membuat Standar Prosedur Operasional (SPO) di Instalasi Gizi RS Umi Barokah,
Adapun SPO yang dibuat adalah :
1. SPO pengolahan Bahan Makanan
2. SPO Perencanaan Kebutuhan Bahan Makanan
3. SPO Serah terima bahan makanan
4. SPO pengolahan sayur
5. SPO menggunakan kulkas
6. SPO membuat bumbu
7. SPO membuat bubur beras
8. SPO membuat Lauk nabati
9. SPO mengolah lauk hewani
10. SPO mengolah bubur saring
11. SPO mengolah nasi
12. SPO membuat teh
13. SPO membagikan/ Fooding/ distribusi makanan
14. SPO membuat kacang ijo
15. SPO mempersiapn Bahan makanan
16. SPO menerima bahan makanan
17. SPO membagi buah

Direktur
SURAT TUGAS
Nomor : 047/RSUB /IV/2017

Nama : dr. Silahudin
Jabatan : Dokter
Hari / Tanggal : Sabtu, 8 April 2017

Jam : 08.00 - Selesai
Keperluan : Seminar ACS Management: From Guideline to Clinical Practise
Tempat : R. Pertemuan Lantai V Gedung Makkah RS. Islam Klaten

Wakil Direktur
Sri Sukitin, S.ST, M.Kes
SURAT TUGAS
Nomor : 048/ RSUB /IV /2017

Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir
Hari / Tanggal : Sabtu, 8 April 2017

Keperluan : Seminar ACS Management: From Guideline to Clinical Practise
Tempat : R. Pertemuan Lantai V Gedung Makkah RS. Islam Klaten

Wakil Direktur
SURAT TUGAS
Nomor : 050/ RSUB /IV/2017

Jabatan : Direktur
1. Nama : Retno Sari S, Amd.AK
Jabatan : Pranata Laboratorium
2. Nama : Endah Dwi H, Amd.AK
Jabatan : Pranata Laboratorium
Hari / Tanggal : Selasa, 18 April 2017

Jam : 08.00 WIB- 14.00 WIB
Keperluan : Gathering Mitra Prodia
Tempat : Ruang Serba Guna
Lab. Klinik Prodia
Jl. Ronggowarsito No.143, Solo

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 051/ RSUB /IV /2017

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Kamis, 20 April 2017

Keperluan : Menghadiri Pembinaan Syarat Kerja dan Perlindungan Kerja
Tempat : d’Green Kayon airport Hotel
Tanjungsari, Ngesrep, Ngemplak, Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir
Hari : Kamis
Tanggal : 20 April 2017
Keperluan : Menghadiri Pembinaan Syarat Kerja dan Perlindungan Kerja
Tempat : d’Green Kayon Airport Hotel
Tanjungsari, Ngresep, Ngemplak, Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 053/ RSUB /IV/2017

Jabatan : Direktur
Nama : Agustin Nugraheni, Amd.PK
Jabatan : Perekam Medik

Keperluan : Sosialisasi Tata Kelola Pengarsipan Berkas Klaim
Tempat : Aula pertemuan RS PKU Aisyiyah Boyolali
Jl. Pasar Sapi Baru, Singkil, Karanggeneng, Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 056/ RSUB /V /2017

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Rabu, 17 Mei 2017

Keperluan : Mengikuti Pembinaan Pengelolaan Koperasi Karyawan
(Kopkar) Dan Pembinaan KB
Tanjungsari, Ngesrep, Ngemplak, Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 057/ RSUB /V /2017

Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir
Hari : Rabu
Keperluan : Mengikuti Pembinaan Pengelolaan Koperasi Karyawan
(Kopkar) dan Pembinaan KB
Tanjungsari, Ngresep, Ngemplak, Boyolali
Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 060/RSUB /V/2017

Nama : dr. Silahudin
Jabatan : Dokter
Hari / Tanggal : Senin, 22 Mei 2017

Keperluan : Sosialisasi Diagnosa Deteksi Dini dan Tata Laksana Penyakit
Zoonosis untuk Petugas Kesehatan
Tempat : RM. Kedai Padmo, Kemiri, Mojosongo
JL. Boyolali – Klaten KM. 3, Boyolali

Wakil Direktur
SURAT TUGAS
Nomor : 061/ RSUB / V /2017

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Selasa, 23 Mei 2017

Keperluan : Menghadiri Grand Opening Rumah Sakit Indrati Solo Baru
Tempat : Rumah Sakit Indrati Solo Baru
Jl. Palem Raya, Langenharjo, Grogol, Sukoharjo
Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 062/ RSUB /V /2017

Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir
Hari : Selasa
Keperluan : Menghadiri Grand Opening Rumah Sakit Indrati Solo Baru
Tempat : Rumah Sakit Indrati Solo Baru
Jl. Palem Raya, Langenharjo, Grogol, Sukoharjo

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 074/ RSUB / V /2017

Jabatan : Direktur
Jabatan : Dokter
Hari / Tanggal : Senin , 29 Mei 2017

Keperluan : Pertemuan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya BPJS
Kesehatan Cabang Boyolali tahun 2017
Tempat : Aula pertemuan RSUD Bagas Waras

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 075/ RSUB /V /2017

Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir
Hari : Senin
Keperluan : Pertemuan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya BPJS
Kesehatan Cabang Boyolali tahun 2017
Tempat : Aula pertemuan RSUD Bagas Waras

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 077/ RSUB / VI /2017

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Senin , 05 Juni 2017

Keperluan : Penguatan Mitra Jejaring dan Penerapan Software baru
Public Safety Center ( PSC)
Jl. Pandanaran No. 156 Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 078/ RSUB / VI /2017
Berdasarkan surat undangan dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tanggal 29
Mei 2017 Nomor 005/4702/2 perihal Rapat Koordinasi Teknis Riset Tenaga Kesehatan,
dengan ini menugaskan :
NIP : 19501220 2007 02
Pangkat/Gol :-
Untuk menghadiri dan mengikuti kegiatan Rapat koordinasi Teknis Riset Tenaga
Kesehatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari : Senin
Tanggal : 5 s/d 6 Juni 2017
Tempat : Hotel Horison
Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 2, Semarang
Telp: (024) 8450045
Surat tugas ini dibuat untuk yang bersangkutan agar dilaksanakan dengan penuh
tanggumg jawab.
Dikeluarkan di : Boyolali
Direktur
dr. Mochtar Effendy

19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 079/ RSUB /VI /2017

Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir
Hari : Senin
Tanggal : 05 s/d 06 Juni 2017
Keperluan : Rapat koordinasi Teknis Riset Tenaga Kesehatan
Tempat : Hotel Horison
Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 2, Semarang

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 083/ RSUB / VI /2017
Jabatan : Direktur
Nama : Wahyu Sugiarto, Amd. Kep
Jabatan : Perawat
Hari / Tanggal : Rabu , 08.00 Juni 2017

Keperluan : Rapat koordinasi Pos kesehatan mudik Lebaran tahun 2017/
1438 H

Wakil Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 084 / RSUB / VI / 2016

Jabatan : Direktur

PENANGGUNG
JAWAB
Niken Kusuma Putri Perawat dr. Silahudin
1 19-6-2017 07.00-19.00
Ratno Hadi Sopir
Siti Komariyah Perawat dr. Yosef Anggoro
2 23-6-2017 19.00-07.00
Sopir
Linda Febriyanti Perawat dr. Silahudin
3 27-6-2017 07.00-19.00
Sopir
Linda Febriyanti Perawat dr. Sahid Dahtin
4 1-7-2017 19.00-07.00
Sopir

Tempat : Poskes Ampel
Direktur
dr.Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 085/ RSUB / VI /2017

Jabatan : Direktur
Nama : Bagus Setyoko, Amd. Kep
Jabatan : Perawat
Hari / Tanggal : Rabu , 21 Juni 2017

Keperluan : Penguatan Sistem Rujukan Rumah Sakit

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 086/ RSUB / VI /2017

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Rabu , 21 Juni 2017

Jam : 10.00 WIB
Keperluan : Rapat persiapan Pelaksanaan HKN Ke- 53 Tahun 2017

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 088/ RSUB / VI /2017

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Rabu, 21 Juni 2017

Keperluan : Sinergi Pelayanan di FKTP dan FKRTL Bagi Peserta JKN KIS
Pada Masa Libur Lebaran Tahun 2017
Tempat : Aula Pertemuan RSUD Pandan Arang Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Nama : Sri Sukitin. S.ST, M.Kes

Jam : 09.00 s/d Selesai
Keperluan : Halal Bi Halal Jajaran Dinas Kesehatan Kab. Boyolali
Tempat : Halaman Belakang Kantor Dinas Kesehatan

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Selasa, 18 Juli 2017

Keperluan : Penggerakan Masyarakat Bidang Kesehatan dalam rangka
Pencanangan SUKMA DESI dan Peberian Piagam Penghargaan
kepada Kader Kesehatan dengan Pengamdian Lebih dari
30 Tahun sekaligus menyongsong Boyolali ODF Tahun 2017
Tempat : Gedung Sasono Mulyo Wiguno
Semar Resto, Mojosongo, Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Nama : Winarso
Jabatan : Driver

Keperluan : Pelatihan Tata Tertib Pelayanan Ambulance berdasarkan
Peraturan Perundangan dan PPGD Dasar untuk driver Ambulance
Tempat : Gedung Makkah Lantai V Kompleks RS. Islam Klaten

Direktur
dr. Mochtar Effendy

Nomor : 097/RSUB/ VII/2017

Hal : Tanggapan Atas Proposal
Kepada Yth :
Surya Wibowo
Nasional Sales Manager PT Dexa Medica
Di Jakarta
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat saudara nomor: 01742/08/2017/VIC/SOL, Tanggal 20 Juni

2017, dengan ini disampaikan bahwa Direksi Rumah Sakit Umi Barokah Boyolali
menyetujui proposal saudara dan denngan ini menugaskan :
Nama : dr. M. Adrianes Bachnas, Sp.OG (K)

NIP : 19810829 2010 03
Satuan Kerja : Dokter Spesialis Obsgin RS. Umi Barokah Boyolali
Untuk mengikuti acara PERTEMUAN ILMIAH TAHUNAN PERKUMPULAN

OBSTETRI & GINEKOLOGI (POGI) pada tanggal 4 – 9 Agustus 2017 di Makasar,
Hotel Four Point Sheraton.
Demikian surat ijin dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Direktur
Tembusan:
1. Direktur Utama
2. Ketua Satuan Kerja : Dokter Spesialis Obsgin RS. Umi Barokah Boyolali
CURRICULUM VITAE
1. Head of Maternal Fetal Medicine Division Department of Obstetrics and

Gynecology Faculty of Medicine Sebelas Maret University Dr. Moewardi Hospital.
2. Secretary General of OBGYN Residency Program.
3. Secretary General of National Board on Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology.
4. Vice-Chairman on Nation Board of Indonesian Society of Maternal Fetal
Medicine Research Committe and the Chair Person of the Course.
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Nama : Eka Diyanah, Amd. Keb
Hari / Tanggal : Minggu – Sabtu / 30 Juli – 5 Agustus 2017

Jam : 18.30 WIB - Selesai
Keperluan : Pelatihan PPGDON BAGI BIDAN
Tempat : Hotel Atrium Premier Yogyakarta

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Nama : Dwi Hasta, Amd. Keb
Jabatan : Bidan
Hari / Tanggal : Minggu – Sabtu / 30 Juli – 5 Agustus 2017


Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 106/ RSUB /VII /2017

Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir
Hari : Minggu - Sabtu

Tanggal : 30 Juli s/d 5 Agustus 2017

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur

Keperluan : Sinergi Penjamainan Kecelakaan Bersama Dinas Kesahatan,
PT. Jasa Raharja (Persero), PT. Taspen ( Persero),
BPJS Ketenagakerjaan dan Kepolisian
Tempat : Hotel Grand Tjokro Klaten

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Nama : Wahyu Sugiarto, Amd. Kep
Jabatan : Perawat

Keperluan : Pertemuan Koordinasi Petugas TB - HIV
Tempat : Rumah Makan Elang Sari

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur

Keperluan : Seminar Sehari dengan tema “ Kunci Sukses Manajemen
Rumah Sakit dalam Pengelolaan Dana JKN
Tempat : Ruang Pertemuan Hotel Patra Jasa Semarang
Jl. Sisingamangaraja, Candi Baru, Wonotingal, Candisari
Kota Semarang

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 121/ RSUB /VIII /2017
Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir
Hari : Jum’at
Keperluan : Seminar Sehari dengan tema “ Kunci Sukses Manajemen
Rumah Sakit dalam Pengelolaan Dana JKN
Jl. Sisingamangaraja, Candi Baru, Wonotingal, Candisari
Kota Semarang

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Jabatan : Dokter
Hari / Tanggal : Jum’at, 11 Agustus 2017

Jam : 08.00 – 22.00 WIB
Keperluan : CEO Forum P ersi Daerah Jawa Tengah
Tempat : Rama Shinta Ballroom Patra Jasa Hotel

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 124/ RSUB /VIII /2017

Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir
Hari : Jum’at
Keperluan : CEO Forum Persi Daerah Jawa Tengah
Jl. Sisingamangaraja, Candi Baru, Semarang
Boyolali, 09Agustus 2017

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

Nama : Nining Rohmiati

Keperluan : Penguatan Program Pengembangan dan Pemberdayaan
Sumber Daya Manusia (SDM) Kesehatan Propinsi Jawa Tangah
Tempat : Wisma Heritage. Jl. Merbabu No. 31 Pulisen,
Siswodipuran, Boyolali.

Wakil Direktur

Berdasarkan Surat dari Kepala Dinas Koperasi dan Tenaga Kerja Kabupaten Boyolali
Nomor : 560/200/24/2017, Tanggal 2 Agustus 2017, Perihal Pembinaan Pencegahan dan
Penyelesaian Perselisihan HI Tingkat Perusahaan, Untuk itu kami menugaskan kepada :
Nama : Sri Sukitin. S.ST, M. Kes
NIP/NRPTT : 19501220 2007 02
Pangkat / Gol. :-
Untuk menghadiri Pembinaan Pencegahan dan Penyelesaian Perselisiham Hi Tingkat
Perusahaan, pada :
Hari : Selasa
Tempat : Aula Dinas Koperasi dan Tenaga Kerja Kabupaten Boyolali
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIP. : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur

Keperluan : Prosesi Ucap Janji Dan Pemasangan KAP Profesi Program Studi
DIII Kebidanan TA 2016/2017
Tempat : Aula STIKES Estu Utomo Boyolali
Jl. Tentara Pelajar, Mudal, Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

Nama : dr. Dwi Rakhmawati. Sp.KK
NIP/NIK : 19820912 2008 03
Pangkat/ Golongan :-
Jabatan : Direktur
Untuk Kepentingan Dinas Menugakan kepada :
NIP/NIK : 19501220 2007 02
Pangkat/ Golongan :-
Intsansi : RS Umi Barokah Boyolali
Untuk melaksanakan tugas : Pendamping RS dalam pengump[ulan data pada
Riset Ketenagaan Dibidang Kesehatan Korwil I
TA 2017
Di : Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali

Selama : 1 hari, tanggal 28 Agustus 2017
Dibebankan pada biaya/Anggaran : DIPA Pusat enelitian dan Pengembangan Sumber
Daya Kesehatan tahun Anggaran 2017
MAK : 2017.503.002.052.A.524113
Dan melaporkan hasil pelaksanaan tugas tersebut selambat-lambatnya dalam waktu 5 (lima)
hari setelah kembali ditempat.
Direktur
SURAT TUGAS
Nomor : 141/ RSUB / IX /2017

Jabatan : Direktur
2. Nama : Eka Diana.Amd.Keb
Jabatan : Kepala Rekam Medis
Hari / Tanggal : Selasa, 05 September 2017

Jam : 10.00 – 12.00 WIB
Keperluan : Utilisasi Review Tahun 2017
Tempat : Ruang Pertemuan RM. Elang Sari
Jl. Raya Boyolali – Semarang, Kiringan, Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 142/ RSUB / IX /2017

Nama : Sri Mulyaningsih, Amd.Keb
Jabatan : Bidan

Keperluan : Mengikuti kegiatan monitoring evaliasi pelaksanaan
Program Sirine Alakon (INA Cews) dari perwakilan BKKBN
Provinsi Jawa Tengah
Tempat : Aula Dinas Pengendalian Penduduk, Keluarga Berencana,
Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak

Wakil Direktur
SURAT TUGAS
Nomor : 151/ RSUB / IX /2017

Jabatan : Direktur
Jabatan : Bidan

Keperluan : Mengikuti kegiatan monitoring evaluasi pelaksanaan
Program Sirine Alakon (INA Cews) dari Tim INA CEWS Pusat
Tempat : Aula Dinas Pengendalian Penduduk, Keluarga Berencana,
Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 152/ RSUB / IX /2017

Hari / Tanggal : Rabu, 20 September 2017
Keperluan : Sosialisasi dan Penandatangan Komitmen Pelaksanaan Hasil
Rekomendasi Audit Maternal Perinatal (AMP) kabupaten Boyolali
Tahun 2017
Tempat : Assalam Syariah Hotel
Jl. Garuda mas, Pabelan, Kartasura, Sukoharjo

Wakil Direktur
SURAT TUGAS
Nomor : 153/ RSUB /IX /2017

Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir
Hari : Rabu
Keperluan : Sosialisasi dan Penandatangan Komitmen Pelaksanaan Hasil
Rekomendasi Audit Maternal Perinatal (AMP) kabupaten Boyolali
Tahun 2017
Jl. Garuda mas, Pabelan, Kartasura, Sukoharjo

Wakil Direktur
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / RSUB / XII / 2015

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur

NO NAMA JABATAN
1 dr. Sahid Dahtin Dokter Umum
3 Wahyu Sugiarto, Amd.Kep Perawat
4 Marwanto Supir

Hari : Rabu
Pukul : 18.30- 08.00 WIB\
Keperluan : Jaga Poskes Natal 2015 dan Tahun Baru 2016
Tempat : Poskes Simpang Lima Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 156/ RSUB / IX /2017

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Kamis, 28 September 2017

Keperluan : Koordinasi Pelayanan Kesehatan Program Jaminan Kesehatan
Kerja dan Jaminan Kesehatan
Tempat : Aula Pertemuan RS PKU Aisyiyah Boyolali
Jl. Sapi Baru Singkil Karanggeneng Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

Nomor : 161/ RSUB / X /2017
DASAR : Surat Undangan Dalam Rangka Perencanaan dan Monitoring Evaluasi
Kolaborasi TB – HIV di Kabupaten Boyolali
MEMERINTAHKAN
KEPADA :
1. Nama : Wahyu Sugiarto, Amd.Kep
NIP : 19870829 2014 05
Jabatan : Perawat
UNTUK : 1. Mengadakan perjalan dinas dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Maksud dan Tujuan : Perencanaan dan Monitoring
Evaluasi Kolaborasi TB – HIV di
Kabupaten Boyolali
b. Tempat Tujuan : Rumah Makan Elangsari, JL.
Boyolali – Semarang
KM 1
c. Untuk Selama : 08.00 s/d selesai
Berangkat Tanggal : 05 Oktober 2017
Kembali Tanggal : 05 Oktober 2017
2. Melaporkan Kepada Kepala Instansi setempat guna pelaksanaan tugas tersebut.
3. Melaporkan Hasil Pelaksanaan Tugas kepada Pejabat Pemberi Tugas.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5 Apabila terdapat kekeliruan Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
kembali sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : 05 Oktober 2017
RS UMI BAROKAH BOYOLALI
Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIP : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 162 RSUB / X /2017

Jabatan : Direktur

Keperluan : Rapat Koordinasi HKN
Tempat : Aula Kecil Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 163 RSUB / X /2017

Jabatan : Direktur
2. Nama : dr. Agung Budi Jatmiko, MM
Jabatan : Dokter
Hari / Tanggal : Sabtu, 07Oktober 2017

Keperluan : Kegiatan Pelantikan Pengurus PERSI & MAKERSI Daerah
Jawa Tengah, Talkshow” Penanganan Gawat Daryrat di Era JKN,
Belajar Dari Kasus Debora”
Tempat : Amartapura Ballroom Hotel Grand Candi
Jl. Sisingamangaraja No. 16 Semarang

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 164/ RSUB /X /2017

Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir
Hari : Sabtu
Keperluan : Kegiatan Pelantikan Pengurus PERSI & MAKERSI Daerah
Jawa Tengah, Talkshow” Penanganan Gawat Daryrat di Era JKN,
Belajar Dari Kasus Debora”
Tempat : Amartapura Ballroom Hotel Grand Candi
Jl. Sisingamangaraja No. 16 Semarang

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 166 RSUB / X /2017

Jabatan : Direktur
Jabatan : Dokter
2. Nama : Aqviana Christy, AMF
Jabatan : Fisioterapi

Keperluan : One Day Symposium dengan tema “Nomcommunicable
Diseases in Children anf Adolescent : A Pediatrics Perspectives”
Tempat : Ruang Parangkusumo RSUD Dr. Moewardi

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 174/ RSUB / X /2017

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Senin, 23 Oktober 2017

Keperluan : Workshop Upaya Akselerasi Penurunan AKI dan AKB
Tempat : Hotel Sahid Jaya Solo
Jl. Gajah Mada No 82 Ketelan, Banjarsari, Surakarta

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 175 RSUB /X /2017

Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir
Hari : Senin
Keperluan : Workshop Upaya Akselerasi Penurunan AKI dan AKB
Tempat : Hotel Sahid Jaya Solo
Jl. Gajah Mada No 82 Ketelan, Banjarsari, Surakarta
Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 174/ RSUB / X /2017

Jabatan : Direktur

Keperluan : Rapat Koordinasi pengelola PCS – Call Center Puskesmas
Dan Dinas Kesehatan kabupaten Boyolali
Tempat : Aula Bsar Dinas Kesehatan Boyolali
Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 175/ RSUB / X /2017

Jabatan : Direktur
2. Nama : dr. Tri Kurniasari, MPH
Jabatan : Dokter
Hari / Tanggal : Senin, 30 Oktober 2017

Keperluan : Rapat Koordinasi terkait SEKSI PAMERAN

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 176/ RSUB / X /2017

Jabatan : Direktur
Nama : dr. Tri Kurniasari, MPH
Jabatan : Dokter

Keperluan : Pertemuan Advokasi Sosialisasi Kampanye dan Introduksi
MR bagi BPS, RS Pemerintah / Swasta.
Tempat : Hotel Swiss Belinn Saripetojo Solo
Jl. Slamet Riyadi No.437

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 179 / RSUB / XI / 2017

NIK : 19381201 1995 01
Jabatan : Direktur

NO NAMA JABATAN
1 dr. Silahudin Dokter Umum
2 Bagus Setyoko, Amd. Kep Perawat
3 Ratno Hadi Sopir
Untuk melaksankan tugas, pada :

Hari : Selasa
Pukul : 20.00 – 07.00 WIB
Keperluan : Jaga Tim Kesehatan Pada Acara Pernikahan Putri RI
Tempat : Asrama Haji Donohudan

Direktur
dr. Mochtar Effendy

NIK : 19381201 1995 01
SURAT TUGAS
Nomor : 180/ RSUB / X /2017

Jabatan : Direktur
Jabatan : Dokter
Hari / Tanggal : Senin, 06 November 2017

Keperluan : Rapat Persiapan Pencanangan Deklarasi ODF
(Open Defecation Free) oleh Menteri Kesehatan
Tempat : Aula BP3D kabupaten Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 181/ RSUB / X /2017

Jabatan : Direktur
1. Nama : Eka Diana, Amd. Keb
2. Nama : Pipit Rendra
Jabatan : Perawat

Keperluan : Rapat Koordinasi terkait dengan SEKSI PAMERAN
Tempat : Ruang Rapat Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali
(AULA KECIL)

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 185/ RSUB / X /2017
Nama : Winarni, Amd. Keb
Jabatan : Bidan

Keperluan : Seminar Standar Emas Makanan Bayi dan Anak Dalam Rangka
Kampanye Pemberian Air Susu Ibu (ASI) dan Gerakan Sayang
Ibu (GSI).
Tempat : Panti Marhean
Jl. Duren No. 10, Boyolali

Wakil Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 186/ RSUB / XI /2017

Jabatan : Direktur
Nama : Handayani, Amd. Keb
Jabatan : Bidan
Hari / Tanggal : Jum’at, 10 November 2017

Keperluan : Pencegahan dan Pengendalian Leptospirosis di Kabupaten
Boyolali
Tempat : Aula Kantor BP3D
Komplek Perkantoran Terpadu Kabupaten Boyolali
Jl. Dr. Soepomo, Kemiri, Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 187/ RSUB / XI /2017

Jabatan : Direktur
Jabatan : Bidan

Keperluan : Refresing, Monitoring dan Evaluasi Program DBD

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 188/ RSUB / XI /2017

Jabatan : Direktur

Keperluan : Louncing Pelayanan Online Administrasi Kependudukan
(Akta Kelahiran dan Akta Kematian)
Tempat : Halaman Depan Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kabupaten Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 195/ RSUB / XI /2017

Jabatan : Direktur
Jabatan : Bidan

Keperluan : Pertemuan refresing Petugas Surveilans dan KLB
Tempat : Mina Tlatar Indah

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 199/ RSUB / XI /2017

Jabatan : Direktur

Keperluan : Sosialisasi Permenkes 92 Tahun 2015
Jl. Pandanaran No, 156 Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 200/ RSUB / XI /2017

Jabatan : Direktur
Nama : Nining Rohmiati

Keperluan : Sosialisasi Upah Minimum Kabupaten Boyolali Tahun 2018
Tempat : Grand Kayon Airport Hotel Ngesrep, Ngemplak, Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 201 RSUB /XI /2017

Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir
Hari : Rabu
Keperluan : Sosialisasi Upah Minimum Kabupaten Boyolali Tahun 2018
Tempat : Grand Kayon Airport Hotel Ngesrep, Ngemplak, Boyolali
Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
1. Nama : Feriza Etika, Amd. Keb
Jabatan : Bidan
2. Nama : Wiwik Winarni, Amd. Kep
Jabatan : Perawat
Hari / Tanggal : Senin, 11 Desember 2017

Jam : 08.00 s/d 16.00
Keperluan : Seminar Sehari tentang Strerilisasi untuk meningkatkan
Pengetahuan dan Keterampilan Petugas CSSD
Tempat : Aula Mercy lt,2 RS UNS, Pabelan, Kartasuro

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Nama : Wahyu Sugiharto, Amd. Kep
Jabatan : Perawat

Keperluan : Rakor Pam Natal dan tahun baru 2018, serta Penguatan
PSC Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 005/ RSUB / XII / 2017

Jabatan : Direktur
No Nama Jabatan
3 Ratno Hadi Sopir
Untuk Bantuan Petugas Kesehatan pada Acara Boyolali Open Tournament Volleyball
Bupati CUP II Tahun 2017 yang dilaksanakan pada :
Hari : Minggu
Tempat : Gedung Balai Sidang Mahesa

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
1. Nama : Feriza Etika, Amd. Keb
Jabatan : Bidan
Jabatan : Perawat

Jam : 08.00 s/d 16.00
Keperluan : Seminar Sehari tentang Strerilisasi untuk meningkatkan
Pengetahuan dan Keterampilan Petugas CSSD
Tempat : Aula Mercy lt,2 RS UNS, Pabelan, Kartasuro

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
2. Nama : Sari Setyorini, Amd

Keperluan : Kegiatan Pengawasan dan Penaatan LH
Tempat : Aula Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Jabatan : Direktur
Jabatan : Bidan
Hari / Tanggal : Selasa, 19 Desember 2017

Keperluan : Pertemuan Kewaspadaan Penyakit Difteri

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
3. Nama : Nur Tri, Amd. PK

Keperluan : Sosialisasi Aplikasi Virtual Claim

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
1. Nama : Sri Sukitin, S.ST. M. Kes

Keperluan : Sosialisasi PKS Tahun 2018

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 016 / RSUB / XII / 2017

Jabatan : Direktur
Muh. Ikhsan, Amd.Kep Perawat

1 25-12-2017 07.00-14.00
Ratno Hadi Sopir
Abdul Aziz, Amd. Kep Perawat
2 01-01-2018 07.00-14.00
Ratno hadi Sopir

Keperluan : PAM Natal 2017 dan Tahun Baru 2018
Tempat : Poskes Pasar Ampel Boyolali
Direktur
dr.Mochtar Effendy
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur

Keperluan : Penandatangan PKS Tahun 2018
Tempat : Ruang Prambanan Hotel Grand Tjokro Klaten
Jl. Pemuda Selatan No. 42 Tonggalan Klaten

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 022 RSUB /XII /2017

Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir
Hari : Rabu
Keperluan : Penandatanganan PKS Tahun 2018
Tempat : Hotel Grand Tjokro Klaten
Jl. Pemuda Selatan No. 42 Tonggalan Klaten

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
1. Nama : Kharisa Kurniawati, Amd.Keb
Jabatan : Bidan
2. Nama : Indah Saras Wati
Jabatan : Analsis

Keperluan : Sarasehan Antar UTD PMI Kab. Boyolali dengan RS, RB
Dan Puskesmas se – Tingkat Kab. Boyolali
Tempat : RM. PADMO Mojosongo, Boyolali
Jl. Boyolali – Klaten KM.1 (Logerit) Mojosongo

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Jabatan : Ka. Keperawatan

Keperluan : Gala Dinner With Drs. Seno Samudro, Bupati Boyolali
Tempat : Balai Sidang Mahesa
Jl. Kates Ngebong
Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 027/ RSUB / XII / 2017

Jabatan : Direktur
Pipit Rendra, Amd.Kep
1 31-12-2017 15.00- selesai Wahyu Sugiarto, Perawat

Amd.Kep
Winarso Sopir

Keperluan :Pengamanan Kegiatan Masyartakat Menyambut Tahun Baru 2018
Tempat :Upacara di Halaman Polres Boyolali dilanjutkan di Panti Marhen
Direktur
dr.Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 019/ RSUB / I /2018

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Kamis, 18 Januari 2018

Keperluan : Rapat Penyusunan Profil Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 005/ RSUB / II /2018

Jabatan : Direktur
Nama : Titin Rustriningsih. S.Farm, Apt
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi RS Umi barokah
Boyolali
Hari / Tanggal : Selasa, 06 Februari 2018

Keperluan : Demo Pengisian RKO bagi RS Swasta
Tempat : RS PKU Muhammadiyah Solo

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 006 / RSUB /II /2018

Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir
Hari : Selasa
Tanggal : 06 Februari 2018
Keperluan : Demo Pengisian RKO bagi RS Swasta
Tempat : RS PKU Muhammadiyah Solo

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 008/ RSUB / II /2018

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Senin, 12 Februari 2018

Keperluan : Sosialisasi Pengelolaan Limbah B3 Fasilitas Pelayanan
Kesehatan dengan Sistem 3R
Tempat : Aula BP3D Kabupaten Boyolali
Komplek Perkatoran Trepadu kab. Boyolali
Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 013/ RSUB / II /2018

Jabatan : Direktur
Jabatan : Dokter
Hari / Tanggal : Kamis, 22 Februari 2018

Keperluan : Kegiatan penguatan Rumah sakit Rujukan dan Rumah Sakit
PONEK
Jl. Pamdanatran No. 156 Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 007/ RSUB / III /2018

Jabatan : Direktur
Nama : Dhevi Susanti,Amd.AK
Jabatan : Analis
Hari / Tanggal : Kamis, 22 Maret 2018

Keperluan : Pertemuan Penguatan Pelayanan Darah di Kabupaten
Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

1. Nama : Nur Tri Munawaroh, Amd.Pk
Jabatan : Ka. Rekam Medis
2. Nama : Aryo Pranoto, S.Pt
Jabatan : IT
Hari / Tanggal : Rabu, 21 Maret 2018

Keperluan : Penguatan Jejaring Dan Peningkatan Layanan Masyarakat
Tenntang SPGDT PSC 119
Tempat : Aula Ruang Rapat Kepala Dinas Kesehatan Boyolali

Wakil Direktur

SURAT TUGAS

Nama : Ilhami Arni Lustiningrum, SKM

Keperluan : Pertemuan Sosilaisasi ASPAK Rumah Sakir
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Boyolali

Wakil Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 001/ RSUB / IV /2018

Jabatan : Direktur
Nama : Aryo Pranato, S. Pt
Jabatan : IT
Hari / Tanggal : Rabu, 04 April 2018

Keperluan : Rapat Koordinasi Persiapan May Day Tahun 2018
Tempat : Ruang Rapar Diskopnaker Kabupaten Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
1. Nama : Sri Hartini, Amd. Kep
Jabatan : Ka. IGD
2. Nama : Abdul Aziz M, Amd. Kep
Jabatan : Perawat

Keperluan : Pertemuan Dengan Jejaring PSC 119
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 013 / RSUB / IV /2018

Jabatan : Direktur
Nama : dr. Edy Hariyanto
Hari / Tanggal : Kamis, 19 april 2018

Keperluan : Pelatihan / Workshop Penguatan Kewaspadaan Dini
dan Respon KLB
Tempat : Hotel Grand Wahid
Jl. Jendral Sudirman No.2
Kota Salatiga, Jawa Tengah

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 014 / RSUB /IV /2018

Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir
Hari / Tanggal : Kamis, 19 april 2018

Keperluan : Pelatihan / Workshop Penguatan Kewaspadaan Dini
dan Respon KLB
Tempat : Hotel Grand Wahid
Jl. Jendral Sudirman No.2
Kota Salatiga, Jawa Tengah

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : / RSUB / IV /2018

Jabatan : Direktur
Nama : Aryo Pranoto, S.Pt
Jabatan : IT
Hari / Tanggal : Rabu-Kamis / 25-26 April 2018

Keperluan : Mengikuti Forum Komunikasi Bersama LKS Tripatit Kabupaten
Boyolali tahun 2018 Bersama Bupati Boyolali
Tempat : Hotel Azhima
Jl. Embarkasi Haji No. 24
Gagaksipat, Ngemplak, Boyolali

Direktur
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
1. Nama : dr. Edy Hariyanto
2. Nama : Abdul Aziz M. Amd.Kep
Jabatan : Perawat
Jabatan : Perawat
Hari / Tanggal : Jumat- Minggu/ 27-29 April 2018

Keperluan : Mengikuti Pelatihan PPI DASAR CENTRAL JAVA
NURSING CENTER
Tempat : Central Java Nursing Center (CJNC Ungaran)
Jl. Yos Sudarso No 47-49
Genuk, Ungaran Barat
Semarang

Direktur
SURAT TUGAS
Nomor : / RSUB /IV /2018

Jabatan : Direktur
Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir
Hari / Tanggal : Jumat- Minggu/ 27-29 April 2018

Keperluan : Mengikuti Pelatihan PPI DASAR CENTRAL JAVA
NURSING CENTER
Tempat : Central Java Nursing Center (CJNC Ungaran)
Jl. Yos Sudarso No 47-49
Genuk, Ungaran Barat
Semarang

Direktur
SURAT TUGAS
Jabatan : Direktur
Nama : Aryo Pranoto, S.Pt
Jabatan : IT
Hari / Tanggal : Jum’at, 27 april 2018

Keperluan : Rapat Persiapan Teknis May Day Tahun 2018
Tempat : Ruang rapat Diskopnaker Kabupaten Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : /RSUB / IV/ 2018

Jabatan : Direktur
No Nama Jabatan
1 Abdul Aziz M, Amd,.Kep Perawat
3 Muhammad Ikhsan, Amd. Kep Perawat
4 Aryo Pranoto, S.Pt IT
5 Winarso Sopir
Untuk menghadiri “Perayaan Hari Buruh Internasional ( May Day) Kabupaten Boyolali
tahun 2018” yang dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tempat : Alun-alun Kidul Kabupaten Boyoali

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 009 / RSUB / V /2018

Jabatan : Direktur
1. Nama : Sri Hartini, Amd. Kep
Jabatan : Perawat
Jabatan : Perawat
3. Nama : Winarso
Jabatan : Driver
Hari / Tanggal : Minggu, 06 Mei 2018

Jam : 06.00 – 09.00 WIB
Keperluan : Bantuan Tim Medis Dalam Rangka Rangkaian Kegiatan Hari
Ulang Tahun Boyolali Tahun 2018
Tempat : Barat Bunderan Patung Kuda
Bundaran Simpang Siaga Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 011 / RSUB / V /2018

Jabatan : Direktur
Jabatan : Ka. Rekam Medik

Keperluan : Evaluasi Pencapaian Indeks Tingkat Kepatuhan Faskes
Terhadap Kontrak Tahun 2018
Jl. Raya Boyolali- Semarang, Kiringan, Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 012 / RSUB / V /2018

Jabatan : Direktur
Nama : Triyanto , Amd. Kep
Jabatan : Perawat

Keperluan : Pertemuan Koordinasi Pemegang Program HIV
Jl. Raya Boyolali- Semarang, Kiringan, Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 016 / RSUB / V /2018

Nama : Sari Setyorini, Amd

Keperluan : Mengikuti Sosialisasi Penerapan Kesempatan dan Perlakuan
yang Sama tanpa Diskriminasi dalam EEO Tingkat
Kab.Boyolali dan di Perusahaan
Tempat : Hotel Front One Ngemplak Boyolali

Wakil Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 017 / RSUB / V /2018

Jabatan : Direktur
1. Nama : dr. Listyowati, Sp.PD
Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
2. Nama : Dwi Astuti, Amd. Keb
Jabatan : Bidan
3. Nama : Alfiana Luthfi Shofiani, Amd. Kep
Jabatan : Perawat
Hari / Tanggal : Jum,at, 11 Mei 2018

Jam : 08.30-14.00 WIB
Keperluan : Seminar POKJA GERIATRI
Tempat : Joglo Alumni FKKMK UGM (Belakang S3 FK UGM)

Direktur
SURAT TUGAS
Nomor : 018 / RSUB /IV /2018

Jabatan : Direktur
Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir
Hari / Tanggal : Jum,at, 11 Mei 2018

Jam : 08.30-14.00 WIB
Keperluan : Seminar POKJA GERIATRI
Tempat : Joglo Alumni FKKMK UGM (Belakang S3 FK UGM)
Direktur
SURAT TUGAS
Nomor : 019 / RSUB / V /2018

Jabatan : Direktur

Keperluan : Pertemuan Teknis Program Rujukan Tingkat Regional
Tahun 2018
Tempat : RSUD dr. Moewardi Surakarta
Jl. Kol. Soeanto No. 132 Surakarta

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 020 / RSUB /V /2018

Jabatan : Direktur
Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir

Keperluan : Pertemuan Teknis Program Rujukan Tingkat Regional
Tahun 2018
Tempat : RSUD dr. Moewardi Surakarta
Jl. Kol. Soeanto No. 132 Surakarta

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 027 / RSUB / V /2018

Jabatan : Direktur
2. Nama : Noviana Ika Pramatasari, Amd. PK
Hari / Tanggal : Sabtu, 2 Juni 2018

Keperluan : Menghadiri Workshop Sosialisasi New Fitur Eklaim 5.2
Dan Softcopy Klaim untuk Vedika
Tempat : Aula Baitul Hikmah
RS PKU Muhammadiyah Surakarta

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 028 / RSUB /V /2018

Jabatan : Direktur
Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir
Hari / Tanggal : Sabtu, 2 Juni 2018

Keperluan : Menghadiri Workshop Sosialisasi New Fitur Eklaim 5.2
Dan Softcopy Klaim untuk Vedika
Tempat : Aula Baitul Hikmah
RS PKU Muhammadiyah Surakarta

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 001 / RSUB / VI /2018
Jabatan : Direktur
Nama : Sri Hartini, Amd. Kep
Jabatan : Ka. IGD
Hari / Tanggal : Senin, 04 Juni 2018

Keperluan : Rapat Koordinasi Pos Kesehatan Arus Mudik-Balik
Lebaran Tahun 2018 (1439 H)
Tempat : Aula Besar Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 003 / RSUB / VI /2018

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Selasa, 05 Juni 2018

Keperluan : Evaluasi dan koordinasi implementasi pemberian informasi
dan pengaduan Rumah sakit wilayah kantor cabang Boyolali
serta Sosialisasi Perdir 21 Tahun 2018
Tempat : Aula BPJS Kesehatan KC Boyolali
Jl. Randu Asri Siswodipuran Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 005 / RSUB / VI /2018

Jabatan : Direktur
Jabatan : Perawat
2. Nama : Bagus Adistya Jati. P, Amd.Kep
Jabatan : Perawat
3. Nama : Ratno Hadi
Jabatan : Driver
Hari / Tanggal : Rabu, 06 Juni 2018

Jam : 20.00 WIB- 07.00 WIB
Keperluan : Bantuan Tim Medis Jaga Posko Pengungsian Tlogolele
Tempat : Posko Pengungsian Tlogolele, Selo, Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 008 / RSUB / VI / 2018

Jabatan : Direktur
NO HARI/TANGGAL JAM POSKO NAMA JABATAN
Sri Hartini, Amd.Kep Perawat
1 Jumat, 8- 6-2018 14.00-20.00 MUDAL Putri Ayu. A, Amd.Keb Bidan
Marwanto Sopir
Abdul Aziz M, Amd,Kep Perawat
2 Minggu, 10-6-2018 14.00-20.00 AMPEL Linda Febriyanti, Amd.kep Perawat
Winarso Sopir
Muh . Ikhsan.M, Amd.Kep Perawat
3 Senin, 11-6-2018 14.00-20.00 MUDAL Mutia Juwardini, Amd. Kep Perawat
Marwanto Sopir
Bagus Setyoko, Amd. Kep Perawat
4 Selasa, 12-6-2018 07.00-14.00 BOYOLALI Ahmad Deni. S, Amd. Kep Perawat
Ratno Hadi Sopir
Sri Hartini, Amd. Kep Perawat
5 Rabu, 13-6-2018 14.00-20.00 MUDAL Putri Ayu.A, Amd. Keb Bidan
Winarso Sopir
Triyanto, Amd. Kep Perawat
6 Kamis, 14-6-2018 14.00-20.00 AMPEL Wiyatmi, S.Kep. Ners Perawat
Damar Sopir
Bagus Adistya. J, Amd. Kep Perawat
7 Sabtu, 16-6-2018 07.00-14.00 MUDAL Putri Ayu. A, Amd.Keb Bidan
Ratno Hadi Sopir
Abdul Aziz M, Amd,Kep Perawat
8 Kamis, 21-6-2018 07.00-20.00 MUDAL Sri Hartini, Amd. Kep Perawat
Damar Sopir
Wahyu Sugiarto, Amd.Kep Perawat
9 Sabtu, 23-6-2018 07.00-20.00 AMPEL Dian Kusuma.W, Amd. Kep Perawat
Ratno Hadi Sopir

Keperluan : Jaga Posko Lebaran Tahun 2018

Direktur
dr.Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : 014 / RSUB / VI /2018

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Selasa, 26 Juni 2018

Keperluan : Sosialaisasi Rujukan Online Berjenjang Berbasis Kompetensi
Terintegrasi

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 005 / RSUB / VII /2018

Jabatan : Direktur
Jabatan : Wakil Diirektur
2. Nama : Fitria Susanti, Amd.RMIK
Jabatan : Ka,. Rekam Medik
Jabatan : Ka. Administrasi
Hari / Tanggal : Senin, 09 Juli 2018

Jam : 09.30- selesai
Keperluan : Sosilaiksai Mekanisme Legalisasi rujukan antar RS, Legalisai
Klaim Lupis serta Update Fitur Aplikasi HFIS
Tempat : Aula Pertemuan RSU PKU Aisyiyah Boyolali
Jl. Sapi Baru Singkil Karanggeneng, Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur

Keperluan : Sosialaisasi Peraturan Direktur Jaminan Pelayanan
BPJS Kesehatan Nomer 03 Tahun 2018 tentang Penjaminan
Persalinan dengan Bayi Baru Lahir Sehat dalam Program
Jaminan Kesehatan
Tempat : Ruang Puri Rukmi Hotel Lor Inn
Jl. Adisucipto No 47 Solo Karanganyar

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 018 / RSUB /VII /2018

Jabatan : Direktur
Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir

Keperluan : Sosialaisasi Peraturan Direktur Jaminan Pelayanan
BPJS Kesehatan Nomer 03 Tahun 2018 tentang Penjaminan
Persalinan dengan Bayi Baru Lahir Sehat dalam Program
Jaminan Kesehatan
Tempat : Ruang Puri Rukmi Hotel Lor Inn
Jl. Adisucipto No 47 Solo Karanganyar

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
1. Nama : dr. Tri Kurnisari, MPH
Jabatan : Dokter
2. Nama : dr. Rahmanda Bayu
Jabatan : Dokter
Hari : Kamis - Jumat

Tanggal : 19-20 Juli 2018
Keperluan : Workshop Peningkatan Mutu dan Keselamatn Pasien Dalam
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS)
Edisi 1.
Tempat : Ruang Puri Ratna
Hotel Grand Sahid Jaya, Jakarta
Jl. Jendral Sudirman No 86 Jakarta Pusat
Provinsi DKI Jakarta, Telp : (021) 5704444

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS

1. Nama : Marmiyati, Amd. Keb
Jabatan : Bidan
2. Nama : Rexy Apri Sulistia, Amd. Kep
Jabatan : Perawat
Hari/ Tanggal : Rabu, 25 Juli 2018

Keperluan : Workshop Safety Injection bagi Petugas Kesehatan
Wakil Direktur
SURAT TUGAS
Nomor : 025/ RSUB /VII /2018

Nama : Winarso
Jabatan : Sopir
Hari/ Tanggal : Rabu, 25 Juli 2018

Keperluan : Workshop Safety Injection bagi Petugas Kesehatan

Wakil Direktur
Sri Sukitin, S.ST, M,Kes
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
1. Nama : Fitria Susanti, Amd. RMIK
2. Nama : Noviana Ika Pramatasari, Amd. RMIK

Keperluan : Sosialisasi Implementasi Rujukan Online dan
Update Aplikasi Vclaim

Direktur
dr. Mochtar Effendy
SURAT TUGAS
Nomor : / RSUB / X/2018

Jabatan : KA. Keperawatan
Hari/ Tanggal : Jum’at, 12 Oktober 2018

Keperluan : Lokakarya mini bulan Oktober
Tempat : Aula Puskesmas Boyolali II

Wakil Direktur
SURAT TUGAS
Nomor : /RSUB / VIII/ 2018

Jabatan : Direktur
No Nama Jabatan
1 Sri Hartini, Amd. Kep Perawat
2 Nurul Istianah, S.Kep Perawat
3 Ratno Hadi Sopir
Untuk mmelaksanakan tugas Tim Kesehatan Karnaval Se- Kadus 2 Desa Kiringan
yang dilaksanakan pada :
Hari : Minggu
Tempat : Pertigaan Dk. Gatak 02/03, Kiringan, Boyolali

Direktur
dr. Mochtar Effendy
Nomor : /RSUB / IX/ 2018

No Nama Jabatan
1 Nuryani, S.Pd Ka. Logistik
2 Titin Rustriningsih, S. Farm, Apt Ka. Farmasi
3 Tatang Kurniawan, S. Farm, Apt Apoteker
Untuk melaksanakan tugas Study Banding Instalasi Farmasi
Hari : Rabu
Tempat : Instalasi Farmasi Rumah Sakit Pandan Arang Boyolali

Wakil Direktur
SURAT TUGAS
Nomor : / RSUB / IX /2018
Jabatan : Direktur
2. Nama : Anggun Purnawati, Amd. PK
Hari / Tanggal : Kamis, 27 September 2018

Keperluan : Sosialisasi Update Aplikasi Vclaim untuk Pendaftaran
Peserta Rujuk Balik

Direktur
dr. Mochtar Effendy

SURAT TUGAS
Nomor : 008 / RSUB / I /2016

Jabatan : Direktur
No Nama Jabatan
1 dr. Dwi Rakhmawati, Sp.KK Ketua
2 Sri Sukitin, S.ST, M.Kes Wakil Ketua
3 Titik Sulistyan Sekretaris
4 dr. Agung Budi Jatmiko, MM Anggota
5 dr. Tri Kurniasari Anggota
6 Eka Diana, Amd. Keb Anggota
7 Wahyu Sugiarto,Amd. Kep Anggota
8 Adi Budiono, Amd, Kep Anggota
9 Ariyanti Anggota
10 Sri Hartini, Amd. Kep Anggota

Hari / Tanggal : Sabtu, 16 Januari 2016
Jam : 09.00 WIB s/d selesai
Kegiatan : Bakti Sosial
Sasaran : ±200 Orang
Tempat : Kelurahan Pulisen Kabupaten Boyolali
Demikian agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 044 / RSUB /X /2017

Jabatan : Direktur
No Nama Jabatan
1 Sri Sukitin, S.ST, M.Kes Wakil Direktur
2 dr. Tri Kurniasari Dokter
3 Eka Diyanah, Amd. Keb Bidan
5 Karunia Tyara Putri, Amd. Keb Bidan
6 Dewi Masyitoh F, Amd. Keb Bidan
7 Titin Rustriningsih, S.Farm. Apt Apoteker
8 Ariyanti Staff Admin
Hari / Tanggal : Jum’at, 6 Oktober 2017
Jam : 13.00 WIB s/d selesai
Kegiatan : Bakti Sosial
Sasaran : ±200 Orang
Tempat : Islamic Center Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Nama : dr. Rahmanda Bayu Prakosa
Jabatan : Dokter
Hari/ Tanggal : Kamis- Jum’at / 11-12 Oktober 2018

Keperluan : Training Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit
Tempat : Hotel Grand Setiabudi
Jl. Setiabudi No 130-134, Bandung, Jawa Barat

Direktur

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Nama : Dita Anggar Sari
Jabatan : Ahli Gizi
Hari/ Tanggal : Rabu, 10 Oktober 2018

Pukul : 08.00 s/d Selesai
Keperluan : Workshop Peningkatan Kapasitas Petugas Gizi dan
Bidan Koordinator
Jl. Garuda Mas, Pabelan, Kartasuro, Sukoharjo, Jawa Tengah

Direktur

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Nama : dr. Edy Haryanto
Hari/ Tanggal : Senin, 15 Oktober 2018

Keperluan : Peningkatan Kapasitas Dokter dalam rangka Manajemen
Terpadu Pengendalian TB Resisensi Obat (MTPTRO)
Tempat : Ruang Pertemuan Cempaka Setda Kab. Boyolali
Komplek Perkantoran Terpadu Kemiri Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : /RSUB / X/ 2018

Jabatan : Direktur
No Nama Jabatan
1 dr. Edy Haryanto Dokter
2 Abdul Aziz Mahmud, Amd.kep Perawat
3 Bagus Adistya Jati. P, Amd.Kep Perawat
4 Ahmad Deni, Amd. Kep Perawat
5 Triyanto, Amd. kep Perawat
6. Ratno Hadi Driver
Untuk melaksanakan tugas Tim Kesehatan Pada PORPROP JATENG Cabang Futsal
Hari : Selasa
Pukul : 07.00 WIB s/d 17.00 WIB
Tempat : Lapangan Futsal Sepuran, Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : /RSUB / X/ 2018

Jabatan : Direktur
No Nama Jabatan
2 Wahyu Sugiarto, Amd.kep Perawat
3 Bagus Setyoko, Amd.Kep Perawat
4 Dicky Ardianta, Amd. Kep Perawat
5 Hanom Sulistyarso Sidik, Amd. kep Perawat
6. Ratno Hadi Driver
Untuk melaksanakan tugas Tim Kesehatan Pertangdingan Sepak Bola Liga Kecamatan
Kabupaten Boyolali Tahun 2018 yang dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tempat : Lapangan Sepak Bola Kragilan Mojosongo

Direktur

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Hari/ Tanggal : Rabu, 24 Oktober 2018

Keperluan : Evaluasi dan Rencana Program HIV/AIDS di Kabupaten
Boyolali
Tempat : Ruang Pertemuan Cempaka Setda Kab. Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Nama : dr. Tri kurniasari, MPH
Hari/ Tanggal : Kamis, 25 Oktober 2018

Keperluan : Pertemuan Pengelolaan Program DBD Puskesmas
Dan Rumah Sakit serta Petugas foging di Kabupaten Boyolali
Tempat : Aula Pertemuan BP3D Kabupaten Boyolali

Direktur
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Hari/ Tanggal : Jum’at, 26 Oktober 2018

Keperluan : Pertemuan Pengelola Program Malaria Puskesmas dan
Rumah Sakit di Kabupaten Boyolali
Tempat : Aula Pertemuan BP3D Kabupaten Boyolali
Direktur
SURAT TUGAS
Nomor : / RSUB / XI /2018

Jabatan : Direktur

Keperluan : Menghadiri Seminar Nasional Dalam Menyambt HKN Ke 54
Tema “ Implementasi Germas”
Tempat : Balai Sidang Mahesa Boyolali

Direktur
SURAT TUGAS
Nomor : 005 / RSUB / XI /2018

Jabatan : Direktur
Keperluan : Ziarah dan tabur bunga peringatan HKN Kab. Boyolali Ke - 54
Tempat : Makam Prof.Soeharso Ampel Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 003 / RSUB / XI /2018

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Kamis, 08 Nopember 2018

Keperluan : 1. Sosialisasi Instruktur Bupati Boyolali
No. 560/2232/Tahun 2018
2. Teknis pendaftaran kepesertaan BPJS ketenagakerjaan
dan penyelesaian permasalahan ketenagakerjaan oleh
Kepala BPJS Ketenagakerjaan Capem. Kab.Boyolali
Tempat : Aula Diskopnaker Kab. Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 004 / RSUB / XI /2018

Jabatan : Direktur
Jabatan : Bidan
Hari / Tanggal : Rabu, 07 Nopember 2018

Keperluan : Sosialisasi efektive vaccine management
Tempat : Aula Badan Keuangan Daerah (BKD) Kab. Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 018 / RSUB / XI /2018

Jabatan : Direktur
Jabatan : Bidan
Hari / Tanggal : Jum’at, 16 November 2018

Keperluan : Monitoring Pencatatan dan Pelaporan Data Alakon
Melalui Aplikasi INA CEWS
Tempat : Ruang Rapat DP2KBP3A

Direktur

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur

Keperluan : Sosialaisasi terpadu tentang kepatuhan pemberi kerja
Program JKN-KIS bagi Pekerja Penerima Upah wilayah
Kab. Boyolali
Tempat : Front One Hotel (Ngemplak, Boyolali)

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 001 /RSUB / XI/ 2018

Jabatan : Direktur
No Nama Jabatan
3 Abdul Aziz Mahmud, Amd. Kep Perawat
4 Wiyatmi, S. Kep, Ners Perawat
5 Dewi Retno Wulan, Amd. Kep Perawat
6. Winarso Driver
Untuk Menghadiri Workshop Penguatan Kapasita Pelayanan Kegawatdaruratan PSC
119, Kabupaten Boyolali Tahun 2018 yang dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Tempat : Ruang Cempaka, Setda Kabupaten Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 002 / RSUB / XI /2018

Jabatan : Direktur

Keperluan : Pertemuan Multipihak dalam Peningkatan Kualitas
Pelayanan Ibu dan Bayi Baru Lahir
Tempat : Hotel The Sunan
Jl. Ahmad Yani No. 40 Solo

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 003 / RSUB / XI /2018

Jabatan : Direktur
Nama : Ilhami Arni Lustiningrum, SKM
Jabatan : Pengelola Limbah

Keperluan : Bimbingan Teknis Pengelolaan Limbah B3 dan
Pelaporan Pengelolaan Lingkungan Bagi Pelaku Usaha
Kabupaten Boyolali
Tempat : Hotel Megalend Solo
Jl. Slamet Riyadi, No. 351 Surakarta

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 004/ RSUB /XI /2018

Jabatan : Direktur
Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir

Keperluan : Pertemuan Multipihak dalam Peningkatan Kualitas
Pelayanan Ibu dan Bayi Baru Lahir
Tempat : Hotel The Sunan
Jl. Ahmad Yani No. 40 Solo

Direktur
SURAT TUGAS
Nomor : 036 / RSUB / XI /2018

Jabatan : Direktur

Keperluan : Rapat Penyusunan Profil Dinas Kesehatan
Kabuparen Boyolali
Direktur
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Nama : Indah Saraswati, Amd. AK
Jabatan : Analis
Hari / Tanggal : Jumat-Sabtu/ 30-01 Desember 2018

Keperluan : PATELKI Automation Tecnology Forum 2018
Seminar tentang Update Teknologi Otomatis
Alat- alat Laboratorium Medik
Tempat : The Alana Hotel & Convention Center
Solo, Jawa Tengah
Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : /RSUB /XI /2018

Jabatan : Direktur
Nama : Winarso
Jabatan : Sopir
Hari / Tanggal : Jumat-Sabtu/ 30-01 Desember 2018

Keperluan : PATELKI Automation Tecnology Forum 2018
Seminar tentang Update Teknologi Otomatis
Alat- alat Laboratorium Medik
Tempat : The Alana Hotel & Convention Center
Solo, Jawa Tengah

Direktur

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur

Keperluan : Sosialisasi Upah Minimum Kabupaten Boyolali
Tahun 2019
Tempat : Grand Kayon Airport Hotel, Ngesrep, Ngemplak, Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 002 /RSUB /XI /2018

Jabatan : Direktur
Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir

Keperluan : Sosialisasi Upah Minimum Kabupaten Boyolali
Tahun 2019
Tempat : Grand Kayon Airport Hotel, Ngesrep, Ngemplak, Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur

Keperluan : Menghadiri Acara Peringatan Hari AIDS Sedunia
Tahun 2018
Tempat : Pendopo Ageng

Direktur

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur

Keperluan : Sosialisasi Kepatuhan Kewajiban Bea Materai
Tempat : Aula KPP Pratama Sukoharjo
Jl. Jaksa Agung R. Suprapto No. 7, Sukoharjo

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 005 /RSUB /XI /2018

Jabatan : Direktur
Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir

Keperluan : Sosialisasi Kepatuhan Kewajiban Bea Materai
Tempat : Aula KPP Pratama Sukoharjo
Jl. Jaksa Agung R. Suprapto No. 7, Sukoharjo

Direktur

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Nama : Ayu Martanti, SKM

Keperluan : Sosialisasi Permenaker Nomor 15 Tahun 2018 dan
Pembinaan Keanggotaan Apindo Boyolali
Tempat : Wisma Heritage Jl. Merbabu No. 31 Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Jabatan : Dokter
Hari / Tanggal : Minggu, 16 Desember 2018

Keperluan : Dokter Sunatan Masal Gratis Rumah Sakit Umi Barokah
Tempat : Rumah Sakit Umi Barokah Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
1. Nama : Sri Sukitin, S.ST, M. Kes
Jabatan : Dokter

Keperluan : Pertemuan Pembahasan Komitmen FKRTL terhadap
Perjanjian Kerjasama Tahun 2019
Tempat : Wisma Heritage Jl. Merbabu No. 31 Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 018 / RSUB / XII / 2018

Jabatan : Direktur
Sri Hartini, Amd.Kep Perawat

1 24-12-2018 07.00-14.00 Zidni Azizah, Amd Kep Perawat
Ratno Hadi Sopir
Kharissa Kurniawati, Bidan
Amd Keb
Sebtiana Wulandari, Amd Bidan
2 24-12-2018 14.00 – 20.00
Keb
Rika Selviana, Amd Keb Bidan
Ratno Hadi Sopir
Hapsari Tri Utami, Amd Bidan
Keb
3 24-12-2018 20.00 – 07.00 Putri Ayu Anggraini, Bidan
Amd Keb
Ratno Hadi Sopir

Direktur
dr.Dwi Rakhmawati, Sp.KK
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Nama : Ayu Martanti, SKM

Keperluan : Rapat Pemilihan DPK APINDO BOYOLALI Periode
2019-2023
Tempat : Ruang Meeting Heritage Hotel Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
1. Nama : Handayani, A.Md keb
Jabatan : Bidan
2. Nama : Indah Saras Wati, A.Md PK
Jabatan : Analis Kesehatan

Keperluan : Undangan Jejaring PMI Kabupaten Boyolali dengan
Rumah Sakit / Klinik Se Kab. Boyolali
Tempat : Rumah Makan Kedai PADMO Mojosongo Boyolali

Direktur
SURAT TUGAS
Nomor : 023 / RSUB / XII / 2018

Jabatan : Direktur
Dicky Ardianta, Amd.Kep Perawat

1 30-12-2018 07.00-14.00 Hanom Sulistyarso, S.Kep Perawat
Winarso Sopir
Abdul Aziz M, A.Md Kep Perawat
2 30-12-2018 20.00 – 07.00 Wiyatmi, S.Kep.Ns Perawat
Winarso Sopir

Direktur
SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Jabatan : Dokter

Keperluan : Penyampaian Pointer Perjanjian Kerja Sama 2019 dab
Dan Komitmen Pelayanan
Tempat : Ruang Rapat Kantor BPJS Kesehatan cabang Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : / RSUB / I / 2019

Jabatan : Direktur
NO HARI/TANGGAL JAM NAMA JABATAN
Sri Mulyaningsih, Amd, Keb Bidan

08.00-
1 Sabtu, 19-01-2019 Wahyuni Ari. S, Amd. Kep Perawat
Selesai Nurul Fatmawati, Amd. Keb Bidan
Herlina, Amd. Keb Bidan
Wakhidatun, Amd.Keb
Keperluan : menghadiri Talkshow Autoimun dan Vaksinasi
Tempat : Aula Kantor Golkar
Jl. Perintis Kemerdekaan Boyolali
Pada Tanggal : 18 Januari 2019
Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : / RSUB /I /2019

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Kamis, 17 Januari 2019

Keperluan : Pertemuan Sosialisai Mekanisme Pelaksanaan WTA
Serta Update Regulasi Terbaru Tahun 2019
Tempat : Wisma Heritage Jl. Merbabu No. 31 Pulisen Siswodipuran
Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : / RSUB /I /2019

Jabatan : Direktur

Keperluan : Rapat Penyusunan Profil Dinas Kesehatan Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : / RSUB / II /2019

Jabatan : Direktur
Hari / Tanggal : Rabu-Jum’at/ 6-8 Februari 2019

Keperluan : Undangan Rakornis Riset Fasilitas Kesehatan 2019
Tempat : Hotel Harris Semarang
Jl. Ki Mangun Sarkoro, Kota Semarang

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : /RSUB /II /2019

Jabatan : Direktur
Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir
Hari / Tanggal : Rabu-Jum’at/ 6-8 Februari 2019

Keperluan : Undangan Rakornis Riset Fasilitas Kesehatan 2019
Tempat : Hotel Harris Semarang
Jl. Ki Mangun Sarkoro, Kota Semarang

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : /RSUB / II/ 2019

Jabatan : Direktur
No Nama Jabatan
1 dr. Tri Kurniasari, MPH Dokter
2 dr. Edi Hariyanto Dokter
3 Sudarmisih, Amd. Kep Perawat
4 Handayani, Amd. Keb Bidan
Untuk Menghadiri Pelatihan PONEK yang dilaksanakan pada :
Hari : Jum’at - Senin
Tanggal : 08 – 11 Februari 2019
Tempat : Hotel Santika Premiere Semarang

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : /RSUB /II /2019

Jabatan : Direktur
Nama : Ratno Hadi

Jabatan : Sopir
Hari : Jum’at - Senin

Tanggal : 08 – 11 Februari 2019
Keperluan : Pelatihan PONEK
Tempat : Hotel Santika Premiere Semarang

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 013/ RSUB / II /2019

Jabatan : Direktur
Nama : Eka Diyanah, Amd. Keb

Keperluan : Undangan Pertemuan Petugas Surveilans Puskesmas dan
Rumah Sakit Se Kabupaten Boyolali
Jl. Pandanaran 156 Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS

Jabatan : Direktur
Jabatan : Bidan

Keperluan : Undangan Pertemuan Petugas Surveilans Puskesmas dan
Rumah Sakit Se Kabupaten Boyolali
Jl. Pandanaran 156 Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 065 RSUB / II /2019

Jabatan : Direktur
2. Nama : Ayu Martanti, SKM
Jabatan : Ka. Unit Rumah Tangga

Keperluan : Koordinasi dan Sosialisasi Implementasi PMK No. 141
/PMK. 02/2018 Tentang KK-PAK
Tempat : Ruang Pertemuan Wisma Heritage Boyolali
Jl. Merbabu No. 31 Pulisen Siswodipuran, Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS
Menugaskan :
Nama : Sri Sukitin, S.ST,. M.Kes
Instansi : Rumah Sakit Umi Barokah
Waktu : 08.00 WIB- Selesai
Tempat : Balai Sidang Mahesa
Jl. Kates, Ngebong, Boyolali

Keperluan : Sosialisasi Program Kesehatan Dinas Kesehatan Boyolali
Tahun 2019
Direktur

SURAT TUGAS
Menugaskan :
Keperluan : Pertemuan Sistem Pelaporan Rumah Sakit

Direktur

SURAT TUGAS
Menugaskan :
No Nama Jabatan
1 Niken Kusuma Putri. Amd. Kep Perawat
2 Wiyatmi. S.Kep, Ns Perawat
3 Muh Ikhsan Mustofa, Amd. Kep Perawat
Hari / Tanggal : Minggu, 24 Februari 2019
Tempat : Hotel Tosan Solobaru
Keperluan : Seminar Kegawatan Kardiovaskular

Direktur

SURAT TUGAS
No : / RSUB / II / 2019
Sri Hartini, Amd. Kep Perawat

1 24-02-2019 07.00-14.00 Wiyatmi S.Kep. Ns Perawat
Winarso Sopir
Dicky Ardianta, Amd.Kep Perawat
2 24-02-2019 14.00-21.00 Nurul Istianah, S, Kep Perawat
Winarso Sopir
Muh Ikhsan M, Amd. kep Perawat
3 25-02-2019 21.00-07.00 Hanom Sulistyarso, S.Kep Perawat
Winarso Sopit
Keperluan : Petugas TIM KESEHATAN
Tempat : Asrama Haji Donohudan Ngemplak Boyolali
Direktur

SURAT TUGAS
Menugaskan :
No Nama Jabatan
2 Onny Inggit Prasetyo, Amd. Kep Perawat
Hari / Tanggal : Kamis, 28 Februari 2019
Waktu : 08.00- 15.00 WIB
Tempat : Ruang Triganda A RS Dr. Oen Surakarta
Keperluan : Seminar CSSD dan Workshop Sehari

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 007 / RSUB / III /2019
Menugaskan :
Jabatan : Ka. Rekam Medis ( PIC FKRTL)
2. Nama : Anggun Purnawati, Amd. PK
Jabatan : Perekam Medis (PIC PRB)
Tempat : Ruang Pertemuan RSUD Bagas Waras Lantai 2
Keperluan : Pertemuan Evaluasi Implementasi Prb Mtm dan Persiapan

Implementasi Slimpilikasi Klaim
Direktur

SURAT TUGAS
Menugaskan:
Nama : Winarso
Jabatan : Sopir
Instalasi : RS Umi Barokah Boyolali
Tempat : Ruang Pertemuan RSUD Bagas Waras Lantai 2
Keperluan : Pertemuan Evaluasi Implementasi Prb Mtm dan Persiapan

Implementasi Slimpilikasi Klaim
Direktur

SURAT TUGAS
Menugaskan :
Nama : Alfiana Rahmawati, S. Keb, Bd
Jabatan : Diklat
Tempat : Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr. Asmir
Jl. Dr. Muwardi No. 50 Salatika

Keperluan : Permohonan Informasi Surat Pengalaman Kerja a/n
Onny Inggit Prasetyo, Amd. Kep
Direktur

SURAT TUGAS
Menugaskan :
Nama : Eka Diyanah, Amd. Kep
Jabatan : Ka. SPI
Tempat : Ruang Kepodang Lt 2, Rumah Sakit Pandan Arang
Jl. Kantil No. 14 Boyolali
Keperluan : Sosialisasi Pindah Memilih di Rumah Sakit dan Puskesmas

Rawat Inap dalam Pemilu Tahun 2019
Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : / RSUB / III /2019
Menugaskan :
Waktu : 08.00 - 12.00 WIB
Tempat : Balai Desa Suroteleng, Selo
Keperluan : Pengobatan Gratis

Direktur

SURAT TUGAS
Menugaskan :
Nama : dr. Ray Subandriyo
Waktu : 08.00 - 12.00 WIB

Direktur

SURAT TUGAS

No Nama Jabatan
1 Sri Sukitin , S. ST, M. Kes Wakil Direktur
2 Eka Diyanah, Amd. Keb SPI
3 Risna Friskawati, S.Kep, Ns Perawat
5 Wiyatmi, S. Kep, Ns Perawat
6 Alfiana Rahmawati, S. Keb, Bd Bidan
7 Zidni Azizah, Amd. Kep Perawat
8 Edyastanto Nugroho, S. Kep Perawat
9 Ariyanti Rekam Medik
10 Lilik Prasetyo, Amd. PK Rekam Medik
11 Zahro Khoirun Nisa, Amd. Kes Sanitasi
12 Hadi Cahyo, S. Farm, Apt Apoteker
13 Titik Sulistyan Asisten Apoteker
14 Dhevi Susanti, Amd. Ak Analis Kesehatan
15 Winarso Driver
16 Ratno Hadi Driver

Jam : 08.00 – 12.00 WIB
Target Peserta : 250 Oranng
Direktur

SURAT TUGAS
Menugaskan :
No Nama Jabatan
1 Sri Haritini, Amd. Kep Perawat
2 Nurul Istianah, S. Kep Perawat
3 Wiyatmi, S. Kep.Ns Perawat
4 Dicki Ardianta, Amd. Kep Perawat
5 Ratno Hadi Driver
Hari / Tanggal : Minggu, 17 Maret 2019
Waktu : 06.00- 12.00 WIB
Tempat : Perumda Tirta Ampera Kabupaten Boyolali
Keperluan : Tim Medis Jalan Sehat HUT 41 Tahun Perumda Tirta Ampera
Kabupaten Boyolali
Direktur

SURAT TUGAS
Menugaskan :
Nama : dr. Rahmanda Bayu. P
Tempat : Hotel Pondok Indah
Jl. Merapi No. 27, Boyolali
Keperluan : Seminar Tantangan Dunia Usaha Menghadapi Revolusi Industri

4.0 dan Program Pelayanan BPJS TK
Direktur

SURAT TUGAS
Menugaskan :
Nama : Hanom Sulistyarso Sidik, S. Kep, Ns
Jabatan : Perawat
Hari / Tanggal : Jumat, 22 Maret 2019
Tempat : Pendopo Alit Kabupaten Boyolali
Keperluan : Senam Bersama dan Talkshow “Boyolali Menuju Eliminasi

TBC Tahun 2035
Direktur

SURAT TUGAS
Menugaskan :
No Nama Jabatan
1 dr. Tri Kurniasari, MPH Dokter Umum
2 Risna Friskawati, S. Kep, Ns Ka. Keperawatan
3 Indah Saras Wati, Amd. AK Ka. Laboratorium
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Boyolali
Keperluan : Rapat Koordinasi Kesiapan RS Ponek dan Pelayanan Darah

Di Rumah Sakit dan UTD
Direktur

SURAT TUGAS
Menugaskan :
Nama : Aryo Pranoto, S. Pt
Jabatan : IT
Tempat : Ruang Rapat Diskopnaker Kabupaten Boyolali
Keperluan : Rapat Panitia Kegiatan May Day Tahun 2019

Direktur

SURAT TUGAS
Menugaskan :
Nama : Sri Hartini, Amd. Kep
Jabatan : Karu. IGD
Hari / Tanggal : Jum’at, 29 Maret 2019
Tempat : Aula Dinkes Kabupaten Boyolali
Keperluan : Update Tatalaksana Snake Bite

Direktur

SURAT TUGAS
Menugaskan :
Nama : Aryo Pranoto, S. Pt
Jabatan : IT
Hari / Tanggal : Rabu – Sabtu, 3 – 6 April 2019
Tempat : Horison Utlima Riss Hotel
Jl. Gowongan Kidul No. 33 – 49
Sosromenduran, Kedong Tangen, Yogyakarta
Keperluan : Workshop Implementasi SIMRS Khanza Menuju Digitalisasi

Layanan Rumah Sakit
Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : / RSUB / IV/2019
Menugaskan:
Nama : Ratno Hadi
Jabatan : Sopir
Hari / Tanggal : Rabu – Sabtu, 3 – 6 April 2019
Tempat : Horison Utlima Riss Hotel
Jl. Gowongan Kidul No. 33 – 49
Sosromenduran, Kedong Tangen, Yogyakarta
Keperluan : Workshop Implementasi SIMRS Khanza Menuju Digitalisasi

Layanan Rumah Sakit
Direktur

SURAT TUGAS
Menugaskan :
No Nama Jabatan
1 Nurul Isnatin. Amd .Kep Perawat
2 Kharisa Kurniawati, Amd. Bidan
Hari / Tanggal : Kamis – Jumat, 4 – 5 April 2019
Waktu : 08.00- Selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Lantai 5 (lima)
Hotel Harris Kelapa Gading, Jakarta
Jl. Boulevard Kelapa Gading Blok M, Jakarta Utara
Provinsi DKI Jakarta, Telp. : (021) 45878200
Keperluan : Mengikuti Workshop Peningkatan Mutu Dan Keselamatan

Pasien Dalam Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
(SNARS) Edisi 1.
Direktur

SURAT TUGAS
Menugaskan :
Jabatan : Ka. Rekam Medis ( PIC FKRTL)
2. Nama :
Jabatan :
Hari / Tanggal : Kamis, 18 April 2019
Jl. Sapi Baru Singkil, Karanggeneng, Boyolali
Keperluan : Sosialisasi Implementasi Finger Print dan umpan balik E-Komit

Direktur

SURAT TUGAS
Menugaskan :
Hari / Tanggal : Senin, 22 April 2019
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Boyolali
Keperluan : Sosialisasi Sistem Perizinan Terintegrasi Secara Elektronik

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 031 / RSUB / IV /2019
Menugaskan :
Waktu : 08.00 – 12.00 WIB
Tempat : Ruang Sekar Jagad, RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Keperluan : Seminar Launcing/Bedah Buku Kupas Tuntas Lupus dan

Penyakit Penyertanya Edisi 1
Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 032 / RSUB / IV /2019
Menugaskan :
Nama : Ayu Tri Rahayu, Amd. Keb
Jabatan : Bidan
Hari / Tanggal : Rabu –Kamis / 24-25 April 2019
Waktu : 08.00 WIB-Selesai
Tempat : Megalend Hotel
Jl. Slamet Riyadi No. 351, Surakarta
Keperluan : Pelatihan Safety Injection

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 033 / RSUB / IV /2019
Menugaskan :
Nama : Wahyuning Tiyas Lorenzia Putri, Amd. Kep
Jabatan : Perawat
Hari / Tanggal : Jumat- Sabtu / 26-27 April 2019
Tempat : The Royal Haritage Solo
Keperluan : Pelatihan PPRA

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : 036 / RSUB / IV/2019
Menugaskan:
Nama : Winarso
Jabatan : Sopir
Hari / Tanggal : Jumat- Sabtu / 26-27 April 2019
Tempat : The Royal Haritage Solo
Keperluan : Pelatihan PPRA

Direktur

SURAT TUGAS
Menugaskan :
Nama : Wiyatmi, S. Kep, Ns
Jabatan : Perawat
Tempat : Ruang Pertemuan Wijaya Kusuma
Sekretaris daerah Kabupaten Boyolali
Keperluan : Evaluasi Program dan Perencanaan Program Pengendalian

Penyakit Tular Vector dan Zoonotik terutama berkaitan dengan
Pencatatan dan pelaporan penyakit Malaria dan DBD di
Kabupaten Boyolali
Direktur

SURAT TUGAS
Menugaskan :
No Nama Jabatan
1 Aryo Pranoto, S.Pt IT
2 Onny Inggit Prasetyo, Amd. Kep Perawat
3 Hanom Sulistyarso Sidik, S. Kep, Ns Perawat
4 Winarso Driver
Tempat : Alun – alun Kidul kabupaten Boyolali
Keperluan : Mengikuti Jalan Sehat Bersama Bupati Boyolali

Direktur

SURAT TUGAS
Nomor : / RSUB / V /2019
Menugaskan :
Hari / Tanggal : Sabtu, 4 Mei 2019
Tempat : RS Hidayah Boyolali
Keperluan : Workshop Gangguan Keseimbangan Asam Basa ( Aplikasi

SMART Pulmo )
Direktur

Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

Peraturan Menteri Keuangan

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

KEPALA BADAN PEMBERDAYAAN

Dra. NUR SUHAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberikan tugas kepada :

Untuk melaksanakan tugas :

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berdasarkan Undangan dari Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Nomor :

Nama : dr.Mochtar Effendy

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik - sebaiknya.

dr. Mochtar Effendy

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK : 19381201 1995 01

Memberikan tugas kepada :

NIK : 19501220 2007 02

Jabatan : Wakil Direktur

Untuk menghadiri “Sosialisasi Mekanisme Pelayanan Rujukan BPJS ” pada :

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, 17 Desember 2013

dr. Mochtar Effendy

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK : 19381201 1995 01

Memberikan tugas kepada :

NIK : 19860614 2009 09

Jabatan : Rekam Medik

2. Nama : Ery Ismarsari, SH

NIK : 19830926 2011 08

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, 17 Desember 2013

dr. Mochtar Effendy

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberikan tugas kepada :

Untuk melaksanakan tugas :

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, 30 Desember 2013

dr. Mochtar Effendy

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK : 19381201 1995 01

Memberikan tugas kepada :

NIK : 19670109 1993 05

Untuk menghadiri “Pertemuan Sosialisasi Vaksin Baru Pentavalen (DPT-HB-Hib)” pada :

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, 21 Januari 2014

dr. Mochtar Effendy

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK : 19381201 1995 01

Memberikan tugas kepada :

NIK : 19501220 2007 02

Jabatan : Wakil Direktur

2. Nama : Dina Mariani

NIK : 19820425 2001 08

Untuk mengurus klaim Jamkesmas tahun 2013, pada :

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, 15 Pebruari 2014

dr. Mochtar Effendy

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK : 19381201 1995 01

Memberikan tugas kepada :

NIK : 19820425 2001 08

2. Nama : Nining Rohmiati