Worksheet Penilaian Indikator Mutu

WORKSHEET PENILAIAN INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RS DR.TADJUDDIN CHALID MAKASSAR 2016
Judul Indikator :Persentase Pelaksanaan Prosedur Identifikasi Pasien Oleh Petugas Kesehatan
Unit :
Bulan :
PROSEDUR IDENTIFIKASI
GELANG MOMEN PROSEDUR IDENTIFIKASI
DILAKSANAKAN PPA KET
IDENTITAS SEBELUM…..
DENGAN BENAR
darah/spesimen lain
darah/produk darah
NOMOR REKAM
prosedur radiologi
menerima cairan
NO TGL
pemberian obat
MEDIS
pengambilan
diit khusus
diagnostik
Intravena
tranfusi
tidak
tidak
NAMA PROFESI
ya
ya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
Catatan:
𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)
Cara perhitungan: 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %
𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)
Angka numerator Jumlah sampel dengan jawaban “Ya” pada Kolom 12 per bulan
Angka denominator Jumlah sampel pada Kolom 3 per bulan
Target/Standar 100%

Judul Indikator : Angka Kejadian Pasien Masuk Rawat Inap Tanpa Gelang Identitas
Unit :
Bulan :
NO MR GELANG IDENTITAS
NO TGL
PASIEN BARU MASUK RAWAT INAP
YA TIDAK
1 2 3 4 5
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL
Catatan:
Angka numerator Jumlah sampel dengan jawaban “Ya” pada Kolom 4 per bulan
Angka denominator Jumlah sampel pada Kolom 3 per bulan
Target/Standar 0%
Unit
Bulan
1
TGL
Judul Indikator
JUMLAH INSTRUKSI VERBAL ATAU VIA
2
TELEPON PER HARI
:
:

TELEPON YANG DILAKUKAN TBAK
3
DAN VERIFIKASI 1X24 JAM DALAM
SEHARI OLEH DPJP

TELEPON YANG DILAKUKAN TBAK
4
NAMUN DIVERIFIKASI LEBIH DARI
1X24 JAM OLEH DPJP

TELEPON YANG TIDAK DILAKUKAN
5
TBAK DAN TIDAK DIVERIFIKASI 1X24

JAM DALAM SEHARI
6
NO
: TBAK prosedur ditandatangani oleh DPJP dalam 24 jam
7
NO
MEDIS
REKAM
8
TBAK
MELAKUKAN
PERAWAT YANG
9
SMF
PPA
10
NAMA
DOKTER
VERIFIKASI
11
KET
Catatan:
Angka Numerator Jumlah instruksi verbal atau via telepon yang dilakukan TBAK dan verifikasi 1x24 jam
dalam 1 bulan pada kolom 3
Agka Denominator Jumlah instruksi verbal atau via telepon dalam 1 bulan pada kolom 2
Target 100%
Judul Indikator : Angka Ketepatan Penyimpanan dan Pemberian Label Obat LASA
Unit :
Bulan :
JUMLAH OBAT
JUMLAH OBAT LASA YANG
LASA YANG JUMLAH OBAT LASA YANG
DIBERI LABEL LASA DAN
MINGGU ADA DI TIDAK DIBERI LABEL LASA DAN NO NAMA OBAT KETERANGAN
DISIMPAN TIDAK
INSTALASI DISIMPAN BERDAMPINGAN
BERDAMPINGAN
FARMASI
1 2 3 4 5 6 7
TOTAL
Catatan:
Buat rincian pada kolom 6 sampai 7 jika ada obat yang tidak berlabel LASA dan atau disimpan berdampingan
Angka numerator Jumlah obat LASA yang diberi label LASA dan disimpan tidak berdampingan per bulan, kolom 3
Angka denominator Jumlah obat LASA yang ada di Instalasi Farmasi per bulan, kolom 2
Target 100%
Judul Indikator : Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum pasien dilakukan operasi (site marking)
Unit :
Bulan :
JUMLAH PASIEN YANG

DIBERIKAN SITE
JUMLAH PASIEN PPA
MARKING SESUAI
YANG DIOPERASI
PROSEDUR
TGL YANG SEHARUSNYA NO NO RM DIAGNOSE RUANGAN KET
DILAKUKAN SITE
MARKING
YA TIDAK SMF/PS NAMA DOKTER
1 2 3 4 5 8 9 10 11 12 13
TOTAL
Catatan:
Angka Numerator Jumlah jawaban “Ya” atau jumlah sampel pasien yang dilakukan site marking sesuai prosedur per bulan, pada
kolom 3
Angka Denominator Jumlah pasien yang operasi yang seharusnya dilakukan site marking dalam 1 bulan pada kolom 2
Target 100%
Judul Indikator : Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien di Ruangan Operasi
Unit :
Bulan :
TIME OUT DILAKSANAKAN CEKLIST KESELAMATAN

NO
NAMA DOKTER DENGAN BENAR SESUAI PASIEN OPERASI DIISI DG
NO TGL REKAM NAMA TINDAKAN KET
OPERATOR PROSEDUR BENAR DAN LENGKAP
MEDIK
Ya Tdk Ya Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TOTAL
Catatan:
Jika jawaban Ya hanya satu dianggap tidak lengkap/sesuai prosedur
Angka numerator Jumlah jawaban “Ya” pada kolom 6 dan jawaban “Ya” pada kolom 8 dalam 1 bulan
Angka denominator Jumlah sampel pada kolom 3 dalam 1 bulan
Target 100%
Judul Indikator : Audit kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan 6 langkah dan 5 saat
Unit :
Bulan :
Judul Indikator : Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit
Pemakaian gelang kuning pada pasien resiko jatuh rawat inap
Unit :
Bulan :
Atribut
Pelaksanaan
risiko Insiden
protokol
jatuh Pasien Jika Ada, Insiden Pasien jatuh
Jumlah pencegahan
dipasang Jatuh
Pasien Jumlah risiko jatuh
lengkap
N yang pasien Tindak
Tgl DPJP KET
o dirawat berisiko Lanjut
inap jatuh
No
Nama Cedera Yg
Ada
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Umur Rekam
pasien Ditimbulkan
Medik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Catatan:
Cara perhitungan indikator Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit
: 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %
Angka numerator Jumlah Pasien yang berisiko jatuh dalam 1 bulan dikurangi Jumlah insiden pasien jatuh dalam 1 bulan
Angka denominator Jumlah Pasien yang berisiko jatuh dalam 1 bulan
Target 100%
Cara perhitungan indikator Pemakaian gelang kuning pada pasien resiko jatuh rawat inap
: 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %
Angka numerator Jumlah Pasien yang berisiko jatuh yang menggunakan gelang kuning dalam 1 bulan
Angka denominator Jumlah Pasien yang berisiko jatuh dalam 1 bulan
Target 100%

Worksheet Penilaian Indikator Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Worksheet Penilaian Indikator Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

WORKSHEET PENILAIAN INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RS DR.TADJUDDIN CHALID MAKASSAR 2016

WORKSHEET PENILAIAN INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUMLAH INSTRUKSI VERBAL ATAU VIA

JUMLAH INSTRUKSI VERBAL ATAU VIA

JUMLAH INSTRUKSI VERBAL ATAU VIA

JUMLAH INSTRUKSI VERBAL ATAU VIA

TBAK DAN TIDAK DIVERIFIKASI 1X24

JUMLAH PASIEN YANG

TIME OUT DILAKSANAKAN CEKLIST KESELAMATAN

Jika jawaban Ya hanya satu dianggap tidak lengkap/sesuai prosedur

Angka denominator Jumlah Pasien yang berisiko jatuh dalam 1 bulan

Angka denominator Jumlah Pasien yang berisiko jatuh dalam 1 bulan

Anda mungkin juga menyukai