MARKAS BESAR TNI ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

Nama : GRACE NOVIANTI

No. RM : 01124296
SKRINING AWAL PASIEN RAWAT JALAN Tgl Lahir : 1982-05-16 Perempuan
Laki-laki
NIK : 3172035605820012

Poliklinik Tujuan : OBGIN

Kunjungan, Tanggal : 09-01-2023

Mengalami penurunan Pemeriksaan Rapid Tes < 3 hari

penciuman P
K e Tidak Ya Tanggal : |
Demam
l n Pemeriksaan PCR < 7 hari
i u
Pilek Tidak Ya Tanggal : |
n n
i j Kontak dengan riwayat kasus Covid-19
s Sesak a
Tidak Ya Sebutkan :
n
Sakit Tenggorokan g Riwayat Perjalanan
Tidak Ya Sebutkan :

Wilayah tempat tinggal : Jakarta Utara

Sesuai Poliklinik Tujuan : Pasien dapat melanjutkan pelayanan ke poliklinik yang dituju
Poliklinik Skrining Covid-19 : Pasien diantar ke klinik Skrining Covid-19
IGD : Pasien diantar segera ke IGD RSPAD Gatot Soebroto
ISMAN : Isolasi Mandiri

KESIMPULAN :

Perawat yang melakukan skrining

( ..................................... )

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)