Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

oBPISKesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
18270202-BAMBALAMOTU
No Kunjungan: 182702021022J000001

Nomor Rekam Medis Tanggal Lahir 21/02/1998

Nomor Jampersal J481022080440 Umur 24 Tahun 8 Bulan

NIK 5316016102890001 Tanggal Pelayanan 01/10/2022

:
Nama RISDAWATI Jenis Pelayanan :RJTP
Jenis Kelamin Perempuan Alamat

Nomor HP

Pelayanan
1
Pelayanan ANC

Pasien /Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpadikenakan iur biaya serta memberikan
untuk medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
persetujuan kepada BPJS Kesehatan menggunakaninformasi
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program Jampersal.

Pasien / Keluarga

RISDAWAT

No telp yang dapat dihubungi

02/11/202209:25:34
 Formulir Klaim Pelayanan Primer
oBPISKesehatan
8adan Pnyvlenggaa lamsan Sasua

ldentitas Pasien No Kunjungan: 182702021022.J000001

Nomor Rekam Medis Tanggal Lahir 21/02/1998

Nomor Jampersal J481022080440 Uur 24 tahun 7bulan 8hari

NIK S316016102890001 Tanggal Pelayanan 01/10/2022

Nama RISDAWAT Jenis Pelayanan RJTP

Jenis Kelamin Perempuan Alamat

Nomor HP

Keluhan paslen saat datang ke FKTP: s.perut

Anamnesa:

PEMERIKSAAN FISIK Pemerlksaan Generalis Tubuh

Tanda Vital: Mata: Paru:

Kesadaran Compos mentis Suhu 36 C Hidung: Jantung:

Sistole 110 mmH9 Diastule mmtig
Resp. Rate 22.00 menit Heart Rat 80.00 bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan cm
159 Berat Badan 55.00 kg
Orofaring: Ekstremltas atas:
Lingkar Perut %00 cm IMT 21.76
Leher: Ekstremltas bawah:

Penunjan9
Pemeriksaan
Laboratorium: [TI Radiologi: [TI
Elcktrocardiogram: [T]

Riwayat Alergi

Terapi:
Diagnosa Primer:
Antenatal screening Medikamentosa:
z36

Dlagnosa.Sekunder Non Medikamentosa:

BMHP:

Tindakan (Prosedure)

Prognosa

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC IV (Empat). Usia Kehamilan: 36 minggu

Kesehatan FITRIANI HASANUDDIN

Tenaga

Blaya yang diajukan Rp50.000

data diberikan dan dapat

Keterangan ini saya buat sestíandengan pelayanan yang dipertanggungjawabkan

Klaim
Penangguingjawab

Nama Petugas Enti_th

Hargt FITRIANI HASANUDDIN

02/11/2022 09:26:30