7/28/23, 7:33 PM sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?

id=1705018230725205

SURAT PENGANTAR RUJUKAN

NOMOR RUJUKAN : 1705018230725205

NOMOR RUJUKAN BPJS : 0000
Tanggal : 25-07-2023 Jam :17:53:34

Fasyankes Perujuk : RS Umum Daerah Tais Kabupaten Seluma

Kode Register : 1705018
Alamat : Jl. Raya KM. 64 Selebar Kabupaten Seluma

Kepada Yth. :
Fasyankes : RS Rafflesia Bengkulu
Kode Register : 1771036
Jl. Mahoni No.10 Kelurahan Padang Jati Kecamatan Ratu
Alamat :
Samban Kota Bengkulu

Dengan hormat,
Mohon untuk dilakukan penangana dan perawatan selanjutnya pada pasien,

Nama : tn diim
NIK : 1705030304820002
Laki-
Umur : 39 tahun 2 bulan 27 hari Jenis Kelamin :
laki
Alamat : Serambi Gunung
Jenis Jaminan : Nomor Jaminan : 000000
ILEUS OBSTRUKSI POST COLOSTOMI (DG
Diagnosa Sementara :
REANASTOMOSIS) (K91.8)
Terapi yang telah diberikan : infus intrafluid 20 tpm 1 fls sehari
inf asering 20 tpm
esomax 1 x 1 vial
ceftriaxpne 2 x 1 gr
antrain 1 amp/8 jam
opilax 2 x 15 cc

Demikian kami sampaikan, atas perhatian saudara, kami ucapkan terima kasih

SELUMA, 28-07-2023
Tenaga Kesehatan Penerima Dokter Penanggungjawab Pasien

Nb : Rujukan telah direspon oleh petugas dari RS Rafflesia Bengkulu dengan No Rujukan 1705018230725205

https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=1705018230725205 1/3
7/28/23, 7:33 PM sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=1705018230725205

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I
IDENTITAS PASIEN

a. Nama Pasien : tn diim

b. Umur : 39 tahun 2 bulan 27 hari
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Serambi Gunung
e. No. BPJS : 000000
II
Keluhan Utama Pasien

S/perut terasa kembung (+) sejak 3 hari smrs. pasiendirawat inap di rsud tais sejak 8 hari.
perut terasa nyeri (+) terutama bila masuk makanan. Flatus (-) bab (-) . Mual (+) muntah (+)
berisi airRiwayat penyakit lain nya disangkalPemfis abdomen :I : tampak cembungA : bu (+)
meningkatP : nyeri tekan (-) P : hipertimpani (+)
III
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : pasien akan dilakukan operasi olehdr.atmadja
b. GCS : 15
c. Tanda-Tanda Vital : Tensi: 120/80 Nadi: 110 Suhu: 36,6 Frek. Nafas: 22
:
IV
ILEUS OBSTRUKSI POST COLOSTOMI (DG
Diagnosa :
REANASTOMOSIS) (K91.8)

V
Tindakan Yang Telah Dilakukan
ngt
infus
VI
Terapi Yang Telah Diberikan
infus intrafluid 20 tpm 1 fls sehari
inf asering 20 tpm
esomax 1 x 1 vial
ceftriaxpne 2 x 1 gr
antrain 1 amp/8 jam
opilax 2 x 15 cc
VII
Alasan Merujuk
penangana dan perawatan selanjutnya
VIII
Monitoring selama perjalanan rujukan

https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=1705018230725205 2/3
7/28/23, 7:33 PM sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=1705018230725205

SELUMA, 28-07-2023

https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=1705018230725205 3/3