Anda di halaman 1dari 1

MARKAS BESAR TNI ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

Nama : ANDRI RAHMAN


No. RM : 01111961
SKRINING AWAL PASIEN RAWAT JALAN Tgl Lahir : 1983-06-06 Laki-laki Perempuan
NIK : 3173050606830011

Poliklinik Tujuan : BEDAH DIGESTIF


Kunjungan, Tanggal : 07-11-2022

Mengalami penurunan Pemeriksaan Rapid Tes < 3 hari


penciuman P
K e Tidak Ya Tanggal : |
Demam
l n Pemeriksaan PCR < 7 hari
i u
Pilek Tidak Ya Tanggal : |
n n
i j Kontak dengan riwayat kasus Covid-19
s Sesak a
Tidak Ya Sebutkan :
n
Sakit Tenggorokan g Riwayat Perjalanan
Tidak Ya Sebutkan :

Wilayah tempat tinggal : Kebun Jeruk, Jakarta Barat

Sesuai Poliklinik Tujuan : Pasien dapat melanjutkan pelayanan ke poliklinik yang dituju
Poliklinik Skrining Covid-19 : Pasien diantar ke klinik Skrining Covid-19
IGD : Pasien diantar segera ke IGD RSPAD Gatot Soebroto
ISMAN : Isolasi Mandiri

KESIMPULAN :

Perawat yang melakukan skrining

( ..................................... )

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Anda mungkin juga menyukai