RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA Nama : Ruang : F17.

a
Jl. Ahmad Yani No.9 Selagalas, Mataram 83237
No. RM : Bulan / Tahun :
Nusa Tenggara Barat
Telp. +62(0370) 617 7000, 670 000 TTL : Tgl MRS :
Email : info@harapankeluarga.co.id, www.harapankeluarga.co.id
Alamat : Diagnosa :

MONITORING PASIEN TERPASANG KATETER URIN (Diisi oleh PJ Pasien setiap hari)

Tanggal
Jenis Total
Item pencegahan ISK 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 Keterangan
cath 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (hari)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
 Silicon Pasang
 Folley
 …….. Lepas
Cuci tangan sesuai 5 momen
Pemasangan dengan teknik aseptik
tanda - bila tidak dilakukan
Beri tanda √ bila dilakukan,

Fiksasi dengan baik

Urin bag di bawah bladder
Posisi kateter baik/tdk tertekuk, terlipat
Urin bag tidak menyentuh laintai
Tidak bladder training dgn klem
No. Tidak membuka sambungan antara cath
cath dan selan urin bag
 6 Perineal hygiene dg air dan sabun 2x
 8 sehari
 10 Gelas ukur terpisah antar pasien
 12
Ada indikasi pemekaian kateter urin
 14
 16 GEJALA ISK
 18 Demam ≥38˚C
 20
 22 Nyeri supra pubic
 …. Yrgency/anyang-anyangan
a
. Frequency/sering kencing
Dysuria/nyeri saat kencing
Nyeri costovertebral angle
b Kuman biakan urin ≥103 atau ≥105/ml
c Pyuria (≥10 leukosit urin)
Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan gejala dan tanda 0 bila tidak ditermukan gejala pada kolom yang tersedia

Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari ke berapa pasien mengalami ISK akibat pemasangan kateter dan berapa lama tiap pasien terpasang kateter. Bila ditemukan kriteria ISK
(minimal salah satu gejala di item a dan b) saat memakai kateter dan 2 hari setelah pelepasan kateter, hubungi IPCN di ext : 1723

Sebelum diserahkan tiapa awal bulan, harap kolom total hari pemasangan diisi / dilengkapi, Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir. Kolom keterangan dapat diisi dengan informasi
yang penting.

Formula penghitungan angka kejadian Ca-UTI : Dibuat oleh, Mengetahui,