KLINIK PRATAMA

dr. DIDIK SULASMONO

Jl. Ali Sakti No. 06 Sidorejo Gitik Rogojampi
Email : kliniksidorejo@gmail.com
Tlp. (0333) 635062 Kode Pos 68462

SURAT KEPUTUSAN
PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA dr. DIDIK SULASMONO
NOMOR :
TENTANG
TIM MUTU KLINIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KLINIK PRATAMA dr. DIDIK SULASMONO

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk perbaikan mutu dan kinerja

pelayanan Klinik Pratama dr. Didik Sulasmono;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, dapat dicapai salah satunya
dengan pembentukkan Tim Mutu Klinik Pratama dr. Didik
Sulasmono;
c. bahwa berdasarkan perimbangan pada huruf a dan b perlu menetapkan
surat keputusan penanggung jawab klinik tentang Tim Mutu Klinik.
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Presiden RI No 72/Perpres/ 2012/ tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
3. Peraturan Kepala BKN No 1/Perka BKN/2013/ ketentuan pelaksanaan
PP No 46 tahun 2011 tentang penilaian prestasi kerja pegawai negeri
sipil.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 73/Permenkes/2013 tentang Jabatan
Fungsional Umum Di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 43 /Permenkes/2019 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA dr. DIDIK
SULASMONO TENTANG TIM MUTU.
KESATU : Menetapkan Pedoman Mutu Klinik dr. Didik Sulasmono;

1
 2

KEDUA : Menetapkan Tim Mutu serta uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab
dari Tim Mutu Klinik dr. Didik Sulasmono sebagaimana terlampir dalam
lampiran keputusan ini;
KETIGA : Menetapkan Koor. Mutu , Koor. PPI, Koor. Audit Internal, Koor.
Manajemen Resiko, Koor. K3, dan Koor. Keselamatan Pasien
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diperbaiki
sesuai ketentuan yang berlaku;

Di tetapkan di : Gitik Rogojampi

Pada Tanggal :
Penanggung Jawab

dr. Dadang Novianto

SIP.
 3

Lampiran 1 : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA

dr. DIDIM SULASMONO
Nomor :
Tanggal :

SUSUNAN MUTU
KLINIK DR. DIDIK SULASMONO
PENANGGUNG JAWAB
KLINIK
dr. DADANG SULASMONO

KETUA MUTU
dr. Dul Rohman

KOOR. AUDIT KOOR. MANAJEMEN KOOR.

KOOR. MUTU KOOR. PPI KOOR. K3 KESELAMATAN
INTERNAL RESIKO
PASIEN
Diah Fitrianingsih, s. Ns. Yulico Dicky, S.
Krisdandi Amd. Kep Drg. Zakiyyah dr. Jasinda Andini P.
keb Kep
S.
 4

Lampiran 2 : KEPUTUSAN PENANGGUNG

JAWAB KLINIK PRATAMA
dr. DIDIK SULASMONO
Nomor :
Tanggal :

URAIAN TANGGUNG JAWAB

TIM MUTU
KLINIK PRATAMA DR. DIDIK SULASMONO

1. KOORDINATOR MUTU
TUGAS POKOK TUGAS INTERGRASI
1. Membantu PJ dalam hal upaya perbaikan 1. Menerima konsultasi dari semua
mutu dan kinerja di Klinik; penanggung jawab pelayanan mutu
2. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait 2. Melakukan koordinasi dengan Tim
dengan perbaikan mutu dan kinerja di Klinik; Mutu untuk melakukan aktualisasi
3. Melakukan sosialisasi kegiatan Perbaikan Mutu Rencana Tindak Lanjut (RTL).
dan Kinerja Klinik agar kebijakan dapat
dipahami dan dilaksanakan oleh seluruh petugas
Klinik;
4. Memastikan sistem manajemen mutu
ditetapkan, diimplementasikan dan dipelihara
dengan baik;
5. Mengkoordinir dalam merumuskan indikator
mutu dan kinerja pelayanan kesehatan di
Klinik bersama Tim Mutu;
6. Mengkoordinir hasil rekap dan analisa
penilaian capaian mutu dan kinerja Klinik
bersama Tim Mutu;
7. Melaporkan hasil penilaian capaian mutu dan
kinerja Klinik kepada penanggung jawab
Klinik;
8. Menyajikan hasil penilaian capaian mutu dan
kinerja Klinik dalam Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM);
9. Bersama-sama Tim Mutu dengan
penanggung jawab pelayanan merumuskan
Rencana Tindak Lanjut (RTL);
 5

2. KOORDINATOR JAWAB PPI

TUGAS POKOK TUGAS INTERGRASI
1. Mengkoordinir dalam merumuskan indikator 1. Melakukan koordinasi dengan tim
mutu dan kinerja kegiatan PPI Klinik Survei Klinik
bersama Tim PPI; 2. Melakukan koordinasi dengan Tim
2. Melakukan sosialisasi PPI agar kebijakan dapat Mutu
dipahami dan dilaksanakan oleh petugas Klinik;
3. Memastikan sistem manajemen mutu dan
kinerja kegiatan PPI diimplementasikan dan
dipelihara dengan baik;
4. Mengkoordinir hasil rekap dan analisa
penilaian capaian mutu dan kinerja kegiatan
PPI Klinik bersama Tim PPI;
5. Melaporkan hasil penilaian capaian mutu dan
kinerja kegiatan PPI Klinik kepada ketua tim
Manajemen Mutu;
6. Memberikan masukan yang menyangkut
konstruksi bangunan dan pengadaan alat dan
bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara
pemrosesan alat, penyimpanan alat dan linen
sesuai dengan prinsip PPI.
7. Menyajikan hasil penilaian capaian mutu dan
kinerja kegiatan PPI Puskesmas dalam rapat
tinjauan manajemen (RTM);
8. Bersama-sama Tim Mutu dengan pengelola
program merumuskan rencana tindak lanjut
(RTL);

3. KOORDINATOR AUDIT INTERNAL

TUGAS POKOK TUGAS INTERGRASI
 6

1. Menyusun rencana kerja audit internal 1. Mengikuti Rapat Tinjauan Manajemen

2. Menyusun jadwal pelaksanaan audit internal yang dipimpin Tim Survey, Tim
3. Melakukan audit internal kinerja TKK,PKP Pengaduan dan Ketua Manajemen
4. Menyusun laporan audit internal Mutu.
5. Melaporkan hasil temuan audit internal kepada
PJ Mutu Klinik untuk dilakukan Rencana
Tindak Lanjut (RTL)

4. KOORDINATOR MANAJEMEN RESIKO

TUGAS POKOK TUGAS INTERGRASI
1. Bertanggung jawab terhadap jalannya 1. Melakukan koordinasi dengan tim K3
Manajemen Resiko. 2. Melakukan koordinasi dengan Tim
2. Bertanggung jawab atas potensi terjadinya KTD, Mutu
KTC, KNC di tiap unit pelayanan
3. Bertanggung jawab dalam pengumpulan data
identifikasi risiko masing-masing unit layanan
klinis, TKK, dan PKP
4. Bertanggung jawab dalam penyusunan,
perencanaan, analisis dan evaluasi hasil
identifikasi Resiko
5. Bertanggung jawab dalam pemecahan masalah
terhadap kejadian risiko yang terjadi di layanan
klinis, TKK maupun PKP

5. KOORDINATOR KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)

TUGAS POKOK TUGAS INTERGRASI
1. Menyusun rencana program K3 di Klinik. 1. Melakukan koordinasi dengan tim
2. Melaksanakan program K3 di Klinik. manajemen resiko
3. Mengumpulkan, mengolah, menganalisa data ter 2. Melakukan koordinasi dengan Tim
kait K3 di Klinik dan menginformasikan kepada perencanaan tingkat Klinik
seluruh SDM Klinik.
4. Menyusun dan memberikan rekomendasi untuk
bahan pertimbangan kepada Kepala Klinik yang
berkaitan dengan K3 di Klinik.
5. Melakukan pencatatan dan pelaporan terkait pel
aksanaan kegiatan K3 di Klinik.
 7

6. KOORDINATOR KESELAMATAN PASIEN

TUGAS POKOK TUGAS INTERGRASI
1. Merencanakan kegiatan peningkatan 1. Melaksanakan upaya peningkatan
keselamatan pasien di Klinik keselamatan pasien di Klinik Pratama
2. Menyusun sasaran keselamatan pasien di Klinik dr. Didik Sulasmono
3. Mengkoordinasi kegiatan peningkatan
keselamatan pasien di klinik pratama dr. Didik
Sulasmono dengan unit terkait di klinik
4. Melaksanakan pengukuran sasaran keselamatan
pasien di klinik
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatn keselamatan
pasien dan menyampaikan saran dan
pertimbangan sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan kepada ketua tim
6. Menyusun laporan secara periodic baik lisan dn
tertulis sebagai pertanggung jawaban
pelaksanaan kegiatan
 8

Lampiran 3 : KEPUTUSAN
PENANGGUNG JAWAB
KLINIK PRATAMA AL
HIKMAH
Nomor : 45.0/SK/AHK/II/2023
Tanggal : 13 FEBRUARI 2023

TIM AUDIT INTERNAL KLINIK AL HIKMAH

1. SUSUNAN TIM AUDIT INTERNAL KLINIK AL HIKMAH
1) Penanggung jawab : drg. Ayuk Susilowati
2) Ketua : Dianti Reza Putri A.Md. Keb
3) Sekretaris I : Kamila, SH
4) Anggota
a. Tim 1 : Siti Rofikoh, A.Md. Keb

2. URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TIM AUDIT INTERNAL DI KLINIK AL

HIKMAH
1) Penanggung jawab Tim Audit Internal Klinik
a. Melakukan monitoring perencanaan audit internal
b. Melakukan monitoring dan evaluasi instrumen audit internal
c. Melakukan monitoring dan evaluasi hasil audit internal

2) Ketua Tim Audit Internal

 9

a. Melakukan persiapan perencanaan audit internal Klinik

b. Melakukan rancangan perencanaan audit internal Klinik
c. Memfasilitasi pelaksanaan audit internal Klinik
d. Mengkoordinir pelaksanaan audit internal Klinik
e. Mengidentifikasi, menganalisa dan mengevaluasi hasil audit internal Klinik
f. Menyusun dokumen hasil audit internal Klinik

3) Sekretaris tim audit internal

a) Membantu persiapan perencanaan audit internal Klinik
b) Melakukan pencatatan dan dokumentasi rancangan perencanaan audit internal Klinik
c) Melakukan pencatatan dan pendokumenan audit internal tingkat Klinik
4) Anggota Tim Audit Internal
a. Mengembangkan dan membahas persiapan pelaksanaan dan pelaporan hasil audit
b. Menentukan sasaran, cakupan, metode audit, rencana kerja dan jadwal pelaksanaan
audit
c. Mengembangkan cek list dan kuesioner serta standart penilaian yang akan digunakan
dalam audit.
d. Melakukan pemeriksaan secara obyektif ke unit kerja yang telah ditentukan,
melakukan review pelaksanaan prosedur, kebijakan mutu dan uraian tugas yang
digunakan.
e. Melakukan wawancara dan pengamatan kepada karyawan untuk pembuktian dan
verifikasi.
f. Melakukan tinjauan ke masing – masing unit yang diambil untuk langkah verifikasi
menyusun laporan hasil audit dan saran perbaikannya.
g. Melaporkan hasil audit internal kepada Ketua tim audit internal

Penanggung Jawab

dr. Nastiti Putri Ariani

SIP. 503.440/036/429.111/2023