SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10, Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id
Email : stikes pertamedika@gmail.com

LAPORAN KEGIATAN HARIAN

KETUA TIM

NamaKaru : Harbain
NamaKatim II : Harisman
Jumlah PP : 1. Heni Oktarina
2. Hikmah
Ruangan : Ruang Musi, Kamar 04 RS Pertamina Prabumulih
Hari / tanggal : Rabu, 07 April 2020
Jumlah pasien : 1 orang

KETERA
NO WAKTU KEGIATAN
NGAN
1 15.00 Operan
WIB Conference : pre / post
1. Mengikuti operan dengan kepala ruangan ,katim, dan perawat pelaksana
2. Menerima penjelasan tingkat ketergantungan pasien kelolaan Ruang
Musi kamar 03
Melakukan pembagian tugas dengan perawat pelaksana
Menjelaskan kepada perawat pelaksana tentang kondisi pasien kelolaaan
kamar Musi :
1. Kamar 03 an. M.
Usia 1 tahun 4 bulan , BAB cair lebih dari 5x, muntah 2x d/d Diare Akut,
DPJP : dr. Edy Kristianta Ginting, SP.A. Keluhan utama Muntah sejak 5
jam yang lalu, demam 2 hari, Mual (+), Bab Cair (+), Lemas (+) dan
Demam (+)
Tanda-tanda vital :
 TD : - mmHg, N : 110x/menit, S : 36,1ºC, RR :26x/menit

Hasil penunjang :
Hasil laboratorium 07 April 2021 :
Darahlengkap :
Haemoglobin : 13,1g/dl
Leokosit : 8,79 ul
Hematokrit : 39%
Trombosit : 330 mm3
Limfosit : 33,6 %
Natrium : 132.90mmol/l
Kalium : 4.07mmol/l
Clorida : 98.90 mmol/l

Penatalaksanaan
IVFD KAEn 3A gtt 12/mic
Injeksi : ondan 2x1,5mg, ampicillin 3x500mg
Oral : Sanmol syrup 3x 1,5 cth, L-zink syrup 2x 1cth
2 15.30 Mendelegasikan tindakan asuhan keperawatan kepada perawat
WIB
pelaksana :
1. Heni Oktarina dan Hikmah
Kamar 03 An. M
Diangnosa medis Diare Akut

3 16.00 Menyusun rencana asuhan keperawatan

WIB
1.An.M dengan diagnose medis Diare Akut

DS :
 Ibu klien mengatakan muntah apa saja yang dimakan bab cair sejak 1
hari > 8x/hari
 Ibu klien mengatakan anaknya bab cai kulit tampak kemerahan tampak
lesu dan lecet pada kulit
 Ibu klien mengatakan cemas melihat anaknya

DO :
 KU sedang, kesadaran Compos mentis.
 TD: - mmHg, S: 36,1°C, N:110x/menit, RR:26x/menit
 Frekuensi BAB 8X/hari
 Pasien muntah, nafsu makan berkurang dan lemas
 Kulit tampak kemerahan
 Ibu pasien tampak gelisah dan bertanya-tanya kepada petugas
 Hasil laboratorium 07 April 2021 :
Darahlengkap :
Haemoglobin : 13,1g/dl
Leokosit : 8,79 ul
Hematokrit : 39%
Trombosit : 330 mm3
Limfosit : 33,6 %
Natrium : 132.90mmol/l
Kalium : 4.07mmol/l
Clorida : 98.90 mmol/l

Feses Rutin :
Makroskopis Warna : Kuning Kehijauan
Makroskopis Konsistensi : Cair

Dx. Keperawatan 1 :
Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi, malabsorbsi
Tujuan :
Hipertermi teratasi
Intervensi Keperawatan
1. Identifikasi faktor penyebab diare (misalnya bakteri)
2. Monitor buang air besar termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume,
dan warna
3. Anjurkan ortu untuk mengkonsumsi makanan tinggi serat
4. Monitor bising usus
5. Kolaborasi dalam pemberian obat
Dx. Keperawatan 2 :
 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif.
Tujuan :
kebutuhan cairan dan elektrolit terpenuhi setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam dengan kriteria hasil turgor kulit elastis
mukosa bibir lembab, feses konsistensi lembek/padat.
Intervensi Keperawatan
1. Monitor status hidrasi (membran mukosa lembab, denyut nadi adekuat)
2. Monitor intake dan output
3. Monitor tanda-tanda vital sign
4. Kolaborasi dalam pemberian cairan IV
IVFD Kaen 3A gtt 12x/mic

Dx. Keperawatan 3 :
Resiko kerusakan integritas kulit
Tujuan :
Kerusakan integritas kulit teratasi
Intervensi Keperawatan
1. Monitor status hidrasi
2. Jaga kelembaban kulit terutama daerah defekasi
3. Kolaborasi dalam pemberian obat integumen/ salep kulit
4 19.00 Supervisi
WIB Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan
rencana tindakan yang telah dibuat dan sesuai dengan SPO. Perawat
pelaksana sudah melaporkan dan mendokumentasikan mengenai kondisi dan
keadaan pasien.

5 20.00
1. An M umur 3 tahun dengan BAB cair lebih dari 5x d/d diare akut.
WIB
Dx. Keperawatan 1 :

Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi, malabsorbsi

S : Ortu mengatakan anaknya masih mencret

O : Ku sedang, compos mentis
 Tanda vital Nadi 110x/menit
Suhu : 37,2’C, Rr : 28 x/menit
BAB cair frekuensi >5x, konsistensi cair,
ampas (+)
A : Masalah diare belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 2,3,4 dan 5

Dx. Keperawatan 2 :

Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

cairan aktif.
S : Orang tua mengatakan BAB pasien masih cair,
pasien mau minum

O : Ku sedang, compos mentis

Tanda vital Nadi 110x/menit,
Suhu : 37,2’C, Rr : 28 x/menit

A : Masalah resiko tinggi kekurangan volume cairan belum teratasi

P : P e r t a h a n k a n intervensi No. 1.2.3.4

Dx. Keperawatan 3 :
Resiko kerusakan integritas kulit

S : Ortu mengatakan kulit bagian defekasi agak

kemerahan

O : Ku sedang, compos mentis

Tanda vital Nadi 110 x/menit, Suhu :
37,2’C, Rr : 28 x/menit
Kemerahan (+)
A : resikio kerusakan integritas kulit belum
teratasi

P : Intervensi 1,2,3 dipertahankan

 6 21.00 Serah Terima Operan :
WIB
1. An M umur 3 tahun dengan BAB cair lebih dari 5x d/d diare akut.
Keluhan saat ini : Ortu klien mengatakan anak demam naik turun,
muntah dan kulit kemerahan
Ku sedang, compos mentis
Tanda vital TD : - , Nadi 110 x/menit,,Suhu : 36,1’C, Rr : 28 x/menit
Masalah Keperawatan :
1. Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi, malabsorbsi
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif.
3. Resiko kerusakan integritas kulit

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing lahan

(Ns. Devi Trianingsih, S.Kep, M.Kep) (Ns. Kamsiah, S.Kep)