FORMAT RESUME KASUS

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama : M. Ghulam Al Faris Nama Pasien : Tn.H

NIM : P27220020258 Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang : Poli Bedah
Semester :1 Dx Medis : Hemoroid
Prodi : Ners Tanggal / Jam : 5 Januari 2021

Data Subyektif:
a. Pasien mengatakan nyeri pada daerah anus
(P: penyakit, Q: tertusuk-tusuk, R: anus, S:4, T: hilang timbul)
b. Pasien mengatakan ada benjolan di anusnya
c. Pasien merasa khawatir karena mendapati anus nya ada benjolan
Data Obyektif:
ASSESMENT
a. KU baik, kesadaran composmentis, GCS 15
b. TD: 130/80 mmHg
c. N: 90 x/menit
d. RR: 22 x/menit
e. S: 36,50C
f. Pasien tampak meringis kesakitan menahan nyeri
g. Pasien tampak gelisah dan pucat
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium 28 Desember 2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 15.00 13.20 – 17.30 g/dl

Hematokrit 41 40 - 52 %

Leukosit 6.10 3.80 – 10.60 10^3/uL

Trombosit 200 150 - 440 10^3/uL

MCV 85.80 80 - 100 fL

MCH 32.40 26 - 34 P4

MCHC 33.90 32 - 36 g/dl

Eritrosit 4.40 4.40 – 5.90 10^6/uL

 KOAGULASI

BT 2 1-3 Menit

KIMIA KLINIK

GDS 100 74 - 106 Mg/dl

FAAL GINJAL

Ureum 35 13 - 43 Mg/dl

Kreatinin 0.80 0.67 – 1.17 Mg/dl

IMUNO
SEROLOGI
Heepatitis

HBsAg Rapid Non Reaktif Non Reaktif

Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan adanya
benjolan pada anus
2. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai dengan pasien tampak
gelisah
Rencana Tindakan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan adanya
benjolan pada anus
a. Kaji nyeri secara komprehensif
b. Ciptakan lingkungan yang nyaman
c. Berikan tehnik nonfarmakologis nafas dalam untuk mengurangi nyeri
d. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
2. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai dengan pasien tampak
gelisah
a. Monitor TTV
b. Berikan lingkungan nyaman
c. Latih teknik relaksasi
d. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
Implementasi:
1. Nyeri akut berubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan adanya
benjolan pada anus
a. Mengkaji nyeri
(P: penyakit, Q: tertusuk-tusuk, R: anus, S:4, T: hilang timbul)
b. Menciptakan lingkungan yang nyaman
e. Mengajarkan teknik nonfarmakologis nafas dalam untuk mengurangi nyeri
 c. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
2. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai dengan pasien tampak
gelisah
a. Memonitor TTV
b. Memberikan lingkungan nyaman
c. Melatih teknik relaksasi
d. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
Evaluasi:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan adanya
benjolan ada anus
S: Pasien mengatakan nyerinya berkurang
(P: penyakit, Q: tertusuk-tusuk, R: kaki kiri, S:3, T: hilang timbul)
O: KU baik
TD: 130/ 80 mmHg
N: 90 x/menit
RR: 22 x/menit
S: 36,50C
A: Masalah belum teratasi
P: Discharge Planning
Anjurkan pasien melakukan tehnik nonfarmakologis saat nyeri timbul
2. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai dengan pasien tampak
gelisah
S:
- Pasien mengatakan rasa cemas berkurang
- Pasien mengatakan paham tentang penyakit yang dideritanya setelah
mendapatkan informasi dari perawat
O: Ku baik
TD: 130/ 80 mmHg
N: 90 x/menit
RR: 22 x/menit
S: 36,50C
A: Masalah belum teratasi
P: Discharge Planning
Anjurkan keluarga untuk tetap membersamai pasien
Anjurkan pasien melakukan teknik nonfarmakologis saat cemas timbul
 Nama Mahasiswa
Muhammad Ghulam Al Faris
NIM
P27220020258

Tanda Tangan

Tanggal 5 Desember
2020

Nama CT Nama CI
Siti Lestari, MN Widaryati, S.Kep., Ns
NIP NIK
012

Tanda Tangan Tanda Tangan

Tanggal 5 Desember 2020 Tanggal 5 Desember 2020