KUMPULAN TUGAS PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN KRITIS

Disusun oleh

Chori Bagas Saputro

P27220020237

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES SURKARTA

TAHUN AKADEMIK GENAP 2020/2021

 LAPORAN PENDAHULUAN

Kasus Pneumothoraks

Disusun Oleh :

Chori Bagas Saputro

P27220020237

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK GENAP 2020/2021

 PNEUMOTHORAKS

A. Definisi
Pneumothoraks adalah adanya udara di dalam rongga pleura,
sebuah ruangan antara dinding dada dan paru (Hidayati, 2018).
Pneumotohraks merupakan keadaan emergency yang disebabkan oleh
akumulasi udara dalam rongga pleura, sebagai akibat dari proses penyakit
atau cedera. Terdapatnya udara di dalam rongga pleura akan
mengakibatkan paru-paru menjadi kolpas.
B. Patofisiologi
Normalnya, tekanan pada intrapleura ialah negative (yaitu kurang
dari tekanan atmosfer) karena recoil dari dinding dada bagian dalam dan
luar. Pada pneumothoraks, udara memasuki rongga pleura baik dari luar
dada maupun dari luar paru itu sendiri melalui jarnan mediastinal atau
secara langsung karena perforasi pleura langsung. Kemudian tekanan
intrapleura meningkat dan volume paru menurun. Tension pneumothoraks
merupakan salah satu bentuk pneumothoraks yang menyebabkan
peningkatan tekanan intrapleura secara progresif menjadi bertekanan
positif. Paru-paru menjadi kolaps dan siklus pernapasan terganggu, lalu
mendorong mediastrum, dan menyebabkan venous return tidak seimbang.
Tekanan venous return yang terganggu dapat menyebabkan hipotensi
sistemik dan respiratory atau cardiac arrest dalam hitungan menit.
Terkadang, tension pneumothoraks ialah hasil atau komplikasi dari
traumatik pneumothoraks. Terjadi ketika luka atau trauma di dada menjadi
one way valve untuk udara memasuki rongga pleura kemudian terjebak
dan mengakibatkan peningkatan volume udara pada rongga pleura selama
siklus inspirasi.
 C. PATHWAY

Pecahnya bleb Trauma Dada Intervensi Medis

Pecahnya pleura

Peninkatan tekanan Kebocoran bagian paru Reaks Batuk

intrapleura

Peurunan ekspansi paru Pelebaran alveoli Tekanan intrabronkhial

meningkat

RR meningkat Terbentuk bula

Nyeri akut
granulomatous fibrosisi

Pola napas tidak efektif

Pneumothoraks

Insersi WSD Mobilitas Terbatas

Resiko Infeksi Kurang Informasi Gangguan Mobilitas

Fisik

Defisit
pengetahuan
D. Etiologi Pneumothoraks
1. Spontan

Terjadi secara spontan tanpa didahului kecelakaan atau trauma.

Pneumothoraks diklasifikasikan menjadi dua yaitu pneumothoraks spontan
primer dan pneumothoraks spontan sekunder. :

 Pneumothoraks spontan primer biasanya disebabkan oleh pecahnya

bleb pada paru (sering terjadi pada pria muda pada kasus yang
tinggi kurus dan pada marfan syndrome atau pada orang sehat
tanpa didahului oleh penyakit paru)
 Pneumothoraks spontan sekunder seringkali terjadi akibat
komplikasi dari penyakit paru, misalnya Penyakit Paru Obstruksi
Kronik (PPOK), cystic fibrosis dan interstitial lung disease.
2. Traumatis

Pneumothoraks yang disebabkan oleh trauma biasanya dibagi

menjadi dua, yaitu cedera langsung dan tidak langsung pada dada yang
selanjutnya disubklasifikasikan menjadi iatrogenic atau noniatrogenik
(Papagiannis et al., 2015). Pneumothorax iatrogenic merupakan kejadian
pneumothorax yang disebabkan oleh komplikasi tindakan atau tertusuknya
paru karena prosedur medis. Tindakan medis tersebut antara lain
pemasangan subclavian vein cannulation, aspirasi dan biopsy pleura.
Pneumothoraks juga dapat terjadi karena perkembangan dari kondisi
barotrauma (lung injury) yang disebabkan oleh pengaplikasian dari
positive airway pressure selama mechanical ventilation. Sedangkan
pneumothorax noniatrogenik dapat disebabkan oleh penetrasi trauma,
truma tumpul dan tekanan udara tinggi.

E. Faktor Resiko

Pneumothoraks bisa menyerang seseorang yang tidak memiliki

riwayat penyakit paru-paru. Kondisi ini biasanya sering terjadi pada pria
yang berusia 20-40 tahun, terutama mereka yan memiliki fisik tini dan
 kurus. Selain itu, terdapat beberapa faktor yang bisa meningkatkan resiko
terjadinya pneumothoraks, antara lain :

a. Merokok
b. Genetik, beberapa jenis penyakit ini merupakan keturunan
c. Mengidap penyakit atau gangguan pada paru-paru
d. Mengidap Sindrom Marfan.
e. Pernah mengalami pneumothoraks sebelumnya.
f. Aktivitas ekstrem yang dapat menyebabkan kerusakan
dada.
F. Manifestasi Klinis
Manifestasi pasien dengan pneumothoraks adalah nyeri dada dan
sesak napas pada 95% pasien. Nyeri dada bersifat nyer pleuritik, akut,
dan terlokalisir pada sisi pneumothoraks. Gejala penyerta lain
diantaranya batuk, batuk berdarah, dan sesak bila berbaring. Keluhan
sesak tergantung luas pneumothoraks. Pada kondisi yang jarang terjadi
adalah sindroma horner. Beberapa pasien tidak berejala atau hanya
mengeluhkan lemah beban. Pneumothoraks spontan sering dipicu oleh
pencetus seperti batuk kuat, bersin, mengejan, dan mengangkat beban
berat. Pasien akan merasa makin sesak setelah terdapat salah satu
pencetus diatas. Pada penumothoraks traumatic, gejala terjadi setelah
adanya trauma. Pneumothoraks spontan sering terjadi saat istirahat (90%
kasus). Pada pneumothoraks spontan primer, gejala sesak dan nyeri dada
sering menghilang kurang dari 24 jam, Sehingga pasien tidak segera
datang ke rumah sakit. Sedangkan pasien pneumothoraks spontan
sekunder akan mengalami gejala yang lebih berat dibandingkan
pneumonia spontan primer. Gejala pernapasan yang berat dan adanya
distress napas merupakan tanda pneumothoraks tension atau ventil yang
mengancam nyawa (Hidayati, 2018).
G. Komplikasi
 Pneumothoraks spontan dapat menyebabkan terjadinya emfisema
subkutis. Kurangnya oksigen yang masuk ke vena pulmonalis
menyebabkan pasokan oksigen yang disebarkan dari jantung ke seluruh
tubuh akan berkurang. Jika hal tersebut tidak ditangani maka akan terjadi
henti jantung dan pari. Komplikasi yang paling parah adalah jika paru-
paru collabs disertai hipoksia dan hilangnya kesadaran maka akan
menyebabkan kematian. Komplikasi juga dapat terjadi selama
perawatan. Terutama pada WSD adalah perdarahan, infeksi dan edema
reexpansion paru.

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : Pemeriksaan Analisis Gas Darah
Hasil analisa gas darah sering didapati hipoksemia (PO2 turun)
dan kadang disertai dengan hiperkarbia (PCO2 turun) karena
terjadinya hiperventilasi (frekuensi napas meningkat).
2. EKG (Electrocardiography)
Pasien dengan pneumothoraks kiri dapat merubah pola EKG
menyerupai infark miokard anterolateral.
3. Radiologi
a. Foto Polos Dada
Diagnosa pneumothoraks secara klasik dapat ditegakkan
dari foto polos dada. Gambaran yang terlihat adalah
terpisahnya pleura viseralis (paru) dari pleura parietalis
(dinding dada) dan diisi oleh rongga kosong (lucent)
tanpa adanya pembuluh darah paru.
b. CT Scan
CT Scan thoraks merupakan gold standar penegakkan
diagnosis pneumothoraks. Namun hal itu sering sulit
dilakukan karena beberapa alasan diantaranya : tingkat
radiasi tingi, transportasi pasien ke ruang CT Scan, serta
harus diintrepetasi oleh dokter ahli.
c. USG Thoraks
 Menjadisalah satu alternative alat diagnosis
pneumothoraks. Beberapa review literature menyebutkn
bahwa USG thoraks lebih senstif dibndinkan foto polos
dada posisi supinasi pada kasus pneumothoraks
traumatic.

I. Masalah Keperawatan yang muncul

1. Pola napas tidak efektif
2. Gangguan pertukaran gas
3. Nyeri akut
4. Resiko Infeksi
5. Gangguan Mobilitas Fisik
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Penkajian Primary Survey

a. Airway
Kaji kepatenan jalan nafas, observasi adanya lidah jatuh, adanya benda
asing pada jalan nafas (bekas muntahan, darah, sekret yang tertahan),
adanya edema pada mulut, faring, laring, disfagia, suara stridor,
gurgling atau wheezing yang menandakan adanya masalah jalan nafas.
b. Breathing
Kaji keefektifan pola nafas, respiratory rate, abnormalitas pernafasan,
bunyi nafas tambahan, penggunaan otot bantu nafas, adanya nafas
cuping hidung, saturasi oksigen.
c. Circulation
Kaji heart rate, tekanan darah, kekuatan nadi, capillary refill, akral,
suhu tubuh, warna kulit, kelembaban kulit, perdarahan eksternal jika
ada.
d. Disability
Berisi pengkajian kesadaran dengan Glasgow Coma Scale (GCS),
ukuran dan reaksi pupil.
e. Exposure
Berisi pengkajian terhadap suhu serta adanya injury atau kelainan lain,
kondisi lingkungan yang ada di sekitar pasien
2. Penkjian Sekunder
a. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
2) Riwayat Kesehatan masa lalu
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
 b. Anamnesa singkat (SAMPLE)
1) Sign and Symptom (tanda dan gejala)
2) Allergies (Riwayat Alergi)
3) Medication (Riwayat Pengobatan)
4) Past Illness (Riwayat Penyakit)
5) Last Oral Intake (Asupan makanan dan minuman)
6) Event Before Incident (Kejadian sebelum insiden)
c. Pemeriksaan Fisik
1) Fungsi Neurologis
2) Fungsi Respirasi
3) Fungs Kadiovaskuler
4) Fungsi Gastrointestinal
5) Fungsi Genitourinari
6) Fungsi Muskoloskeletal dan Integumen
d. Pemeriksaan Laboratorium
3. Diagnosa Keperawatan
1) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan deformitas dinding
dada
2) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur
operasi : pemasangan WSD)
3) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
integritas struktur tulang
4) Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)
4. Kriteria Hasil dan Intervensi

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

1 Pola napas Setelah dilakukan tindakan Pola napas tidak efektif :
tidak efektif keperawatan selama 3x24 Pemantauan Respirasi (I.01014)
berhubungan jam, diharapkan pola napas a) Observasi
dengan membaik dengan kriteria • Monitor frekuensi, irama,
deformitas hasil : kedalaman, dan upaya napas
 dinding dada a) Dispnea : 5 • Monitor pola napas
(Menurun) • Monitor kemampuan batuk
b) Penggunaan otot efektif
bantu napas : 5 • Monitor adanya sputum
(Menurun) • Monitor adanya sumbatan jalan
c) Pemanjangan fase napas
ekspirasi : 5 • Palpasi kesimetrisan ekpansi
(Menurun) paru
d) Ortopnea : 5 • Auskultasi bunyi napas
(Menurun) • Monitor saturasi ksigen
e) Pernapasan cuping • Monitor nilai AGD
hidup : 5 (Menurun) • Monitor hasil x-ray thoraks
b) Terapeutik
• Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
• Dokumentasi hasil pemantauan
c) Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
• Informasikan hasil pemantauan
2 Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi Nyeri akut : Pemberian analesik
berhubungan keperawatan selama 1x24 (I.08243)
dengan agen jam diharapkan tingkat nyeri a) Observasi
pencedera menurun, dengan kriteria  Identifikasi karakterist
fisik hasil : nyeri
(prosedur a) Keluhan nyeri : 5  Identifikasi riwayat alergi
operasi : (Menurun) obat
pemasangan b) Meringis : 5  Identifikasi kesesuaian
WSD) (Menurun) jenis analgesik dengan
c) Gelisah : 5 tingkat keparahan nyeri
(Menurun)  Monitor tanda-tanda vital
 d) Kesulitan tidur : 5
(Menurun)
3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Gangguan mobilitas fisik :
mobilitas fisik keperawatan selama 3x24 Dukungan Mobilitas (I.05173)
berhubungan jam diharapkan Mobilitas
dengan Fisik meningkat, dengan
sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
 Monitor efektifitas
analgesic
b) Terapeutik
 Diskusikan jenis analgesic
yang disukai untuk
mencapai analgesic
optimal, jika perlu
 Pertimbangkan
penggunaan infus kontinu,
atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar
dalam serum
 Tetapkan target analgesic
untuk mengoptimalkan
respon pasien
 Dokumentasi respon
terhadap efek analgesic dan
efek yang tidak diinginkan
c) Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan
samping obat
d) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis analgesic,
sesuai indikasi
a) Observasi
 Identifikasi adanya nyeri
 kerusakan kriteria hasil : atau keluhan fisik lainnya
integritas a) Pergerakan  Identifikasi toleransi fisik
struktur ekstremitas : 5 melakukan pergerakan
tulang (Meningkat)  Montor frekuensi jantung
b) Kekuatan Otot : 5 dan tekanan darah sebelum
(Meningkat) melakukan mobilasasi
c) Rentang gerak : 5  Monitor kondisi umum
(Meningkat) selama melakukan
mobilisasi
b) Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu
 Fasilitasi melaukan
pergerakan
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
c) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
 Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Resiko Infeksi : Pencegahan
berhubungan keperawatan selama 3x24 Infeksi (I.14539)
dengan efek jam diharapkan tingkat a) Observasi
prosedur infeksi menurun, dengan  Monitor tanda dan gejala
invasif kriteria hasil : infeksi local ddan sistemik
 a) Demam : 5 b) Terapeutik
(Menurun)  Batasi jumlah pengunjung
b) Kemerahan : 5  Berikan perawatan kulit
(Menurun)  Cuci tangan sebelum dan
c) Nyeri : 5 (Menurun) sesudah kontak dengan
d) Bengkak : 5 pasien dan lingkungan
(Menurun) pasien
 Pertahankan teknik aseptic
pada pasien berisiko tinggi
c) Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajaarkan cara memeriksa
kondisi luka operasi
 Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
d) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
(Tim Pokja DPP PPNI, 2018)
(Pokja SLKI DPP PPNI, 2017)
 5. Daftar Pustaka

Hidayati, A. N. (2018). Gawat Darurat Medis Dan Bedah. In Airlangga

University Press.

Papagiannis, A., Lazaridis, G., Zarogoulidis, K., Papaiwannou, A., Karavergou,

A., Lampaki, S., … Zarogoulidis, P. (2015). Pneumothorax: An up to date
“introduction.” Annals of Translational Medicine.
https://doi.org/10.3978/j.issn.2305-5839.2015.03.23

Pokja SLKI DPP PPNI, T. (2017). Standart Luaran Keperawatan Indonesia:

Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. In DPP PPNI.

Tim Pokja DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Dewan
Pengurus Pusat PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI. Journal
of Chemical Information and Modeling.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Nn. F DENGAN PNEUMOTHORAKS

DI RUANG ICU RSUD KOTA SURAKARTA

Tanggal/Jam Pengkajian : Rabu, 31 Maret 2021/

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Nn. F
Usia : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 28 Maret 2021
No. RM : 169xxx
Diagnosa Medik : Post Laparatomi eksplorasi (multiple trauma)
2. Keluhan Utama/alasan masuk RS
Pasien post kll dengan internal bledding dan multiple trauma
3. Primary Survey
4. Pengkajian Sekunder (Secondary Survey)
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien masuk ke ICU RSUD Kota Surakarta setelah dilakukan operasi
laparatomy eksplorasi. Pasien mengalaami kecelakaan lalulintas pada
tanggal 28 Maret 2021 lalu dibawa ke IGD pada hari yang sama pukul
08.15 WIB. Saat di IGD pasien sudah mendapatkan terapi obat dan
pertolongan pertama, kemudian pasien dipindahkan ke bangsal untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjjut. Setelah di bangsal kondisi pasien
emngalami penurunan terutama tekanan darah, hasil lab dengan hb
menurun. Setelah dilakukan pemeriksaan head to toe terdapat jejas di
area perut, lalu dilakukan pemeriksaan usg dan pemeriksaan FAST
didapatkan hasil bledding internal. Selanjutnya pasien dilakukan operas,
untuk memantau keadaan pasien. Lalu pasien dipindahkan ke ruang
 ICU. Saat dilakukan pemeriksaan TTV didapatkan TTV: TD: 117/86, N
: 120x/menit, S : 36,5, RR 34x/m ddan SpO2 100%. Selanjutnya pasien
dilakukan pemeriksaan darah dengan hasl lab Hb 9,5 gr/DL dan
leukosit 28,79
b. Riwayat Kesehatan lalu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti yang dialami
saat ini
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluargaa pasien mengatakan tidak ada anggoa keluarga yang
menderita penyakit menahun ataupun menular seperti hipertensi dan
DM
d. Anamnesa singkat (SAMPLE)
1) Sign and symptom (tanda dan gejala)
Pasien mengatakan tidak ada tanda dan gejala yang muncul
sebelumnya
2) Allergies (riwayat alergi)
Pasien emngatakan tidak memilikimalergi dari obat maupun
makanan
3) Medication (riwayat pengobatan)
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sedang mengkonsumsi
obat-obatan
4) Past Illness (riwayat penyakit)
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit serius
5) Last Oral Intake (asupan makan / minum terakhir)
Pasien mengatakan belum memakan apapun sebelum kejadian,
terakhir pasien makan malam dengan nasi dan lauk pauk
6) Event Before Incident (kejadian sebelum insiden)
Pasien emngatakan akan pergi berbelanja dengan motor, lalu pasien
diserempet seorang laki-laki dan terjatuh. Kemudian pasien tidak
sadarkan diri dan dobawa oleh warga sekitar ke IGD RSUD Kota
Surakarta
5. Pemeriksaan penunjang
Tanggal pemeriksaan : 31 Maret 2021
Jenis Nila Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaan Normal Hasil
Heomoglobin 11.7-15.5 g/dL 9.5 rendah
Leukosit 3.60-11.00 10/mm 28.79 Tinggi
Eritrosit 3.80-5.20 Jt/mm 3.35 Rendah
Trombosit 140-440 Ribu/mm 138 kurang dari
normal
Hematokrit 35.0-47.0 Ribu/mm 28 kurang dari
normal

Tanggal pemeriksaan : 01 April 2021

Jenis Nila Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaan Normal Hasil
Heomoglobin 11.7-15.5 g/dL 9.5 Batas normal
Leukosit 3.60-11.00 10/mm 28.79 Tinggi
Eritrosit 3.80-5.20 Jt/mm 3.35 Normal
Trombosit 140-440 Ribu/mm 138 kurang dari
normal
Hematokrit 35.0-47.0 Ribu/mm 28 kurang dari
normal

6. Pemeriksaan diagnostic
7. Perencanaan
No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
1 Pola napas tidak Setelah dilakukan Pola napas tidak efektif :
efektif tindakan Pemantauan Respirasi
berhubungan keperawatan selama (I.01014)
dengan 2x24 jam, a) Observasi
deformitas diharapkan pola • Monitor frekuensi,
dinding dada napas membaik irama, kedalaman, dan
dengan kriteria upaya napas
hasil : • Monitor pola napas
f) Dispnea : 5 • Monitor adanya
(Menurun) sumbatan jalan napas
g) Penggunaan • Palpasi kesimetrisan
otot bantu ekpansi paru
napas : 5 • Auskultasi bunyi napas
(Menurun) • Monitor saturasi ksigen
h) Pemanjangan • Monitor hasil x-ray
fase ekspirasi thoraks
:5 b) Terapeutik
(Menurun) • Atur interval
i) Ortopnea : 5 pemantauan respirasi
(Menurun) sesuai kondisi pasien
j) Pernapasan • Dokumentasi hasil
cuping hidup pemantauan
:5 c) Edukasi
(Menurun) • Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
• Informasikan hasil
pemantauan
2 Nyeri akut Setelah dilakukan Nyeri akut : Pemberian
berhubungan intervensi analesik (I.08243)
dengan agen keperawatan selama e) Observasi
pencedera fisik 1x24 jam diharapkan  Identifikasi
(prosedur tingkat nyeri karakterist nyeri
operasi : menurun, dengan  kesesuaian jenis
pemasangan kriteria hasil : analgesik dengan
WSD) e) Keluhan tingkat keparahan
nyeri : 5 nyeri
(Menurun)  Monitor tanda-
f) Meringis : 5 tanda vital
(Menurun) sebelum dan
g) Gelisah : 5 sesudah
(Menurun) pemberian
h) Kesulitan analgesic
tidur : 5  Monitor
(Menurun) efektifitas
analgesic
f) Terapeutik
 Diskusikan jenis
analgesic yang
disukai untuk
mencapai
analgesic optimal,
jika perlu
 Tetapkan target
analgesic untuk
mengoptimalkan
respon pasien
 Dokumentasi
respon terhadap
efek analgesic dan
efek yang tidak
 diinginkan
g) Edukasi
 Jelaskan efek
terapi dan
samping obat
h) Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian dosis
dan jenis
analgesic, sesuai
indikasi
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan Resiko Infeksi :
berhubungan tindakan Pencegahan Infeksi
dengan efek keperawatan selama (I.14539)
prosedur invasif 3x24 jam diharapkan e) Observasi
tingkat infeksi  Monitor tanda dan
menurun, dengan gejala infeksi
kriteria hasil : local ddan
e) Demam : 5 sistemik
(Menurun) f) Terapeutik
f) Kemerahan :  Batasi jumlah
5 (Menurun) pengunjung
g) Nyeri : 5  Berikan
(Menurun) perawatan kulit
h) Bengkak : 5  Cuci tangan
(Menurun) sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Pertahankan
teknik aseptic
 pada pasien
berisiko tinggi
g) Edukasi
 Jelaskan tanda
dan gejala infeksi
 Ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
 Ajarkan etika
batuk
 Ajaarkan cara
memeriksa
kondisi luka
operasi
 Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan
 Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
h) Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
imunisasi, jika
perlu
4 Gangguan Setelah dilakukan Gangguan mobilitas
mobilitas fisik tindakan fisik : Dukungan
berhubungan keperawatan selama Mobilitas (I.05173)
dengan 3x24 jam diharapkan d) Observasi
kerusakan Mobilitas Fisik  Identifikasi
integritas meningkat, dengan adanya nyeri atau
struktur tulang kriteria hasil : keluhan fisik
d) Pergerakan lainnya
ekstremitas :  Identifikasi
5 toleransi fisik
(Meningkat) melakukan
e) Kekuatan pergerakan
Otot : 5  Montor frekuensi
(Meningkat) jantung dan
f) Rentang tekanan darah
gerak : 5 sebelum
(Meningkat) melakukan
mobilasasi
 Monitor kondisi
umum selama
melakukan
mobilisasi
e) Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu
 Fasilitasi
melaukan
pergerakan
 Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
f) Edukasi
 Jelaskan tujuan
dan prosedur
 mobilisasi
 Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
 Anjurkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan

8. Implementasi Keperawatan
Tanggal Dx Tindakan Respon TTD
Waktu
Rabu, 31 Maret 2021
07. 40 WIB 1,2,3 Mengobservasi DS :
,4 keadaan umum
- Pasien mengatakan
pasien dan tanda-
merasa sesak napas,
tanda vital pasien
DO :
- KU lemah
- Kesadaran
composmentis
- Akral dingin
- Pasien tampak sesak
- Pasien tampak lemah
- Tanda – tanda vital
TD : 117/86, N :
120x/menit, S : 36,5,
RR 34x/m dan SpO2
100%
07.45 WIB 1 Memonitor pola DS :
napas pasien, dan
- Pasien mengatakan
saturasi oksigen
merasa sesak napas
 pasien DO :
- Pasien tampak sesak
- Pernapasan irregular
- RR : 34x/menit
- SpO2 : 98%
07.50 1,2,3 Berkolaborasi DS :
,4 pemberian terapi
- Pasien setuju untuk
oksigen
diberikan terapi
oksigen
DO :
- Pasien O2 nasal
kanul 3 Lpm
07.55 2 Mengidentifikasi DS :
karakteristik nyeri
- Pasien mengatakan
pasien, dan reaksi
nyeri
nyeri nonverbal
P : agen pencedera
fisiologis
Q : seperti tertusuk
R : dada sebelah
kiri
S : skala 5
T : nyeri dirasakan
hilang timbul dan
bertambah saat
bergerak
DO :
- K/U pasien tampak
lemah
- Pasien tampak
meringis
 - TTV :
TD : 117/86, N :
120x/menit, S :
36,5, RR 34x/m
ddan SpO2 100%
08.00 WIB 1,2,3 Memberikan terapi DS : pasien
kolaborasi obat mengatakan bersedia

DO :

- Inj. Vit K
- Inj. Dexketoprofen
- Anbacim
- Metrodinazole
- Ratitidine
- Asam tranexamat
08.05 WIB 1,2 Mengajarkan pasien DS :
teknik relaksasi
- Pasien mengatakan
napas dalam, dan
bersedia diajarkan
menganjurkan
dan melakukan
posisikan pasien semi
relaksasi napas
fowler
dalam dan diberi
posisi semi fowler

DO :
- pasien diberikan
posisi semifowler
- Pasien diajarkan
relakasi napas
dalam
- Pasien melakukan
 relaksasi napas
dalam

08.05 WIB 3 Identifikasi resiko DS :

infeksi
Pasien mengatakan
nyeri di area luka
operasi

DO :
TD : 117/86, N :
120x/menit, S : 36,5,
RR 34x/m dan SpO2
100%, AL : 28,79
- Ada luka
diarea perut,
dada, kepala
dan tangan
sebelah kiri
- Trepasang
WSD di dada
kiri
- Ada luka
laserasi di
beberapa tubub
08.10 4 Identifikasi adanya DS :
WIB nyeri atau keluhan
Pasien emngatakan
fisik lainnya
kesulitan bergerak dan
nyeri saat
menggerakkan
anggota tubuhnya
 DO :
- Kesadaran CM
E4V4M5
- Pasien mengalami
penurunan kekuatan
otot
08.40 WIB 1,2,3 Berkolaborasi dalam DS :
,4 mempertahankan
- Pasien
cairan parenteral dan
mengatakan
obat-obatan sesuai
bersedia
advis
diberikan
terapi obat
DO :

- Pasien
diberikan
terapi
-
09.00 WIB 1,2,3 Mempertahankan DS :
oksigenasi, dan
- Pasien
memonitor saturasi
mengatakan
merasa lebih
rileks
DO :

- Pasien tampak
lebih rileks
- RR : 26x/menit
- SpO2 : 100%
- Terpasang O2
nasal kanul 3
Lpm