K/IV/KB/15

I. Kode Faskes KB/Jaringan/ : II. Kode

Jejaring
KARTU STATUS PESERTA KB
III. Nama Peserta KB : IV. Tgl
V. Nama Suami/Istri : VI. Pend
1) Tidak Tamat SD/MI 2) Tamat SD/MI 3) Tamat SLTP/MTSN Suami Istri
4) Tamat SLTA/MA 5) Tamat PT 6) Tidak Sekolah
VII. Alamat Peserta KB : VIII. Pek
1) Petani 5) Pegawai Swasta 9) Lainnya Suami Istri
IX. Penggunaan Asuransi : 1) BPJS Kesehatan 2)
2) Lainnya 3) Pedagang 7) Pensiunan 10) T
3) Tidak 4) PNS/TNI/POLRI 8) Pekerja Lepas

Tahun Bulan
X. Jumlah anak hidup : XI. Umu
Laki-laki Perempuan hidup
XII. Status Peserta KB : XIII. Ala
1) Baru Pertama kali 1) Suntika
2) Pernah pakai alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran 5) Implan
3) Pernah pakai alat KB 9) Tubekto
4) Sedang ber-KB
XIV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB
Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang (√) pada kotak
Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan KB.
Anamnese
1. Haid terakhir tanggal : 2. Hamil/Diduga Hamil :
1) Ya Tanggal Bulan
3. Jumlah GPA :
Gravida (Kehamilan) Partus (Persalinan) Abortus (K
4. Menyusui :
1) Ya
2) Tidak
5. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak Ya
a. Sakit kuning
b. Perdarahan pervaginam yang
tidak diketahui sebabnya
- dan Tub
Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu dari cara KB (kecuali IUD

c. Keputihan yang lama

- Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.
d. Tumor
- Payudara
- Rahim
- Indung telur
Pemeriksaan
6. Keadaan Umum : 1) Baik 2) Sedang 3) Kurang 7. Berat Badan
8. Tekanan Darah :                                                                 
9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau 10. Posisi Rahim
Tubektomi dilakukan pemeriksaan dalam : Tidak Ya
a. Tanda - tanda radang
Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD atau tinda
b. Tumor/keganasan ginekologi
11. Pemeriksaan tambahan : Tidak Ya
(khusus untuk calon Vasektomi dan Tubektomi)
a. Tanda-tanda diabetes
Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi. Bila salah satu jawabannya YA,
b. Kelainan pembekuan darah
maka rujuklah ke Faskes KB/Rumah Sakit yang lengkap.
c. Radang orchitis/epididymitis
d. Tumor/keganasan ginekologi
11. Pemeriksaan tambahan : Tidak Ya
(khusus untuk calon Vasektomi dan Tubektomi)
a. Tanda-tanda diabetes
Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi. Bila salah satu jawabannya YA,
b. Kelainan pembekuan darah
maka rujuklah ke Faskes KB/Rumah Sakit yang lengkap.
c. Radang orchitis/epididymitis
d. Tumor/keganasan ginekologi

12. Alat/obat/cara kontrasepsi yang boleh dipergunakan :

XV. Alat/obat/cara kontrasepsi yang dipilih : XVI. Ta

1) Suntikan 1 Bulanan 2) Suntikan 3 Bulanan 3) Pil 4) Kondom
5) Implan 1 Batang 6) Implan 2 Batang 7) IUD CuT 380A 8) IUD Lain-lain
9) Tubektomi 10) Vasektomi
XVII. Tanggal kunjungan ulang : XVIII. Ta
Tanggal Bulan Tahun (khusus Implan/IUD) Tang
XIX. Penanggungjawab Pelayanan KB
KETERANGAN : Dokter/Bi
*) Coret yang tidak perlu / yang tidak boleh diberikan.
**) Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar
( ............................................................ )
NIP.
 II. Kode Keluarga Indonesia :

IV. Tgl Lahir/Umur Istri : /

VI. Pendidikan Suami dan Istri :
Istri

VIII. Pekerjaan Suami dan Istri :

Istri
2) Nelayan 6) Wiraswasta …………...…………………..
7) Pensiunan 10) Tidak Bekerja
8) Pekerja Lepas

XI. Umur anak terakhir yang masih :

XIII. Alat/Obat/Cara KB terakhir :

1) Suntikan 1 Bulanan 2) Suntikan 3 Bulanan 3) Pil 4) Kondom
5) Implan 1 Batang 6) Implan 2 Batang 7) IUD CuT 380A 8) IUD Lain-lain
9) Tubektomi 10) Vasektomi
unakan calon peserta KB
tau tanda centang (√) pada kotak yang tersedia.
m pelayanan KB.

1) Ya Tanggal Bulan Tahun 2) Tidak

Abortus (Keguguran)

Ya

berikan salah satu dari cara KB (kecuali IUD

dan Tubektomi).

ang 7. Berat Badan : Kg

10. Posisi Rahim : 1) Retrofleksi 2) Antefleksi

Ya
DAK, pemasangan IUD atau tindakan Tubektomi dapat dilakukan. Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.

Ya

a YA,
es KB/Rumah Sakit yang lengkap.
 Ya

a YA,
es KB/Rumah Sakit yang lengkap.

Suntikan 1 Suntikan 3 Pil Kondom Implan 1 Implan 2 IUD CuT IUD Lain-
Bulanan Bulanan Batang Batang 380A lain

XVI. Tanggal dilayani : **) ……..

Kondom Tanggal Bulan Tahun
IUD Lain-lain

XVIII. Tanggal dicabut :

Tanggal Bulan Tahun

Dokter/Bidan/Perawat Kesehatan
 /

…..

4) Kondom
8) IUD Lain-lain
 2) Tidak

fleksi

e dokter.
 Tubektomi Vasektomi *)

Tahun
KUNJUNGAN UL
TANGGAL TANGGAL HAID BERAT BADAN TEKANAN
DATANG TERAKHIR DARAH

1 2 3 4
 AKIBAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI

KOMPLIKASI BERAT KEGAGALAN

5 6
PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN TANGGAL
KUNJUNGAN
ULANG

7 8
Komplikasi yang perlu dilaporkan :
Ekspulsi/migrasi kapsul, pembengkakan, infeksi/abses, hematoma, pendarahan yang perlu perawatan, trans
perforasi, melukai organ lain, granuloma sperma.
Kegagalan :
Terjadinya kehamilan pada PUS yang sedang memakai alat/obat/cara kontrasepsi.
                            ,                                                            PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KB
(                                                                                   ) NIP.