Makalah Icu

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.
M
DENGAN GAGAL GINJAL KRONIS DI RUANG ICU
RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA
DISUSUN OLEH:
Iqrima Efridayanti (21117035)
Nur Aisyah (21117050)
Widia Astuty (21117090 )
Rahmat Hidayat (21217007)
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
JAKARTA
2017
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat dan
hidayat-Nya penulisan dan penyusunan makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada
klien Tn.M dengan Gagal Ginjal Kronis” di Ruang ICU Rumah Sakit Pusat Pertamina dapat
terselesaikan. Makalah ini merupakan salah satu tugas mata ajar keperawatan kritis program
profesi ners STIKes PERTAMEDIKA.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam
menyelesaikan makalah ini, khususnya kepada:
1. Kepala ruangan dan perawat di Ruang ICU RSPP yang telah membimbing kami selama
dinas.
2. Seluruh dosen mata ajar keperawatan kritis yang telah membimbing dalam
menyelesaikan makalah ini.
3. Kedua orang tua penulis yang telah memberikan dukungan baik dalam bentuk materi dan
non materi.
4. Teman-teman yang sudah bersedia membantu.
5. Dan semua pihak-pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah
banyak membantu dalam pembuatan makalah ini.
Makalah ini penulis harapkan dapat menambah pengetahuan tentang bagaimana Asuhan
Keperawatan pada klien dengan Gagal Ginjal Kronis bagi pembacanya. Penulis menyadari
dalam pembuatan makalah ini masih banyak kekurangan di banyak bagian, untuk itu penulis
mengharapkan saran dan kritik supaya penulis dapat memperbaikinya.
Jakarta, November 2017
Tim Penulis
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.................................................................................................................................ii
DAFTAR ISI............................................................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................................................1
A. Latar Belakang.......................................................................................................................1
B. Rumusan Masalah..................................................................................................................2
C. Tujuan....................................................................................................................................2
D. Manfaat.................................................................................................................................3
BAB II LANDASAN TEORI........................................................................................................................4
A. Konsep Anatomi Fisiologi Ginjal.............................................................................................4
B. Konsep Dasar Teori................................................................................................................9
C. Konsep Asuhan Keperawatan..............................................................................................15
BAB III KASUS.......................................................................................................................................21
BAB IV PEMBAHASAN..........................................................................................................................75
A. Pengkajian...........................................................................................................................75
B. Diagnosa Keperawatan........................................................................................................77
C. Perencanaan Asuhan Keperawatan.....................................................................................78
D. Penatalaksanaan..................................................................................................................79
E. Evaluasi................................................................................................................................79
BAB V PENUTUP...................................................................................................................................80
A. Kesimpulan..........................................................................................................................80
B. Saran- saran.........................................................................................................................80
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................................81
iii
iv
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Chronic Kidney Disease adalah kondisi ireversibel di mana fungsi ginjal menurun dari
waktu ke waktu. CKD biasanya berkembang secara perlahan dan progresif, kadang
sampai bertahun-tahun, dengan pasien sering tidak menyadari bahwa kondisi mereka
telah parah. Kondisi fungsi ginjal memburuk, kemampuan untuk memproduksi
erythropoietin yang memadai terganggu, sehingga terjadi penurunan produksi baru sel-
sel darah merah dan akhirnya terjadi anemia. Dengan demikian, anemia merupakan
komplikasi yang sering terjadi pada CKD, dan sekitar 47% pasien dengan CKD anemia.
Diseluruh dunia menurut National Kidney Foundation (2004), 26 juta orang dewasa
Amerika telah mengalami CKD, dan jutaan orang lain beresiko terkena CKD.
Perhimpunan nefrologi indonesia menunjukkan 12,5 persen dari penduduk indonesia
mengalami penurunan fungsi ginjal, itu berarti secara kasar lebih dari 25 juta
penduduk mengalami CKD.
Chronic Kidney Disease merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan
irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia. Diperkirakan hingga tahun
2015 Data WHO dengan kenaikan dan tingkat persentase dari tahun 2009 sampai
sekarang 2011 sebanyak 36 juta orang warga dunia meninggal dunia akibat penyakit
Cronic Kidney Disease (CKD).
Prevalensi CKD terutama tinggi pada orang dewasa yang lebih tua, dan ini pasien
sering pada peningkatan risiko hipertensi. Kebanyakan pasien dengan hipertensi akan
memerlukan dua atau lebih antihipertensi obat untuk mencapai tujuan tekanan darah
untuk pasien dengan CKD. Hipertensi adalah umum pada pasien dengan CKD, dan
prevalensi telah terbukti meningkat sebagai GFR pasien menurun. prevalensi hipertensi
meningkat dari 65% sampai 95% sebagai GFR menurun 85-15ml / min/1.73m2.
Penurunan GFR dapat ditunda ketika proteinuria menurun melalui penggunaan terapi
antihipertensi. Penanganannya seperti pemantauan ketat tekanan darah, kontrol kadar
1
gula darah. Kardiovaskular (CVD) adalah penyebab utama kematian pada pasien dengan
CKD.
Peneliti melakukan study dokumentasi tentang penyakit CKD di ICU RSPP selama 2
minggu, data yang didapat menunjukkan bahwa terdapat pasien yang dirawat di ICU
sebanyak 5 orang dengan hemodialisa. Penyakit CKD merupakan penyakit yang
memerlukan perawatan dan penanganan seumur hidup. Fenomena yang terjadi banyak
klien yang keluar masuk Rumah Sakit untuk melakukan pengobatan dan dialisis. Oleh
karena itu peran perawat sangat penting dalam melakukan asuhan keperawatan pada
pasien CKD, serta diharapkan tidak hanya terhadap keadaan fisik klien tetapi juga
psikologis klien. Berdasarkan hal tersebut maka penulis tertarik untuk menyusun tentang
asuhan keperawatan dengan Chronic Kidney Disease di ICU RSPP sebagai pemenuhan
tugas keperawatan kritis.
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana konsep dasar teori gagal ginjal kronis?
2. Bagaimana asuhan keperawatan dengan gagal ginjal kronis?
3. Bagaimana kasus asuhan keperawatan pada Tn.M dengan gagal ginjal kronis di ICU
RSPP?
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Penulisan makalah ini bertujuan untuk memperluas wawasan mahasiswa mengenai

Asuhan Keperawatan Gagal Ginjal Kronis dan untuk memenuhi tugas Keperawatan
Kritis.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu memahami pengertian gagal ginjal kronis
b. Mahasiswa mampu memahami klasifikasi gagal ginjal kronis
c. Mahasiswa mampu memahami etiologi gagal ginjal kronis
d. Mahasiswa mampu memahami pathway gagal ginjal kronis
e. Mahasiswa mampu memahami manifestasi klinis gagal ginjal kronis
f. Mahasiswa mampu memahami komplikasi gagal ginjal kronis
g. Mahasiswa mampu memahami pemeriksaan penunjang gagal ginjal kronis
2
h. Mahasiswa mampu memahami penatalaksanaan gagal ginjal kronis
i. Mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan gagal ginjal kronis
j. Mahasiswa mampu memahami kasus asuhan keperawatan gagal ginjal kronis
pada Tn.M
D. Manfaat
1. Rumah Sakit
Dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dan masukan dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan khususnya penerapan asuhan
keperawatan pada klien dengan gagal ginjal kronis.
2. Institusi Pendidikan
Menjadi masukan bagi institusi guna menambah literatur atau referensi untuk
kelengkapan perkuliahan
3. Penulis
Sebagai prasyarat mendapat gelar Profesi Keperawatan, dan menjadi acuan untuk
menambah pengetahuan serta mendapatkan pengalaman secara langsung dalam
meberikan asuhan keperawatan kegawatdaruratan pada pasien gagal ginjal kronis.
3
BAB II
LANDASAN TEORI
A. Konsep Anatomi Fisiologi Ginjal

1. Anatomi Ginjal
Ginjal merupakan suatu organ yang terletak retroperitoneal pada dinding abdomen
di kanan dan kiri columna vertebralis setinggi vertebra T12 hingga L3. Ginjal
kanan terletak lebih rendah dari yang kiri karena besarnya lobus hepar. Ginjal
dibungkus oleh tiga lapis jaringan. Jaringan yang terdalam adalah kapsula renalis,
jaringan pada lapisan kedua adalah adiposa, dan jaringan terluar adalah fascia
renal. Ketiga lapis jaringan ini berfungsi sebagai pelindung dari trauma dan
memfiksasi ginjal (Black & Hawks, 2014)
Ginjal memiliki korteks ginjal di bagian luar yang berwarna coklat terang dan
medula ginjal di bagian dalam yang berwarna coklat gelap. Korteks ginjal
mengandung jutaan alat penyaring disebut nefron. Setiap nefron terdiri dari
glomerulus dan tubulus. Medula ginjal terdiri dari beberapa massa-massa
triangular disebut piramida ginjal dengan basis menghadap korteks dan bagian
apeks yang menonjol ke medial. Piramida ginjal berguna untuk mengumpulkan
hasil ekskresi yang kemudian disalurkan ke tubulus kolektivus menuju pelvis
ginjal (Black & Hawks, 2014).
4
2. Fisiologi Ginjal
Ginjal menjalankan fungsi yang vital sebagai pengatur volume dan komposisi kimia
darah dan lingkungan dalam tubuh dengan mengekresikan zat terlarut dan air secara
selektif. Fungsi vital ginjal dicapai dengan filtrasi plasma darah melalui glomerulus
dengan reabsorpsi sejumlah zat terlarut dan air dalam jumlah yang sesuai di
sepanjang tubulus ginjal. Kelebihan zat terlarut dan air di eksresikan keluar tubuh
dalam urin melalui sistem pengumpulan urin (Black & Hawks, 2014)
Menurut (Black & Hawks, 2014), ginjal memiliki fungsi yaitu:

a. Mempertahankan keseimbangan H2O dalam tubuh.
b. Memelihara volume plasma yang sesuai sehingga sangat berperan dalam
pengaturan jangka panjang tekanan darah arteri
c. Membantu memelihara keseimbangan asam basa pada tubuh.
d. Mengekskresikan produk-produk sisa metabolisme tubuh.
e. Mengekskresikan senyawa asing seperti obat-obatan.
Ginjal mendapatkan darah yang harus disaring dari arteri. Ginjal kemudian akan
mengambil zat-zat yang berbahaya dari darah. Zat-zat yang diambil dari darah pun
diubah menjadi urin. Urin lalu akan dikumpulkan dan dialirkan ke ureter. Setelah
ureter, urin akan ditampung terlebih dahulu di kandung kemih. Bila orang tersebut
merasakan keinginan berkemih dan keadaan memungkinkan, maka urin yang
ditampung dikandung kemih akan di keluarkan lewat uretra (Black & Hawks, 2014)
Tiga proses utama akan terjadi di nefron dalam pembentukan urin, yaitu filtrasi,
reabsorpsi, dan sekresi. Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sejumlah besar
cairan yang hampir bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowman.
Kebanyakan zat dalam plasma, kecuali protein, di filtrasi secara bebas sehingga
konsentrasinya pada filtrat glomerulus dalam kapsula bowman hampir sama dengan
plasma. Awalnya zat akan difiltrasi secara bebas oleh kapiler glomerulus tetapi tidak
5
difiltrasi, kemudian di reabsorpsi parsial, reabsorpsi lengkap dan kemudian akan
dieksresi (Black & Hawks, 2014).
Masing-masing ginjal manusia terdiri dari sekitar satu juta nefron yang masing-
masing dari nefron tersebut memiliki tugas untuk membentuk urin. Ginjal tidak dapat
membentuk nefron baru, oleh sebab itu, pada trauma, penyakit ginjal, atau penuaan
ginjal normal akan terjadi penurunan jumlah nefron secara bertahap. Setelah usia 40
tahun, jumlah nefron biasanya menurun setiap 10 tahun. Berkurangnya fungsi ini
seharusnya tidak mengancam jiwa karena adanya proses adaptif tubuh terhadap
penurunan fungsi faal ginjal (Berawi, 2009).
Setiap nefron memiliki 2 komponen utama yaitu glomerulus dan tubulus. Glomerulus
(kapiler glomerulus) dilalui sejumlah cairan yang difiltrasi dari darah sedangkan
tubulus merupakan saluran panjang yang mengubah cairan yang telah difiltrasi
menjadi urin dan dialirkan menuju keluar ginjal. Glomerulus tersusun dari jaringan
kapiler glomerulus bercabang dan beranastomosis yang mempunyai tekanan
hidrostatik tinggi (kira-kira 60mmHg), dibandingkan dengan jaringan kapiler lain
Kapiler-kapiler glomerulus dilapisi oleh sel-sel epitel dan seluruh glomerulus
dilingkupi dengan kapsula Bowman. Cairan yang difiltrasi dari kapiler glomerulus
masuk ke dalam kapsula Bowman dan kemudian masuk ke tubulus proksimal, yang
6
terletak pada korteks ginjal. Dari tubulus proksimal kemudian dilanjutkan dengan
ansa Henle (Loop of Henle). Pada ansa Henle terdapat bagian yang desenden dan
asenden. Pada ujung cabang asenden tebal terdapat makula densa. Makula densa juga
memiliki kemampuan kosong untuk mengatur fungsi nefron. Setelah itu dari tubulus
distal, urin menuju tubulus rektus dan tubulus koligentes modular hingga urin
mengalir melalui ujung papilla renalis dan kemudian bergabung membentuk struktur
pelvis renalis (Berawi, 2009)
Terdapat 3 proses dasar yang berperan dalam pembentukan urin yaitu filtrasi
glomerulus reabsorbsi tubulus, dan sekresi tubulus. Filtrasi dimulai pada saat darah
mengalir melalui glomerulus sehingga terjadi filtrasi plasma bebas-protein
menembus kapiler glomerulus ke kapsula Bowman. Proses ini dikenal sebagai filtrasi
glomerulus yang merupakan langkah pertama dalam pembentukan urin. Setiap hari
terbentuk rata- rata 180 liter filtrat glomerulus. Dengan menganggap bahwa volume
plasma rata-rata pada orang dewasa adalah 2,75 liter, hal ini berarti seluruh volume
plasma tersebut difiltrasi sekitar enam puluh lima kali oleh ginjal setiap harinya.
Apabila semua yang difiltrasi menjadi urin, volume plasma total akan habis melalui
urin dalam waktu setengah jam. Namun, hal itu tidak terjadi karena adanya tubulus-
tubulus ginjal yang dapat mereabsorpsi kembali zat-zat yang masih dapat
dipergunakan oleh tubuh. Perpindahan zat-zat dari bagian dalam tubulus ke dalam
plasma kapiler peritubulus ini disebut sebagai reabsorpsi tubulus. Zat-zat yang
direabsorpsi tidak keluar dari tubuh melalui urin, tetapi diangkut oleh kapiler
peritubulus ke sistem vena dan kemudian ke jantung untuk kembali diedarkan. Dari
180 liter plasma yang difiltrasi setiap hari, 178,5 liter diserap kembali, dengan 1,5
liter sisanya terus mengalir melalui pelvis renalis dan keluar sebagai urin. Secara
umum, zat-zat yang masih diperlukan tubuh akan direabsorpsi kembali sedangkan
yang sudah tidak diperlukan akan tetap bersama urin untuk dikeluarkan dari tubuh.
Proses ketiga adalah sekresi tubulus yang mengacu pada perpindahan selektif zat-zat
dari darah kapiler peritubulus ke lumen tubulus. Sekresi tubulus merupakan rute
kedua bagi zat-zat dalam darah untuk masuk ke dalam tubulus ginjal. Cara pertama
adalah dengan filtrasi glomerulus dimana hanya 20% dari plasma yang mengalir
melewati kapsula Bowman, sisanya terus mengalir melalui arteriol eferen ke dalam
kapiler peritubulus. Beberapa zat, mungkin secara diskriminatif dipindahkan dari
7
plasma ke lumen tubulus melalui mekanisme sekresi tubulus. Melalui 3 proses dasar
ginjal tersebut, terkumpullah urin yang siap untuk diekskresi (Berawi, 2009).
Ginjal memainkan peranan penting dalam fungsi tubuh, tidak hanya dengan
menyaring darah dan mengeluarkan produk-produk sisa, namun juga dengan
menyeimbangkan tingkat-tingkat elektrolit dalam tubuh, mengontrol tekanan darah,
dan menstimulasi produksi dari sel-sel darah merah. Ginjal mempunyai kemampuan
untuk memonitor jumlah cairan tubuh, konsentrasi dari elektrolit-elektrolit seperti
sodium dan potassium, dan keseimbangan asam-basa dari tubuh. Ginjal menyaring
produk-produk sisa dari metabolisme tubuh, seperti urea dari metabolisme protein
dan asam urat dari uraian DNA. Dua produk sisa dalam darah yang dapat diukur
adalah Blood Urea Nitrogen (BUN) dan kreatinin (Cr). Ketika darah mengalir ke
ginjal, sensor-sensor dalam ginjal memutuskan berapa banyak air dikeluarkan
sebagai urin, bersama dengan konsentrasi apa dari elektrolit-elektrolit. Contohnya,
jika seseorang mengalami dehidrasi dari latihan olahraga atau dari suatu penyakit,
ginjal akan menahan sebanyak mungkin air dan urin menjadi sangat
terkonsentrasi. Ketika kecukupan air dalam tubuh, urin adalah jauh lebih encer,
dan urin menjadi bening. Sistem ini dikontrol oleh renin, suatu hormon yang
diproduksi dalam ginjal yang merupakan sebagian daripada sistem regulasi cairan
dan tekanan darah tubuh (Ganong, 2009).
8
E. Konsep Dasar Teori
1. Definisi
Gagal ginjal kronis adalah kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi
secara lambat, progresif, dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal dalam
mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit sehingga terjadi
uremia (Black & Hawks, 2014).
2. Klasifikasi
Stadium Penjelasan LFG (ml/mm/1,73m2)
1. Kerusakan ginjal dengan LFG normal / ≥ 90
meningkat
2. Kerusakan ginjal dengan LFG menurun atau 60-89
ringan
3. Kerusakan gnjal dengan LFG menurun atau 30-59
sedang
4. Kerusakan ginjal dengan LFG menurun atau 15-29
berat
5. Gagal ginjal kronis < 15
(Sudoyo, 2009)
3. Etiologi
a) Hipertensi
b) Glumerulonefrtitis
c) Lupus Eritematosus Sistemik (SLE)
d) Penyakit ginjal Polikistik
e) Pielonefritis
f) Diabetes
g) Obstruksi saluran kemih
(Black & Hawks, 2014)
4. Pathway
9
(terlampir)
5. Manifestasi Klinis
a) Ketidakseimbangan elektrolit
1) Hiponatremia
2) Hipokalsemia
3) Hiperfosfatemia
4) Hiperkalemia
b) Perubahan metabolik
1) BUN dan kreatinin meningkat dalam darah
2) Proteinuria
3) Hipoproteinemia
4) Ketidaktoleran karbohidrat
Rusaknya produksi insulin
5) Hiperlipidemia
Meningkatnya produksi lipid oleh hati dalam merespon peningkatan gula
darah
6) Asidosis metabolik
Ketidakmampuan ginjal mengeluarkan ion hidrogen
c) Perubahan hematologi
1) Anemia
Ketidakmampuan memproduksi eritropotein
2) Deplesi besi atau fosfat
3) Kelainan trombosit
Perdarahan (dengan klien uremia)
4) Akumulasi toksin uremia
d) Perubahan gastrointestinal
1) Anorexia, mual, muntah
2) Merasa pahit dan asin seperti logam
3) Napas bau busuk dan amis
4) Stomatitis, parotitis, gingivitis
5) Peningkatan sekresi lambung
6) Diare atau konstipasi
7) Esofagotis, gastritis, kolitis, dan perdarahan gastro
10
e) Perubahan imunologis
1) Penurunan perubahan antibodi humoral
2) Penurunan fungsi kemotaksis leukosit
f) Perubahan kardiovaskuler
1) Hipertensi
Kelebihan volume, stimulasi sistem RAA, vasokontriksi
2) Hipertropi ventrikel kiri
3) Distritmia
Hiperkalemia, asidosis, hipermagnesemia, dan penurunan perfusi koroner
4) Edema periorbital dan pitting edema
5) Distensi vena jugularis
6) Friction rub perikardial
g) Perubahan respirasi
1) Edema pulmonal
2) Pleuritis
3) Pneumotitis
4) Peningkatan laju pernafasan
5) Suara tambahan
6) Napas dangkal
h) Perubahan muskuloskeletal
1) Osteomalasia
2) Fibrosis osteitis
3) Osteoporosis
4) Osteosklerosis
i) Perubahan integumen
1) Pruritus
Hiperparatiroidisme, defosit kalsium
2) Kulit kering
Atrofi kelenjar keringat
3) Warna kulit memar, sianosis, pucat, ptekie, dan purpura
4) Rambut rontok dan rapuh, kuku tipis
j) Perubahan neurologis
1) Neuropati perifer
Rasa terbakar pada kaki dan perubahan jalan
11
2) Ketidakingatan, ketidakmampuan konsnetrasi, penurunan fungsi kognitif,
nistagmus, kejang, depresi, dan koma
3) Penurunan panca indera penglihatan dan pendengaran
k) Perubahan resproduksi
1) Amenore
2) Kemandulan, atrofi tertikular, oligaspermia (penurunan jumlah sperma)
3) Penurunan libido
l) Perubahan endokrin
1) Hormon hipofisis (hormon pertumbuhan dan prolaktin)
2) Hormon hipotiroidisme
m) Perubahan psikologis
Perubahan peran dan kehilangan
6. Komplikasi
a. Hiperkalemia
Penurunan eksresi, asidosis metabolik, katabolisme, masukan dier berkurang
b. Perikarditis, efusi perikardial, tamponade jantung
Retensi produksi sampah uremik dan dialisis tidak adekuat
c. Hipertensi
Retensi cairan dan natrium, malfungsi RAA
d. Anemia
Penurunan eritroprotein, penurunan rentang usia sel darah merah, kehilangan
selama HD
e. Penyakit tulang
Retensi fosfat, penurunan kalsium dan mekanisme Vitamin D abnormal
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Untuk melihat perubahan hematologi, elekrolit, kimi darah, enzim jantung,
ureum kreatinin dan lain-lain
b. EKG
Melihat perubahan gambar irama jantung
12
c. USG
Melihat obstruksi oleh batu atau tumor, menilai ukuran ginjal kandung kemih
dan prostat.
d. Foto polos abdomen
Menilai ukuran ginjal
e. Piolografi Intravena
Menilai pelviokalises dan ureter
f. Pielografi retrogard
Jika dicuragi obstruksi
g. Foto dada
Melihat adanya bendungan dalam paru-paru dan jantung
h. Radiologi tulang
Mencari osteodistrofi
8. Penatalaksanaan
a. Memelihara fungsi ginjal dan menunda dialisis
1) Mengontrol penyakit, tekanan darah (diet, kontrol BB dan obat)
2) Mengurandi asupan protein dan katabolisme
3) Diat eleminasi dan pemberian makan
b. Meringankan manifestasi ekstrarenal
1) Pruritus
Beri lotion, topik, antihistamin
2) Perubahan hematologi
Terapi alfa, epoetin untuk sel darah merah
3) Perubahan kardiovaskular
Terapi untuk tekanan darah dan diuretik
c. Memperbaiki kimia darah
1) Dialisis
2) Hemodialisis
3) Diet natrium
4) Obat
d. Meningkatan kualitas hidup
13
14
15
F. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas klien
Nama, tanggal lahir, status pernikahan, pendidikan, pekerjaan, alamat dan lain-
lain
b. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pinggang, urin berkurang, gelisah, penurunan kesadaran,
penurunan nafsu makan, mual muntah, mulut kering, lelah, nafas bau, gatal,
sesak dan lain-lain.
c. Riwayat penyakit saat ini
Penurunan kesadaran, perubahan pola nafas, perubahan kulit dan nutrisi,
kelemahan dan lain-lain.
d. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat DM, hipertensi, CHF, batu ginjal, peradangan pada ginjal dan lain-lain.
e. Riwayat keluarga
Riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal dan lain-lain
f. Pemerikasan fisik
1) Keadaan umum
Keadaan umum : sedan dan berat
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : hipertensi
RR : peningkatan laju pernafasan
Nadi : takikardi
Suhu : demam
Kesadaran : penurunan kesadaran
2) B1 (Breath)
a) Nafas bau
b) Sesak dan dangkal
c) Suara nafas tambahan
d) Perdangan pada paru
e) Edema paru, efusi pleura
3) B2 (Blood)
1) Friction rub
2) Suara jantung tambahan
16
3) Perubahan irama jantung
4) Gagal jantung
5) Perubahan tekanan darah
6) Akral dingin
7) Penyakit jantung lainnya
8) CRT > 3 detik
9) Nyeri dada
10) Abnormal EKG
11) Anemia
12) Perdarahan
4) B3 (Brain)
1) Penurunan kesadaran
2) Disfungsi serebral
3) Kejang
4) Penurunan konsentrasi
5) Koma
6) Gelisah
5) B4 (Bladder)
1) Penurunan urin
2) Penurunan libido
6) B5 (Bowel)
1) Anorexia
2) Diare atau kosntipasi
3) Peradangan pada mulut dan lambung
4) Penurunan nutrisi
7) B6 (Muskulo dan Integumen)
1) Nyeri panggul, kram otot
2) Pruritus
3) Warna kulit pucat, ptekie, sianosis
4) Penyakit tulang
5) Fraktur, keterbatasan gerak, kelemahan
17
2. Diagnosa
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas jantung
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan perubahan obstruksi
jalan nafas (mukus berlebihan)
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar dan
kapiler
d. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
e. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplai
oksigen ke jaringan, anemia
f. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
g. Gangguan eliminari urun berhubungan dengan infeksi saluran kemih, penyebab
multipel
h. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
i. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia
j. Resiko ketidakseimbangan elektrolit
k. Resiko injury
3. Intervensi
Diagnosa pertama
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas jantung
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, penurunan curah jantung
teratasi dengan kriteri hasil:
a. Keadaan umum baik
b. Kesadaran compos mentis
c. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 60-100 x/menit (irama teratur dan denyut
kuat), RR 16-20 x/menit (irama teratur dan kedalaman dalam), suhu 36,5-37,5°C
(akral hangat)
d. Warna kulit tidak pucat
e. Tidak ada edema ditungkai dan wajah
f. BB tidak naik drastis
g. Suara napas vesikuler dan suara jantung BJ S1 dan S2 normal
h. Klien tidak tampak lemah, sesak dan batuk
i. EKG normal
18
j. Rontgen dada : tidak ada edema paru, efusi pleura dan kardiomegali
k. Tidak ada vena jugularis
l. Hasil laboratorium normal
Intervensi
Intervensi Rasional
Mandiri :
Monitor perubahan tekanan darah Hipotensi menandakan penurunan curah
setiap satu jam jantung
Monitor denyut dan irama nadi setiap Takikardi menandakan penurunan curah
satu jam jantung
Monitor intake output Melihat pengeluaran urin
Monitor suhu dan akral setiap tiap Akral dingin menandakan penurunan
jam curah jantung
Kaji status mental Penurunan kesadaran karena penurunan
perfusi serebral
Kaji warna kulit Warna kulit pucat menandakan
penurunan curah jantung, anemia
Auskultasi suara nafas dan suara Suara ronkhi menandakan adanya cairan
jantung atau sekret di dalam paru, suara
tambahan jantung menandakan adanya
perubahan struktur jantung
Kolaborasi :
Beri obat sesuai indikasi Menstabilkan tekanan darah dan
meningkatan respon preload dan
afterload
Monitor hasil EKG, Rontgen dada dan EKG (melihat adanya perubahan irama
Laboratorium jantung), Rontgen dada (melihat adanya
bendungan dalam paru-paru dan
jantung), laboratorium (melihat adanya
perubahan hematologi, elektrolit, kimia
darah, AGD, kretinin dan BUN, glukosa,
albumin, enzim jantung dan lain-lain)
Diagnosa kedua
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan perubahan obstruksi jalan
nafas (mukus berlebihan)
19
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, ketidakefektifan bersihan
jalan nafas teratasi dengan kriteri hasil:
1. Klien tampak tidak sesak
2. Tidak ada sputum
3. RR 16-20 x/menit (irama teratur dan kedalaman dalam)
4. Klien tidak tampak batuk
5. Suara napas vesikuler
6. Rontgen dada : tidak ada edem paru, efusi pleura
7. Jalan nafas bersih dan bebas
Intervensi
Intervensi Rasional
Mandiri :
Monitor frekuensi, kedalaman dan irama Peningkatan laju pernafasan
pernafasan menandakan gangguan oksigenasi
Kaji adanya sputum Sputum menyebabkan jalan nafas
terhalang
Kaji adanya batuk Batuk tidak produktif dapat sulit untuk
mengeluarkan sputum
Beri posisi semifowler Memperbaiki ekspansi dada
Auskultasi suara napas Suara ronkhi menandakan adanya
sputum atau cairan dalam paru-paru
Ajarkan teknik batuk efektif Mempermudah mengeluarkan sputum
Kolaborasi :
Beri obat sesuai indikasi Menurunkan sputum dan leukosit
Lakukan fisioterapi dada Mempermudah sputum keluar
Diagnosa ketiga
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar dan
kapiler
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, gangguan pertukaran gas
teratasi dengan kriteri hasil:
a. Klien tidak tampak sesak
b. Kesadaran compos mentis
20
c. RR 16-20 x/menit (irama teratur dan kedalaman dalam)
d. Nadi 60-100 x/menit (irama teratur dan denyut kuat)
e. Warna kulit tidak pucat
f. Rontgen dada : tidak ada edema paru, efusi pleura, kardiomegali
g. Hasil AGD normal
PH 7,35-7,45
PO2 85-95 mmHg
PCO2 35-45 mmHg
HCO3 21-25 MEq/L
BE -2,5 - + 2,5 Meq/L
SaO2 85-95 %
Intervensi
Intervensi Rasional
Mandiri :
Monitor frekuensi, kedalaman dan irama Peningkatan laju pernafasan
pernafasan menandakan gangguan oksigenasi
Monitor pulsasi oksimetri SPO2 < 85 menandankan hipoksemia
Kaji status mental Penurunan kesadaran menandakan
penurunan suplai oksigen ke serebral
Beri posisi semifowler Memparbaiki ekspansi dada
Kolaborasi :
Beri oksigen Memperbaiki oksigenasi
Monitor hasil AGD Melihat adanya gangguan pada paru-
paru
BAB III
KASUS
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 30 Oktober 2017
Tanggal masuk : 29 Oktober 2017
Ruang/kelas : ICU / Bed 1
Nomor register : 095146
Diagnosa medis : Oedem Paru, CKD Riwayat DM & Hipertensi, Riwayat CHF
21
1. Identitas Klien
Nama klien : Tn. M
Jenis kelamin : Laki - laki
Usia : 80 tahun
Status perkawinan : menikah / duda
Agama : islam
Suku bangsa : Lain- lain
Pendidikan : Tidak terkaji
Bahasa yang digunakan : bahasa indonesia
Pekerjaan : Pensiun
Alamat : JL. Bona Indah, Lebak bulus, Cilandak – Jakarta
Selatan
Sumber biaya : Pribadi
Sumber informasi : klien dan keluarga
1. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Alasan masuk rumah sakit :
Klien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas, keringat dingin, kedua lalu
bengkak.
2) Keluhan utama :
Klien mengatakan sesak napas
3) Kronologis keluhan
a) Faktor pencetus : Keluarga mengatakan tidak tahu
b) Timbulnya keluhan : Mendadak
c) Lamanya : ± 30 Menit
d) Upaya mengatasi : Pergi ke Rumah Sakit
b. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan)
KLien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat, makanan, dan
binatang
2) Riwayat kecelakaan
22
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat kecelakaan
3) Riwayat dirawat di rumah sakit (kapan, alasan, dan berapa lama)
Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit tahun 1984 karena ada flek
di paru-paru selama seminggu.
4) Riwayat pemakaian obat
Nifedipin 2x20 Mg
c. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram)

Keterangan :
j : laki – laki X : Meninggal
: perempuan
: Klien
: Berhubungan
----- - : Tinggal serumah
23
Klien anak kelima dari 5 bersaudara klien sudah menikah dan mempunyai 5 orang
anak, klien mempunyai riwayat DM, HT dan CHF. Istri klien meninggal pada tahun
2012 karena kanker. Klien tinggal bersama anak yang pertama dan anak yang ketiga.
Kedua orang tuanya sudah meninggal. Ibu dan klien mempunyai riwayat DM.
d. Riwayat psikososial dan spiritual

1. Adakah orang terdekat dengan klien:
Anak
2. Interaksi dalam kdeluarga
 Pola komunikasi : baik/ terbuka
 Pembuatan keputusan : Anak
 Kegiatan kemasyarakatan: tidak ada
3. Dampak penyakit klien terhadap keluarga: tergangunya pekerjaan:
Keluarga mengatakan sangat cemas
4. Masalah yang mempengaruhi klien:
Klien mengatakan masalah penyakitnya mempengaruhi aktivitasnya
5. Mekanisme koping terhadap stress:
( √) pemecahan masalah ( ) minum obat
( ) makan ( ) cari pertolongan
( ) tidur
6. Persepsi klien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Klien mengatakan ingin sembuh & cepat pulang ke rumah
 Harapan setelah menjalani perawatan :
Klien mengatakan ingin sembuh
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
Klien mengatakan tidak dapat aktivitas seperti biasanya karena sesak
napas
7. Sistem nilai kepercayaan :
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Klien mengatakan tidak ada nilai – nilai yang bertentangan dengan
kesehatan klien
 Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan :
Klien mengatakan aktivitas agama yang dilakukan untuk shalat & puasa
24
e. Kondisi lingkungan rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini):
Klien mengatakan tidak ada yang mempengaruhi kesehatan klien di lingkungan
rumahnya
f. Pola kebiasaan
Pola kebiasaan
Hal yang dikaji
Sebelum sakit Di rumah sakit
Pola nutrisi
1. Frekuensi makan 3 kali 3 kali
2. Nafsu makan : tidak Baik Baik
Alasan : ……………..........
(mual, muntah, sariawan)
3. Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi 1 porsi
4. Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
5. Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
6. Makanan pantangan
7. Makanan diet Tidak ada Tidak ada
8. Penggunaan obat-obatan sebelum Tidak ada Cair/susu/lunak
makan
9. Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
Pola eliminasi
1. BAK
a. Frekuensi : 4 kali/hari 130 cc – 170 cc
b. warna : Kuning Kuning pekat
c. keluhan : Tidak ada Tidak ada
d. penggunaan alat bantu Tidak ada Kateter
2. BAB
a. Frekuensi 1 – 2 kali/hari 3kali
(250cc+100cc)
b. Waktu (pagi, siang, malam) Pagi Pagi
c. Warna
d. Konsistensi Cokelat Cokelat
25
e. Keluhan Setengah padat Cair
f. Penggunaan laxatif Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
Pola personal hygiene
1. Mandi
a. Frekuensi 2 kali/hari 1 kali/hari
b. Waktu (pagi, sore, malam) Pagi dan sore Pagi
2. Oral hygiene
a. Frekuensi 2 kali/hari Belum
b. Waktu (pagi, siang, setelah Pagi dan malam
makan)
3. Cuci rambut 4-5 kali
Frekuensi Belum
Pola istirahat dan tidur
1. Lama tidur siang 1 jam 30 menit
2. Lama tidur malam 6 – 8 jam 2 jam
3. Kebiasaan sebelum tidur Menonton TV Tidak ada
Pola aktivitas dan latihan
1. Waktu bekerja (pagi, siang, malam) Pensiun
2. Olahraga
3. Jenis olahraga Ya Tidak ada
4. Frekuensi olahraga Lari pagi Tidak ada
5. Keluhan dalam beraktivitas 1 kali Tidak ada
(pergerakan tubuh / mandi / Tidak ada Sesak setelah
mengenakan pakaian / sesak setelah beraktivitas
beraktivitas dll)
Kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
1. Merokok : ya/tidak
a. Frekuensi Ya 1984 Tidak
b. Jumlah Setiap hari Tidak
c. Lama pemakaian 4 bungkus, > 10 Tidak
bungkus
2. Minuman keras/NABZA : ya/tidak
a. Frekuensi
26
b. Jumlah Tidak Tidak
c. Lama pemakaian Tidak Tidak
Tidak Tidak
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
1) Berat badan : 70 kg Sebelum sakit : 65 kg
2) Tinggi badan : 169 cm
3) Tekanan darah : 100/ 76 mmhg
4) Nadi : 135 kali/menit
5) Frekuensi nafas : 30 kali/menit
6) Suhu tubuh : 36,8°C
7) Keadaan umum : ( ) Ringan () Sedang ( ) Berat
8) Pembesaran kelenjar getah bening : () Tidak ( ) Ya, lokasi..
b. Sistem penglihatan
1) Posisi mata : () Simetri ( ) asimetris
2) Kelopak mata : () Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : () Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : () Merah muda ( ) Anemis
( ) Sangat merah
5) Kornea : () Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat perdarahan
6) Sklera : ( ) Ikterik ( √) Anikterik
7) Pupil : () Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : () Tidak ada kelainan
( ) Juling ke luar Tidak Terkaji
( ) Juling ke dalam
( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : () Baik ( ) Kabur ( ) diplopia
Tidak Terkaji
10) Tanda-tanda radang : tidak ada tanda-tanda peradangan
27
11) Pemakaian kaca mata : ( ) Tidak (√ ) Ya, Jenis kacamata
baca
12) Pemakaian lensa kontak : tidak ada pemakaian lensa kontak
13) Reaksi terhadap cahaya : Respon cahaya pupil (-), kiri (-)
c. Sistem pendengaran
1) Daun telinga : () Normal ( ) Tidak, kanan/kiri
2) Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) :
Tidak Terkaji
3) Kondisi telinga tengah : () Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : () Tidak ( ) Ada
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya () Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya () Tidak
7) Fungsi pendengaran : () Normal ( ) Kurang ( ) Tuli
8) Gangguan keseimbangan : () Tidak ( ) Ya
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya () Tidak
d. Sistem wicara : () Normal ( ) Tidak

( ) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria
( ) Dysphasia
( ) Anarthia
e. Sistem Pernafasan
1) Jalan nafas : () Bersih ( ) Ada sumbatan
2) Pernafasan : ( ) Tidak sesak (√ ) Ada sesak
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : (  ) Ya ( ) Tidak
4) Frekuensi : 30 kali/menit
5) Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : Spontan (Spontan, Kausmaull, Cheynestoke,
Biot, dll)
28
7) Kedalaman : ( ) Dalam ( √) Dangkal
8) Batuk : ( ) Tidak (√)Ya(Produktif/tidak produktif)
9) Sputum : ( ) Tidak ( ) Ya
10) Konsistensi : (√) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
12) Palpasi dada : Simetris, tidak ada lesi, massa dan benjolan
13) Perkusi dada : Lapng paru, sonor, ICS 3 – 5 Dullness (kiri)
14) Suara nafas : ( √) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya () Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( √) Tidak ( ) Ya
f. Sistem kardiovaskuler
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 135 kali/menit : Irama : ( ) Teratur ()Tidak
teratur
Denyut : ( ) Lemah () Kuat
b) Tekanan darah : 120/76 mmhg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya () Tidak
Kiri : ( ) Ya () Tidak
d) Temperatur kulit : () Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : (√ ) Pucat ( ) Cyanosis
( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : < 3 detik
g) Edema : (√) Ya ( ) Tidak
(√) Tungkai atas (√)Tungkai bawah
( ) Periorbital (√ ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : 110 kali/menit
b) Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya () Tidak
29
- Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa
aktivitas
- Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda
berat
- Skala nyeri : tidak ada
g. Sistem hematologi
Gangguan hematologi
1) Pucat : ( ) Tidak (√ ) Ya
2) Perdarahan : ( ) Tidak ( ) Ya
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisa
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis
h. Sistem saraf pusat

1) Keluhan sakit kepala : Tidak ( vertigo/migrain,dll)
2) Tingkat kesadaran : () Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( )Soporokoma
3) Glasgow coma scale (GCS) : E:4 M:6 V:5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK: () Tidak ( ) Ya
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
5) Gangguan sistem persyarafan: ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan/kiri/atas/bawah)
6) Pemeriksaan refleks
a) Refleks fisiologis : () Normal ( ) Tidak
b) Refleks patologis : () Tidak ( ) Ya
i. Sistem pencernaan
30
1) Keadaan mulut
a. Gigi : ( √) Caries ( ) Tidak
b. Penggunaan gigi palsu : ( √) Ya ( ) Tidak
c. Stomatitis : ( ) Ya () Tidak
d. Lidah kotor : ( ) Ya () Tidak
e. Salifa : () Normal ( ) Abnormal
2) Muntah : (√) Tidak ( ) Ya
Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan
( ) Darah
Warna : ( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( ) Cokelat
() Kuning ( ) Hitam
Frekuensi : tidak ada
Jumlah : tidak ada
3) Nyeri daerah perut : ( ) Ya () Tidak
4) Skala nyeri :
5) Lokasi & karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit ( ) Cramp
( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
6) Bising usus : 16 kali/menit
7) Diare : ( ) Tidak ( √) Ya
Lamanya : ± 1 jam
Frekuensi: 3 kali/hari 08.00-14.00
8) Warna feces : ( ) Kuning ( ) Putih
(√) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
9) Konsistensi feces : ( ) Setengah padat (√) Cair
( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
10) Konstipasi : () Tidak ( ) Ya
Lamanya :
11) Hepar : ( ) Teraba ()Tidak teraba
31
12) Abdomen : () Lembek (√) Kembung
( ) Acites ( ) Distensi
j. Sistem endokrin
1) Pembesaran kelenjar tiroid : () Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
2) Nafas berbau keton : ( ) Ya () Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi
( ) Poliphagi
3) Luka ganggren : () Tidak ( ) Ya, Lokasi
Kondisi luka
k. Sistem urogenital
1) Balance cairan : Intake 809,1 ml, Output 4690 ml Perubahan pola
kemih: ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
( ) Inkotinensia (√) Anuria
2) BAK :
Warna : ( ) Kuning jernih (√) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
3) Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya () Tidak
4) Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya () Tidak
5) Skala Nyeri : Saat berdiri tegak dan sekarang tidak nyeri
l. Sistem integumen
1) Turgor kulit : () Baik ( ) Buruk
2) Temperatur kulit : Hangat
3) Warna kulit : () Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
4) Keadaan kulit : () Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi
( ) Insisi operan, Lokasi, Kondisi
32
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan pigmen
( ) Luka bakar, Grade Persentase
( ) Dekubitus, Lokasi
5) Kelainan kulit : () Tidak ( ) Ya, Jenis
6) Kondisi kulit daerah pemasangan infus :
Tidak ada tanda-tanda peradangan
7) Keadaan rambut : Tekstur: () Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
Kebersihan : () Ya ( ) Tidak
m. Sistem muskuloskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya () Tidak
2) Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya () Tidak
3) Fraktur : ( ) Ya () Tidak
Lokasi :
Kondisi:
4) Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan
5) Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Skoliosis ( ) Lordosis
( ) Kiposis
6) Keadaan tonus otot : () Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni
7) Kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555
Data tambahan ( pemahaman tentang penyakit):

Klien sedikit memahami tentang penyakitnya
3. Data Penunjang
Hasil Laboratorium pada tanggal 30 oktober 2017
Tes Hasil Unit Rentang Normal
33
Hemoglobin
Hit. Sel darah
Leukosit H 19.72 ribu/ul 5.00 - 10.00
Hb L 49 g/dl 13.00 – 16.00
Ht L 34 % 40 - 48
Trombosit 373 ribu//ul 150 – 450
Kimia (Serum)
AGD (Hepar)
PH 7.35 mmhg 7.35-7.45
PO2 L 75 mmhg 85 - 95
PCO2 L 21 mEq/L 35 - 45
HCO3 L 12 mEg/L 21 - 25
Base Excess L-11.1 MEq/L -2.5 - +2.5
SaO2 94 % 85 - 95
Eletrolit - 3
Narium 141 mEq/L 135 - 153
Kalium H 68 mEq/L 3.5 – 5.1
Klorida H 117 mEq/L 98 - 109
Kalsium L 8.3 mg/dl 8.5 - 105
Magnesium 1.6 mg/dl 1.5 - 2.5
Glukosa ,Kreatinin, ureum

GDS 200 mg/dl 70 - 153
Kreatinin H 5.0 mg/dl 95 – 1.5
Ureum H 114 mg/dl 10 - 50
Albumin L 3.1 9 /dl 3.5 -5,2
Hasil laboratorium pada tanggal 29 Oktober 2017

Cardiac Marker
Kimia (Serum)
Ck. CKMB
Ck 117 u/L <190
34
Ck-MB 22 u/L < 24
Imunoserologi (Serum)
Troponoin T H 88.91 mg/L <14
Troponin T Hs juga meningkat pada :
A. Pasien myocardial injury :
- Unstable angina pectoris
- Cardiac contusion
- Heart tranplants
B. Lain – lain :
- Rhabdomyolisis
- Polymyolisis
- Severe renal disease
- Dialisis patient
Pada tanggal 29 Oktober 2017

C X R : Oedem paru efusi pleura kardiomegali
EKG : Abnormal sinus takikardi & atrial fibrilasi. Rapid ventrikel Res pmd
GFR : (Glomelular Filtration Rate)
Clearance Creatinin (ml/menit) : ( ( 140 – umur) x BB (kg) )
( 72 x creatinin serum )
: ( 140 – 80 ) x 70 )
72 x 5.0
: 60 x 70 = 4.200 = 11.667 = <15
360 360
4. Penatalaksanaan
Kolitake 5 mg 3x1 Po
Novorapid 5 ui SC
Perdipine 3 mg/jam IV 10 mg (50) 15 mg/jam
Cedocard 2 mg/jam IV 20 mg (50) 5 mg/jam
Lasix 100mg/jam IV 100 mg (5) 10 mg/jam
Ca Gluconas 19 IV
35
Lodia 1 Po
Dopamine 1 : 4 200mg IV 1 jam 1.1ml/jam
Ventolin maintanance
V block 3.125 mg 2x1 Po
Norvask 5 mg 1x1 Po
Meropenem 1 gr 2x1 IV
Amlodaron 50 mg/3ml
Data Fokus
Data Objektif Data Subjektif

1. Klien mengatakan sesak napas 1. Klien datang ke IGD dengan keluhan
2. Klien mengatakan mempunyai riwayat sesak napas, keringat dingin, dan edema
merokok di tungkai.
3. Alergi : klien mengatakan tidak 2. Saat pengkajian, klien mengatakan
mempunyai riwayat alergi obat, makanan sesak napas.
dan lingkungan 3. Tekanan darah 120/74 mmHg
4. Medikasi : klien mengatakan meminum 4. Nadi 135 x/menit
obat rutin niperdipin 2x20mg 5. RR 30 x/menit
5. Post Illnes : klien mengatakan 6. Suhu 36,8°C
mempunyai riwayat diabetes melitus, 7. BB sekarang 70 kg dan BB sebleum
hipertensi, CHF dan klien mengatakan sakit 65 kg
pernah dirawat di rumah sakit selama 8. TB 169 cm
seminggu tahun 1984 karena adanya flek 9. Keadaan umum sedang
36
di paru-paru
6. Last meal : klien mengatakan habis Circulation :
makan bubur dan air teh hangat. a. Tekanan darah 120/74 mmHg
b. Nadi 135 x/menit (irama tidak teratur,
denyut kuat)
c. CRT 2 detik
d. Tidak ada distensi vena jugularis
e. Suhu 36,8°C akral hangat
f. Warna kulit pucat
g. Edema di tungkai atas dengan piting
edema derajat 4 dan edema tungkai
bawah dengan pitting edema derajat 4
serta edema di wajah dengan pitting
edema derajat 2
h. Palpasi : tidak ada lesi, masa, dan
benjolan disekitar dada bagian jantung
i. Inspreksi : tidak ada lesi, masa, dan
benjolan disekitar dada bagian jantung
j. Perkusi : dullnes
k. Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2
normal
l. Hasil laboratorium : CK 127 u/L,
CKMB 22 u/L, Troponin T 88,91 ng/L,
leukosit 19,72 ribu/uL, HB 10,9 g/dl,
HT 34 %, Trombosit 373 ribu/uL, Na
141 MEq/L, K 6,8 MEg/L, Cl 117
MEq/L, Mg 1,6 mg/dL, kreatinin 5,0
mg/dL, ureum 114 mg/dL
m. EKG (sinus takikardi dan atrial fibrilasi)
n. Rontgen (kardiomegali).
Airway :
a. Jalan nafas bersih
b. Tidak ada sumbatan
37
c. Sputum kental dan warna putih
d. Suara napas ronkhi dan vesikuler
e. RR 30 x/menit (kedalaman dangkal dan
irama teratur).
Breathing :
a. Pernapasan sesak
b. Menggunakan otot bantu pernafasan
c. Frekuensi 30 x/menit, terpasang FM 5
lpm
d. Irama teratur
e. Jenis pernafasan spontan
f. Kedalaman dangkal
g. Batuk produktif
h. Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, masa
dan benjolan
i. Palpasi : simetris, tidak ada lesi, masa
dan benjolan
j. Perkusi : sonor
k. Auskultasi : suara ronkhi dan vesikular
l. Tidak menggunakan alat bantu nafas
m. Hasil laboratorium analisa gas darah :
PH 7,35, PO2 75 mmHg, PCO2 21
mmHg, HCO3 12 MEq/L, BE -11,1
MEq/L, SaO2 94 %
n. Rontgen (edema paru dan efusi pleura)
Dissablitiy :
a. Kesadaran compos mentis
b. GCS E4M6V5.
Eksposure :
a. Inspeksi : tidak ada lesi, masa, benjolan,
dada simetris, ada edema ditungkai dan
38
wajah, ekstremitas simetris
b. Palpasi : dada simetris, tidak ada lesi,
masa, benjolan, edema di tungkai atas
dengan piting edema derajat 4 dan
edema tungkai bawah dengan pitting
edema derajat 4 serta edema di wajah
dengan pitting edema derajat 2
c. Perkusi : lapang paru (sonor), Jantung
(dullness), lambung (timpani), Hati
(pekak)
d. Auskultasi : paru-paru (ronkhi dan
vesikuler), jantung (bunyi jantung S1
dan S2 normal), lambung (hiperaktif)
Status eliminasi :
a. Intake (809,1)
b. Output (4960)
c. Balance (-4150,9)
d. Urine selama 24 jam 1010 cc
e. IWL 204,167
f. Terpasang kateter
g. Warna urin kuning
h. Tidak ada keluhan dalam berkemih
i. Nyeri pinggang jika berdiri
j. GFR 11, 667 / CKD dengan stadium 5.
Status pencernaan :
a. Keadaan mulut bersih
b. Tidak ada mual dan muntah
c. Bising usus 16 x/menit
d. Diare 3x saat pagi (350 cc, konsistensi
cair, warna coklat)
e. Hepar tidak teraba
f. Perut lembek dan kembung
39
g. Tidak ada nyeri abdomen.
Status integumen :
a. Turgor kulit baik
b. Warna kulit pucat
c. Tidak ada kelainan kulit
d. Kondisi pemasangan CVD tidak ada
peradangan
e. Keadaan kulit baik
f. Keadaan rambut bersih
Status penglihatan :
a. Simetris
b. Konjuntiva anemis
c. Sklera anikterik
d. Pupil isokor
e. Pupil berespon terhadap cahaya
f. Tidak ada peradangan pada mata.
Status pendengaran :
a. Posisi telinga simetris
b. Tidak ada cairan telinga yang keluar
c. Tidak ada perasaan penuh ditelinga
d. Pendengaran baik
e. Tidak pemakaian alat bantu
pendengaran
f. Tidak ada gangguan keseimbangan.
Status endoktrin :
a. Tidak ada pembesaran tiroid
b. Tidak ada luka ganggren
c. GDS 200 mg.dL
d. Tidak ada nafas bau keton.
40
Status muskuloskeletal :
a. Tidak ada kesulitan dalam pergerakan
b. Tidak ada fraktur,
c. Tidak ada nyeri sendi dan tulang
d. Tidak ada kelainan bentuk tulang
e. Keadaan tonus otot baik.
Analisa Data
NO Data Masalah Etilogi

1. DS: Penurunan curah Perubahan
1. Klien mengatakan sesak nafas jantung kontraktilitas jantung
2. Klien mengatakan mempunyai
riwayat DM, HT dan CHF
3. Klien mengatakan meminum
obat rutin nifedipin 2x20mg
DO:
1. Keadaan umum sedang
2. Kesadaran compos mentis
3. Tekanan darah 120/74 mmHg
4. Nadi 135 x/menit (irama tidak
teratur, denyut kuat)
5. CRT 2 detik
6. Tidak ada distensi vena
jugularis
7. Suhu 36,8°C akral hangat
41
8. Warna kulit pucat
9. Edema di tungkai atas dengan
piting edema derajat 4 dan
edema tungkai bawah dengan
pitting edema derajat 4 serta
edema di wajah dengan pitting
edema derajat 2
10. BB sekarang 70 kg dan BB
sebleum sakit 65 kg
11. RR 30 x/menit (kedalaman
dangkal dan irama teratur)
12. Auskultasi : suara napas ronkhi
dan vesikular, suara bunyi
jantung S1 dan S2 normal
13. Batuk produktif
14. Klien tampak sesak
15. Hasil laboratorium : CK 127
u/L, CKMB 22 u/L, Troponin T
88,91 ng/L, leukosit 19,72
ribu/uL, HB 10,9 g/dl, HT 34 %,
Trombosit 373 ribu/uL, Na 141
MEq/L, K 6,8 MEg/L, Cl 117
MEq/L, Mg 1,6 mg/dL,
kreatinin 5,0 mg/dL, ureum 114
mg/dL
16. EKG (sinus takikardi dan atrial
fibrilasi)
17. Rontgen (kardiomegali, efusi
pleura, dan edema paru).
2. DS: Ketidakefektifan Obstruksi jalan nafas
1. Klien mengatakan sesak bersihan jalan nafas (mukus berlebih)
riwayat merokok
3. Klien mengatakan pernah
42
dirawat di rumah sakit selama
seminggu tahun 1984 karena
adanya plek di paru-paru
DO:
1. Batuk Produktif
2. Sputum kental dan warna putih
3. Suara napas ronkhi dan
vesikuler
dangkal dan irama teratur)
5. Klien tampak sesak
6. Rontgen (edema paru dan efusi
pleura)
3. DS: Gangguan pertukaran Perubahan membran
Klien mengatakan sesak nafas gas alveolar dan kapiler
Klien mengatakan mempunyai
riwayat CHF
DO :
Kesadaran compos mentis
Klien tampak sesak
Nadi 135 x/menit (irama tidak
Warna kulit pucat
Frekuensi nafas 30 x/menit,
terpasang FM 5 lpm
Irama napas teratur
Kedalaman napas dangkal
Pernapasan sesak
Hasil laboratorium analisa gas
darah : PH 7,35, PO2 75 mmHg,
PCO2 21 mmHg, HCO3 12 MEq/L,
BE -11,1 MEq/L, SaO2 94 %
43
Rontgen (edema paru dan efusi
pleura)
4. DS: Ketidakefektifan pola hiperventilasi
1. Klien mengatakan sesak nafas nafas
riwayat merokok
3. Klien mengatakan pernah
dirawat di rumah sakit selama
seminggu tahun 1984 karena
adanya plek di paru-paru
DO:
1. Pernapasan sesak
2. Menggunakan otot bantu
pernafasan
3. Frekuensi 30 x/menit, terpasang
FM 5 lpm
4. Irama teratur
5. Jenis pernafasan spontan
6. Kedalaman dangkal
7. Rontgen (edema paru dan efusi
pleura)
8. Tidak menggunakan alat bantu
nafas
5. DS: Kelebihan volume Gangguan mekanisme
1. Klien mengatakan sesak cairan regulasi
riwayat CHF
DO :
1. Kesadaran compos mentis
2. Tekanan darah 120/74 mmHg
3. Nadi 135 x/menit (irama tidak
44
dangkal dan irama teratur).
5. Pernapasan sesak
6. BB sekarang 70 kg dan BB
sebleum sakit 65 kg
7. Tidak ada distensi vena
jugularis
8. Edema di tungkai atas dengan
piting edema derajat 4 dan
edema tungkai bawah dengan
pitting edema derajat 4 serta
edema di wajah dengan pitting
edema derajat 2
9. Auskultasi : bunyi jantung S1
dan S2 normal, suara napas
ronkhi dan vesikuler
10. HB 10,9 g/dl, HT 34 %,
kreatinin 5,0 mg/dL, ureum 114
mg/dL
11. Rontgen (kardiomegali, edema
paru dan efusi pleura)
12. Intake (809,1)
13. Output (4960)
14. Balance (-4150,9)
15. GFR 11, 667 / CKD dengan
stadium 5
6. DS : Resiko
Klien mengatakan mempuntai ketidakseimbangan
riwayat CHF elektrolit
DO :
1. Kelebihan volume cairan
2. Na 141 MEq/L, K 6,8 MEg/L,
45
Cl 117 MEq/L, Mg 1,6 mg/dL
3. EKG (sinus takikardi dan atrial
fibrilasi)
4. GFR 11, 667 / CKD dengan
stadium 5.
5. Diare 3x saat pagi (350 cc,
konsistensi cair, warna coklat)
Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Teratasi Paraf & Nama

Ditemukan Jelas
1. Penurunan curah jantung 31 Oktober 2017 01 November 2017 Kelompok
berhubungan dengan
perubahan kontraktilitas
jantung
2. Ketidakefektifan bersihan 31 Oktober 2017 01 November 2017 Kelompok
jalan nafas berhubungan
dengan perubahan obstruksi
jalan nafas (mukus
berlebihan)
3. Gangguan pertukaran gas 31 Oktober 2017 01 November 2017 Kelompok
berhubungan dengan
perubahan membran alveolar
dan kapiler
4. Ketidakefektifan pola nafas 31 Oktober 2017 01 November 2017 Kelompok
berhubungan dengan
hiperventilasi
5. Kelebihan volume cairan 31 Oktober 2017 01 November 2017 Kelompok
berhubungan dengan
gangguan mekanisme
regulasi
6. Resiko ketidakseimbangan 31 Oktober 2017 01 November 2017 Kelompok
elektrolit.
46
47
Rencana Keperawatan
Tanggal No Diagnosa Keperawatan (PES) Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional
Hasil
31/10/17 1. Penurunan curah jantung berhubungan Setelah dilakukan Mandiri : Mandiri
dengan perubahan kontraktilitas jantung tindakan 1. Monitor perubahan tekanan 1. Hipotensi
keperawatan darah setiap satu jam menandakan
DS: selama 3x24 jam, 2. Monitor denyut dan irama penurunan curah
1. Klien mengatakan sesak nafas penurunan curah nadi setiap satu jam jantung
2. Klien mengatakan mempunyai riwayat jantung teratasi 3. Monitor intake output 2. Takikardi
DM, HT dan CHF dengan kriteri 4. Monitor suhu dan akral menandakan
3. Klien mengatakan meminum obat hasil: setiap tiap jam penurunan curah
rutin nifedipin 2x20mg 1. Keadaan umum 5. Kaji status mental jantung
baik 6. Kaji warna kulit 3. Melihat
DO: 2. Kesadaran 7. Auskultasi suara nafas dan pengeluaran ur
1. Keadaan umum sedang compos mentis suara jantung 4. in
2. Kesadaran compos mentis 3. Tekanan darah 5. Akral dingin
3. Tekanan darah 120/74 mmHg 120/80 mmHg, Kolaborasi : menandakan
4. Nadi 135 x/menit (irama tidak teratur, nadi 60-100 1. Beri obat sesuai indikasi penurunan curah
denyut kuat) x/menit (irama 2. Monitor hasil EKG, Rontgen jantung
5. CRT 2 detik teratur dan dada dan Laboratorium 6. Penurunan
6. Tidak ada distensi vena jugularis denyut kuat), kesadaran karena
48
7. Suhu 36,8°C akral hangat RR 16-20 penurunan perfusi
8. Warna kulit pucat x/menit (irama serebral
9. Edema di tungkai atas dengan piting teratur dan 7. Warna kulit pucat
edema derajat 4 dan edema tungkai kedalaman menandakan
bawah dengan pitting edema derajat 4 dalam), suhu penurunan curah
serta edema di wajah dengan pitting 36,5-37,5°C jantung, anemia
edema derajat 2 (akral hangat) 8. Suara ronkhi
10. BB sekarang 70 kg dan BB sebleum 4. Warna kulit menandakan
sakit 65 kg tidak pucat adanya cairan atau
11. RR 30 x/menit (kedalaman dangkal 5. Tidak ada sekret di dalam
dan irama teratur) edema paru, suara
12. Auskultasi : suara napas ronkhi dan ditungkai dan tambahan jantung
vesikular, suara bunyi jantung S1 dan wajah menandakan
S2 normal 6. BB tidak naik adanya perubahan
13. Batuk produktif drastis struktur jantung
14. Klien tampak sesak 7. Suara napas
15. Hasil laboratorium : CK 127 u/L, vesikuler dan Kolaborasi
CKMB 22 u/L, Troponin T 88,91 suara jantung 1. Menstabilkan
ng/L, leukosit 19,72 ribu/uL, HB 10,9 BJ S1 dan S2 tekanan darah dan
g/dl, HT 34 %, Trombosit 373 normal meningkatan
ribu/uL, Na 141 MEq/L, K 6,8 8. Klien tidak respon preload
MEg/L, Cl 117 MEq/L, Mg 1,6 tampak lemah, dan afterload
49
mg/dL, kreatinin 5,0 mg/dL, ureum sesak dan batuk 2. EKG (melihat
114 mg/dL 9. EKG normal adanya perubahan
16. EKG (sinus takikardi dan atrial 10. Rontgen dada : irama jantung),
fibrilasi) tidak ada edema Rontgen dada
17. Rontgen (kardiomegali, efusi pleura, paru, efusi (melihat adanya
dan edema paru). pleura dan bendungan dalam
kardiomegali paru-paru dan
11. Tidak ada vena jantung),
jugularis laboratorium
12. Hasil (melihat adanya
laboratorium perubahan
normal hematologi,
elektrolit, kimia
darah, AGD,
kretinin dan BUN,
glukosa, albumin,
enzim jantung dan
lain-lain)
50
Hasil
31/10/17 2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Mandiri : Mandiri :
berhubungan dengan perubahan obstruksi tindakan 1. Monitor frekuensi, 1. Peningkatan laju
jalan nafas (mukus berlebihan) keperawatan kedalaman dan irama pernafasan
selama 3x24 jam, pernafasan menandakan
DS: ketidakefektifan 2. Kaji adanya sputum gangguan
1. Klien mengatakan sesak bersihan jalan nafas 3. Kaji adanya batuk oksigenasi
2. Klien mengatakan mempunyai teratasi dengan 4. Beri posisi semifowler 2. Sputum
riwayat merokok kriteri hasil: 5. Auskultasi suara napas menyebabkan
3. Klien mengatakan pernah dirawat di 1. Klien tampak 6. Ajarkan teknik batuk efektif jalan nafas
rumah sakit selama seminggu tahun tidak sesak terhalang
1984 karena adanya plek di paru-paru 2. Tidak ada Kolaborasi : 3. Batuk tidak
sputum 1. Beri obat sesuai indikasi produktif dapat
DO: 3. RR 16-20 2. Lakukan fisioterapi dada sulit untuk
1. Batuk Produktif x/menit (irama mengeluarkan
2. Sputum kental dan warna putih teratur dan sputum
3. Suara napas ronkhi dan vesikuler kedalaman 4. Memperbaiki
4. RR 30 x/menit (kedalaman dangkal dalam) ekspansi dada
dan irama teratur) 4. Klien tidak 5. Suara ronkhi
5. Klien tampak sesak tampak batuk menandakan
51
Rontgen (edema paru dan efusi pleura) 5. Suara napas adanya sputum
vesikuler atau cairan dalam
6. Rontgen dada : paru-paru
tidak ada edem 6. Mempermudah
paru, efusi mengeluarkan
pleura sputum
7. Jalan nafas
bersih dan Kolaborasi
bebas 1. Menurunkan
sputum dan
leukosit
2. Mempermudah
pengeluaran
sputum
Hasil
31/10/17 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan Setelah dilakukan Mandiri : Mandiri
dengan perubahan membran alveolar dan tindakan 1. Monitor frekuensi, 1. Peningkatan laju
52
kapiler keperawatan kedalaman dan irama pernafasan
selama 3x24 jam, pernafasan menandakan
DS: gangguan 2. Monitor pulsasi oksimetri gangguan
1. Klien mengatakan sesak nafas pertukaran gas 3. Kaji status mental oksigenasi
2. Klien mengatakan mempunyai teratasi dengan 4. Beri posisi semifowler 2. SPO2 < 85
riwayat CHF kriteri hasil: menandankan
1. Klien tidak Kolaborasi : hipoksemia
DO : tampak sesak 1. Beri oksigen 3. Penurunan
1. Kesadaran compos mentis 2. Kesadaran 2. Monitor hasil AGD kesadaran
2. Klien tampak sesak compos mentis menandakan
3. Nadi 135 x/menit (irama tidak teratur, 3. RR 16-20 penurunan suplai
denyut kuat) x/menit (irama oksigen ke
4. Warna kulit pucat teratur dan serebral
5. Frekuensi nafas 30 x/menit, terpasang kedalaman 4. Memparbaiki
FM 5 lpm dalam) ekspansi dada
6. Irama napas teratur 4. Nadi 60-100
7. Kedalaman napas dangkal x/menit (irama Kolaborasi
8. Pernapasan sesak teratur dan 1. Memperbaiki
9. Hasil laboratorium analisa gas darah : denyut kuat) oksigenasi
PH 7,35, PO2 75 mmHg, PCO2 21 5. Warna kulit 2. Melihat adanya
mmHg, HCO3 12 MEq/L, BE -11,1 tidak pucat gangguan pada
MEq/L, SaO2 94 % 6. Rontgen dada : paru-paru
53
10. Rontgen (edema paru dan efusi tidak ada
pleura) edema paru,
efusi pleura,
kardiomegali
7. Hasil AGD
normal
PH 7,35-7,45
PO2 85-95
mmHg
PCO2 35-45
mmHg
HCO3 21-25
MEq/L
BE -2,5 - + 2,5
Meq/L
SaO2 85-95 %
54
Implementasi (Catatan Keperawatan)
Tgl/ No Paraf dan

Tindakan Keperawatan Dan Hasil
waktu Dk nama jelas
30/10/1 1. 1. memonitor perubahan tekanan darah dan nadi
7 H:
 Jam 07.00 : 180/74 mmhg, 145×/ menit .kuat teratur,
tak
 Jam 08.00 : 181/64 mmhg, 148×/ menit.
 Jam 09.00 : 179/75 mmhg, 150×/ menit,
 Jam 10.00 : 180/70 mmhg, 147×/ menit, kuat teratur,
tak
 Jam 11.00 : 183/74 mmhg, 150×/ menit.
 Jam 12.00 : 179/69 mmhg, 145×/ menit
 Jam 13.00 : 180/69 mmhg, 142×/ menit kuat, tak,
teratur
 Jam 14.00 : 178/64 mmhg, 145×/ menit.
2. mengkaji status mental

H:
 Jam 07.00 : CM : GCS E4M6V5
 Jam 10.00 : CM : GCS E4M6V5
 Jam 13.00 : CM : GCS E4M6V5
3. memonitir intake output.

H:
 Urine : 1010cc.
I:809,1 O:4960 B: -4150,9.
4. mengauskultasi suara nafas dan jantung.

H:
 Jam 07.00 : suara nafas ronkhi dan Bj s1 dan s2
normal.
normal.
5. monitor suhu dan akral.

H:
 Jam 07.00 : 36,8 c, akral hangat.
6. memonitor hasil EKG,CXR,LAB

H: 07.00 , EkG : sinus takikardi dan AF
CXR: edema paru, kardio megali, efusi pleura.
Ck: 127 u/l
Ckmb: 22u/l
TT: 88,91 ng/l
55
L: 19,72 g/dl
Hb: 10,9 g/dl
Ht: 34%
T: 373 nto/ul
Na: 141 meg/l
K: 6,8 meg/l
Cl: 117meg/l
Ca: 8,3 mg/dl
Mg: 1,6 mg/dl
Kreatinin: 50 mg/dl
Ureum: 114 mg/dl
7.mengkaji warna kulit

H:
 07.00 : warna kulit pucat
8. memberi obat
H:
 Dopamine 1:4 200mg 1,1 ml/j
 Perdipine 15 mg/j
 Lasix 10 mg/j
 Cedocard 5 mg/j
56
Tgl/ No Paraf dan
waktu Dk nama jelas
30/10/1 2. 1. memonitor frekuensi,kedalaman, irama pernafasan
7 H:
 Jam 07.00 : 30 x/menit dangkal teratur
 Jam 08.00 : 32x/menit
 Jam 09.00 : 35x/menit
 Jam 10.00 : 30 x/menit dangkal, teratur.
 Jam 11.00 : 34 x/menit.
 Jam 12.00 : 32 x/menit.
 Jam 13.00 : 30 x/menit dangkal teratur.
 Jam 14.00 : 31 x/menit.
2. mengkaji adanya sputum

H:
 Sputum kental, warna putih.
3. mengkaji adanya batuk.

H:
 Batuk produktif.
4. memberi posisi semifowler

H:
 Klien mengatakan lebih nyaman duduk dan bersandar
 Klien tampak nyaman duduk dan bersandar.
5. mengauskultasi suara nafas.

H:
 Jam 07.00 : suara nafas ronkhi
 Jam 11.00 : suara nafas ronkhi.
6. mengajarkan batuk efektif

H:
 Klien mengatakan memahami cara batuk efektif
 Klien tampak memahami cara batuk efektif.
57
Tgl/ No Paraf dan
waktu Dk nama jelas
30/10/1 3. 1. memonitor frekuensi,kedalaman, irama pernafasan dan
7 SaO2
H:
 Jam 07.00 : 30 x/menit dangkal teratur SaO2 98%
 Jam 10.00 : 30 x/menit dangkal, teratur. SaO2 97%
 Jam 13.00 : 30 x/menit dangkal teratur. SaO2 98%

H:
 Klien mengatakan lebih nyaman duduk dan bersandar
 Klien tampak nyaman duduk dan bersandar.

H:
 Jam 07.00 : CM : GCS E4M6V5
 Jam 10.00 : CM : GCS E4M6V5
 Jam 11.00 : CM : GCS E4M6V5
4. memonitor hasil CXR, LAB

H:
 CXR: edema paru, efusi pleura
 LAB
PH : 7,35
Po2 : 75mmhg
PCo2: 21 mmhg
HCo3: 12 meq/l
BE : -11,1 meq/l
SaO2 : 94%
5. memberi O2
H:
 Klien mengatakan sesak (-)
 Klien terpasang FM 5 lpm
58
Tgl/ No Paraf dan
waktu Dk nama jelas
7 H:
 Jam 07.00 : 181/108 mmhg, 125×/ mnt .kuat teratur,
tak
 Jam 08.00 : 177/64 mmhg, 125×/ mnt.
 Jam 09.00 : 174/73 mmhg, 148×/ mnt,
 Jam 10.00 : 174/62 mmhg, 136×/ mnt, kuat teratur, tak
 Jam 11.00 : 155/77 mmhg, 135×/ mnt.
 Jam 12.00 : 150/100 mmhg, 140×/ mnt
 Jam 13.00 : 159/68 mmhg, 138×/ mnt kuat, tak, teratur
 Jam 14.00 : 155/66 mmhg, 121×/ mnt.

H:
 Jam 07.00 : CM : GCS E4M6V5
 Jam 10.00 : CM : GCS E4M6V5
 Jam 13.00 : CM : GCS E4M6V5

H:
I:1019,4 O:3750 B: -2730,6.

H:
normal.
normal.

H:
 Jam 07.00 : 37 c, akral hangat.

H:
EkG : sinus takikardi dan AF
CXR: edema paru, kardio megali, efusi pleura. 30/10/17
Hb: 10,7 g/dl
Ht: 32%
L: 20,62
Kreatinin: 4,3 mg/dl
Ureum: 80 mg/dl
Na: 141 meg/l
K: 6,8 meg/l
Cl: 117meg/l
Ca: 8,3 mg/dl
59
Mg: 1,6 mg/dl

H:
8. memberi obat
H:
 Dopamine 1,1 ml/j
 Lasix 10 mg/j
 Cedocard 5 mg/j
60
Tgl/ No Paraf dan
waktu Dk nama jelas
7 H:
 Jam 08.00 : 20x/menit
 Jam 09.00 : 19x/menit
 Jam 11.00 : 20 x/menit.
 Jam 12.00 : 20 x/menit.
 Jam 14.00 : 19 x/menit.

08.00
H:
 Ada Sputum tidak kental, warna putih.
08.00 3. mengkaji adanya batuk.

H:
 Ada Batuk produktif.

07.00 H:
 Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi
semifowler saat ini.
 Klien tampak nyaman dengan posisi semifowler.

H:
 Jam 13.00 : suara nafas ronkhi.
08.00
6. mengajarkan batuk efektif
H:
 Klien mengatakan memahami cara batuk efektif
 Klien tampak batuk efektif dan sputum keluar.
61
Tgl/ No Paraf dan
waktu Dk nama jelas
7 SaO2
H:
07.00 2. memberi posisi semifowler

H:
 Klien mengatakan lebih nyama dengan posisi
semifowler

H:
 Jam 07.00 : CM : GCS E4M6V5
 Jam 10.00 : CM : GCS E4M6V5
 Jam 13.00 : CM : GCS E4M6V5
07.00
H:
 CXR: edema paru, efusi pleura
 LAB
PH : 7,45
Po2 : 88 mmhg
PCo2: 39 mmhg
HCo3: 27 meq/l
BE : + 3,7 meq/l
07.00 SaO2 : 98%
5. memberi O2
H:
 Klien terpasang FM 4 lpm
62
Tgl/ No Paraf dan
waktu Dk nama jelas
7 H:
 Jam 07.00 : 130/74 mmhg, 125×/ mnt .kuat teratur, tak
 Jam 08.00 : 145/60 mmhg, 110×/ mnt.
 Jam 09.00 : 140/75 mmhg, 108×/ mnt,
 Jam 10.00 : 139/74 mmhg, 100×/ mnt, kuat teratur, tak
 Jam 11.00 : 137/64 mmhg, 121×/ mnt.
 Jam 12.00 : 140/65 mmhg, 126×/ mnt
 Jam 13.00 : 140/70 mmhg, 130×/ mnt kuat, tak, teratur
 Jam 14.00 : 130/64 mmhg, 145×/ mnt.

H:
 Jam 07.00 : CM : GCS E4M6V5
 Jam 10.00 : CM : GCS E4M6V5
 Jam 13.00 : CM : GCS E4M6V5

H:
I:539,3 O:750 B: -354,9.

H:
 Jam 07.00 : suara nafas vesicular dan Bj s1 dan s2
normal.
 Jam 13.00 : suara nafas ves (+) dan Bj s1 dan s2
normal.

H:
 Jam 07.00 : 36.6 c, akral hangat.
 Jam 11.00 : 37 c, akral hangat.

H:
EkG : AF
CXR: edema paru perbaikan
Hb: 11,7 g/dl
Ht: 35 %
L: 16,84
T: 328 ribu/ul
Kreatinin: 5,6 mg/dl
Ureum: 120 mg/dl
Na: 137 meg/l
K: 5,4 meg/l
Cl: 107meg/l
63
H:
8. memberi obat
H:
 Dopamine 1,1 ml/j
 Lasix 10 mg/j
 Cedocard 5 mg/j
64
Tgl/ No Paraf dan
waktu Dk nama jelas
7 H:
 Jam 08.00 : 15x/menit
 Jam 09.00 : 16x/menit
 Jam 11.00 : 16 x/menit.
 Jam 12.00 : 18 x/menit.
 Jam 14.00 : 16 x/menit.

08.00
H:
 Tidak Ada Sputum
08.00 3. mengkaji adanya batuk.

H:
 Tidak Ada Batuk

07.00 H:
 Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi
semifowler saat ini.

H:
 Jam 07.00 : suara nafas ves+
 Jam 10.00 : suara nafas ves +
 Jam 13.00 : suara nafas ves +
08.00
6. menganjurkan batuk efektif
H:
 Klien tampak batuk efektif.
7.memberi antibiotic
H:
 Obat telah diberikan meropenem 1gr
65
Tgl/ No Paraf dan
waktu Dk nama jelas
7 SaO2
H:
07.00 2. memberi posisi semifowler

H:
 Klien mengatakan lebih nyama dengan posisi
semifowler

H:
 Jam 07.00 : CM : GCS E4M6V5
 Jam 10.00 : CM : GCS E4M6V5
 Jam 13.00 : CM : GCS E4M6V5
07.00
H:
 CXR: edema paru, perbaikan
 Tidak dilakukan pemeriksaan AGD
07.00 5. memberi O2
H:
 Klien terpasang O2 nasal kanul 4 lpm
66
Evaluasi (Catatan Perkembangan)
NO. HARI/TGL/ EVALUASI HASIL (SOAP) PARAF DAN

DK JAM (MENGACU PADA TUJUAN) NAMA JELAS
1. 30/10/2017 S: -
JAM 14.00
O:
1. 07.00: 180/79 mmhg,145x/m (kuat,teratur,tak)CM,
ronkhi+,Bj s1 dan s2 normal, 36,8c akral hangat, pucat
08.00: 181/64 mmhg, 148x/m
09.00: 179/75 mmhg, 150x/m
10.00: 180/70 mmhg, 147x/m (kuat teratur, tak) CM
11.00: 183/74 mmhg, 150x/m, CM, ronkhi+, Bj s1 dan s2
normal, 36,7c, akral hangat, pucat
12.00:179/64 mmhg, 145x/m
13.00: 180/69 mmhg, 142x/m(kuat, teratur,tak) CM
14.00: 178/64 mmhg, 145x/m
2. I: 809,1 O: 4960 B:-4150,9
3. EKG: sinus takikardi, AF.
CXR: Edema paru, kardiomegali, efusi pleura.
Ek: 127 u/L Na: 141 meq/l
Ckmb: 22 u/L k: 68 meq/l
TT:88.91 ng/L cl:117 meq/l
L: 19,72 g/dl ca:8,3 mg/dl
Hb: 10,9 g/dl mg: 1,6 mg/dl
Ht: 34% kreatinin: 5,0 mg/dl
T: 373 ntu/ul ureum : 114 mg/dl
4. Obat sudah diberikan
Dopamine 1,1ml/j lasix 10mg/j
Perdipine 15 mg/j cedocard 5mg/j
A:
 Masalah penurunan curah jantung belum teratasi.
P:
1. Monitor perubahan tekanan darah dan nadi
2. Kiji status mental
3. Monitor intake output
4. Auskultasi suara nafas dan jantung
5. Monitor suhu dan akral
6. Kaji warna kulit
7. Monitor hasil EKG, CXR,LAB
8. Beri obat sesuai indikasi.
67
2. 30/10/2017 S:
JAM 14.00 1. Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi duduk lalu
bersandar
2. Klien memahami cara batuk efektif.
O:
1. 07.00: 30x/mnt, dangkal,teratur, ronkhi(+)
08.00: 32x/mnt.
09.00: 35x/mnt
10.00: 30x/mnt, dangkal,teratur, ronkhi(+)
11.00: 34x/mnt
12.00: 32x/mnt
14.00: 31x/mnt
2. Sputum kental warna putih
3. Batuk produktif
4. Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi duduk lalu
bersandar
A:
 Masalah ketidak efektifan jalan nafas belum teratasi.
P:
1. Monitor frekuensi, kedalaman, irama pernafasaan
2. Kaji adanya sputum
3. Kaji adanya batuk
4. Beri posisi semifowler
5. Auskultasi suara nafas
6. Ajarkan batuk efektif
68
3. 30/10/2017 S:
bersandar
2. Klien mengatakan sesak (-)
O:
1. 07.00: 30x/mnt, dalam,teratur,SaO2 98%
10.00: 30x/mnt, dalam teratur, SaO2 97%
13.00: 30x/mnt, dalam,teratur,SaO2 98%
2. Klien tampak nyaman dengan posisi duduk dan bersandar
3. CXR: Edema paru dan efusi pleura
4. Ph: 7,35 Hco3: 12 meq/L
Pao2: 75 mmhg BE: -11,1 meq/L
Pco2: 21 mmhg Sao2:94%
5. Terpasang FM 5LPM
A:
 Masalah pertukaran gas belum teratasi.
P:
1. Monitor laju frekuensi, kedalaman, irama
2. Monitor pulsasi oksimetri
4. Kaji status mental
5. Monitor hasil CXR,LAB
6. Beri o2.
69
1. 31/10/2017 S: -
JAM 14.00
O:
08.00: 177/64 mmhg, 125x/m
09.00: 174/73 mmhg, 148x/m
11.00: 155/77 mmhg, 135x/m,
12.00:150/100 mmhg, 140x/m
14.00: 155/66 mmhg, 121x/m
2. I: 1019,4 O: 3750 B:-2730,6
3. EKG: sinus takikardi, AF.
CXR: Edema paru, kardiomegali, efusi pleura.
Hb: 10,7 g/dl Na: 141 meq/L
Ht: 32% K: 6,8meq/L
L: 20,62 g/dl Cl: 117 meq/dl
Kreatinin:4,3 mg/dl Ca: 8,3 mg/dl
Ureum: 80 mg/dl mg: 1,6 mg/dl
A:
 Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian.
P:
1. Monitor perubahan tekanan darah dan nadi
2. Kiji status mental
3. Monitor intake output
4. Auskultasi suara nafas dan jantung
5. Monitor suhu dan akral
6. Kaji warna kulit
7. Monitor hasil EKG, CXR,LAB
8. Beri obat sesuai indikasi.
70
2. 31/10/2017 S:
JAM 14.00 1. Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi semifowler
O:
08.00: 20x/mnt.
09.00: 19x/mnt
11.00: 20x/mnt
12.00: 20x/mnt
14.00: 19x/mnt
2. Sputum kental warna putih
3. Batuk produktif
4. Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi semifowler
A:
 Masalah ketidak efektifan jalan nafas teratasi
sebagian.
P:
1. Monitor frekuensi, kedalaman, irama pernafasaan
2. Kaji adanya sputum
3. Kaji adanya batuk
5. Auskultasi suara nafas
6. Ajarkan batuk efektif
7. Beri antibiotik
71
3. 31/10/2017 S:
bersandar
2. Klien mengatakan tidak sesak
O:
2. Klien tampak nyaman dengan posisi duduk dan bersandar
3. CXR: Edema paru dan efusi pleura
4. Ph: 7,35 Hco3: 12 meq/L
Pao2: 75 mmhg BE: -11,1 meq/L
Pco2: 21 mmhg Sao2:94%
5. Terpasang FM 4LPM
A:
 Masalah pertukaran gas teratasi sebagian.
P:
1. Monitor laju frekuensi, kedalaman, irama
2. Monitor pulsasi oksimetri
4. Kaji status mental
5. Monitor hasil CXR,LAB
6. Beri o2.
72
1. 01/11/2017 S: -
JAM 14.00
O:
08.00: 145/60 mmhg, 110x/m
09.00: 140/75 mmhg, 108x/m
11.00: 137/64 mmhg, 121x/m,
12.00:140/65 mmhg, 126x/m
14.00: 130/64 mmhg, 145x/m
2. I: 539,3 O: 750 B:-354,9
3. EKG: AF.
CXR: Edema paru, perbaikan
Hb: 11,7 g/dl Na: 137 meq/L
Ht: 35% K: 5,4meq/L
L: 16,84 g/dl Cl: 107 meq/dl
Kreatinin:5,6 mg/dl T: 328 ribu/ul
Ureum: 120 mg/dl
A:
 Masalah penurunan curah jantung teratasi.
P:
 Klien pindah ke ranap.
73
2. 01/11/2017 S:
O:
08.00: 15x/mnt.
09.00: 16x/mnt
11.00: 16x/mnt
12.00: 18x/mnt
14.00: 16x/mnt
2. Tidak ada Sputum
3. Batuk produktif (-)
4. Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi semifowler
6. Obat meropenem di stop
A:
 Masalah ketidak efektifan jalan nafas teratasi .
P:
 Klien pindah ke ranap
74
3. 01/11/2017 S:
2. Klien mengatakan tidak sesak
O:
7. Klien tampak nyaman dengan posisi semifowler
8. CXR: Edema paru perbaikan
9. Tidak di lakukan pemeriksaan AGD
10. Terpasang nasal kanul 4LPM
A:
 Masalah pertukaran gas teratasi.
P:
 Klien pindah ke ranap
75
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis membahas tentang kesenjangan-kesenjangan yang penulis dapat antara
tinjauan teoritis dengan tinjauan kasus melalui proses asuhan keperawatan yang diberikan
kepada Tn.M dengan gagal ginjal kronis dalam 3 hari yang penulis uraikan berdasarkan
pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi dan implementasi.
A. Pengkajian
Pengkajian pada tinjauan teoritis menurut (Black & Hawks, 2014) didapatkan data-data
pasien dengan CKD sebagai berikut : ketidakseimbangan elektrolit (hiponatremia,
hiperkalemia, hipokalsemia, hipermagnesia), perubahan metabolik (peningkatan
kreatinin dan ureum, proteinuria, hipoproteinemia, ketidaktoleran karbohidrat,
hiperlipidemia, asidosis metabolik), perubahan hematologi (penurunan kadar HB :
anemia, kelainan trombosit) , perubahan gastrointestinal (anoreksia, merasa pahit dan
asin, napas bau, peradangan pada mulut, diare atau konstipasi, penyakit lambung atau
peradangan pada lambung), perubahan imulogi (penurunan perubahan antibodi,
penurunan fungsi kemotaksis leukosit), perubahan kardiovaskuler (hipertensi, hipertrofi
ventrikel, perubahan irma jantung, edema perikardial dan pitting edema, perubahan
bentuk jantung), perubahan respirasi (edema paru, peradangan pada paru, peningkatan
laju pernafasan, suara tambahan, kedalaman napas dangkal), perubahan muskoloskeletal
(osteomalasia, fibrosis osteitis, osteoporis, penurunan kadar kalsium), perubahan
integumen (pruritus, kulit kering, warna kulit pucat/sianosis/ptekie/purpura, rambuk
rontok dan rapuh, kuku tipis), perubahan neurologi (penurunan kesadaran, penurunan
fungsi kognitif, penurunan konsentrasi, kejang, gangguan penglihatan dan pendengaran),
perubahan reproduksi (amenore, penurunan libido, kemandulan, penurunan produksi
sperma), perubahan endoktrin ( perubahan hormon pertumbuhan dan prolaktin), dan
perubahan psikologis (perubahan peran dan kehilangan). Riwayat DM, Hipertensi,
Penyakit Jantung.
Sedangkan pada tinjauan kasus sesuai dengan pengkajian pada Tn.M didapatkan data
sebagai berikut :
Data subjektif yaitu klien mengatakan sesak napas, klien mengatakan mempunyai
riwayat merokok, klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat, makanan dan
76
lingkungan, klien mengatakan meminum obat rutin niperdipin 2x20mg, klien
mengatakan mempunyai riwayat diabetes melitus, hipertensi, CHF, klien mengatakan
pernah dirawat di rumah sakit selama seminggu tahun 1984 karena adanya flek di paru-
paru, klien mengatakan habis makan bubur dan air teh hangat.
Data Objektif yaitu klien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas, keringta dingin,
dan edema di tungkai. Saat pengkajian, klien mengatakan sesak napas. Tekanan darah
120/74 mmHg, nadi 135 x/menit, RR 30 x/menit, suhu 36,8°C, BB sekarang 70 kg dan
BB sebleum sakit 65 kg, TB 169 cm, keadaan umum sedang. Circulation : Tekanan
darah 120/74 mmHg, nadi 135 x/menit (irama tidak teratur, dneyut kuat), CRT 2 detik,
tidak ada distensi vena jugularis, , suhu 36,8°C akral hangat, warna kulit pucat, edema di
tungkai atas dengan piting edema derajat 4 dan edema tungkai bawah dengan pitting
edema derajat 4 serta edema di wajah dengan pitting edema derajat 2, palpasi : tidak ada
lesi, masa, dan benjolan disekitar dada bagian jantung, inspreksi : tidak ada lesi, masa,
dan benjolan disekitar dada bagian jantung, perkusi : dullnes, auskultasi : bunyi jantung
S1 dan S2 normal, hasil laboratorium : CK 127 u/L, CKMB 22 u/L, Troponin T 88,91
ng/L, leukosit 19,72 ribu/uL, HB 10,9 g/dl, HT 34 %, Trombosit 373 ribu/uL, Na 141
MEq/L, K 6,8 MEg/L, Cl 117 MEq/L, Mg 1,6 mg/dL, kreatinin 5,0 mg/dL, ureum 114
mg/dL, EKG (sinus takikardi dan atrial fibrilasi), Rontgen (kardiomegali). Airway : jalan
nafas bersih, tidak ada sumbatan, sputum kental dan warna putih, suara napas ronkhi dan
vesikuler, RR 30 x/menit (kedalaman dangkal dan irama teratur). Breathing : pernapasan
sesak, menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi 30 x/menit, terpasang FM 5 lpm,
irama teratur, kedalaman dangkal, batuk produktif, inspeksi : simetris, tidak ada lesi,
masa dan benjolan, palpasi : simetris, tidak ada lesi, masa dan benjolan, perkusi : sonor,
auskultasi : suara ronkhi dan vesikular, tidak menggunakan alat bantu nafas, hasil
laboratorium analisa gas darah : PH 7,35, PO 2 75 mmHg, PCO2 21 mmHg, HCO3 12
MEq/L, BE -11,1 MEq/L, SaO2 94 %, Rontgen (edema paru dan efusi pleura).
Dissablitiy : kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5. Eksposure : inspeksi : tidak ada
lesi, masa, benjolan, dada simetris, ada edema ditungkai dan wajah, ekstremitas simetris,
palpasi : dada simetris, tidak ada lesi, masa, benjolan, edema di tungkai atas dengan
piting edema derajat 4 dan edema tungkai bawah dengan pitting edema derajat 4 serta
edema di wajah dengan pitting edema derajat 2, perkusi : lapang paru (sonor), Jantung
(dullness), lambung (timpani), Hati (pekak). Auskultasi : paru-paru (ronkhi dan
vesikuler), jantung (bunyi jantung S1 dan S2 normal), lambung (hiperaktif).
77
Status eliminasi : intake (809,1), output (4960), balance (-4150,9), urine selama 24 jam
1010 cc, IWL 204,167, terpasang kateter, warna urin kuning, tidak ada keluhan dalam
berkemih, nyeri pinggang jika berdiri, GFR 11, 667 / CKD dengan stadium 5. Status
pencernaan : keadaan mulut bersih, tidak ada mual dan muntah, bising usus 16 x/menit,
diare 3x saat pagi (350 cc, konsistensi cair, warna coklat), hepar tidak teraba, perut
lembek dan kembung, tidak ada nyeri abdomen. Status integumen : turgor kulit baik,
warna kulit pucat, tidak ada kelainan kulit, kondisi pemasangan CVD tidak ada
peradangan, keadaan kulit baik, keadaan rambut bersih. Status penglihatan : simetris,
konjuntiva anemis, sklera anikterik, pipil isokor, pupil berespon terhadap cahaya, tidak
ada peradangan pada mata. Status pendengaran : posisi telinga simetris, tidak ada cairan
telinga yang keluar, tidak ada perasaan penuh ditelinga, pendengaran baik, tidak
pemakaian alat bantu pendengaran, tidak ada gangguan keseimbangan. Status endoktrin :
tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada luka ganggren, GDS 200 mg.dL, tidak ada nafas
bau keton. Status muskuloskeletal : tidak ada kesulitan dalam pergerakan, tidak ada
fraktir, tidak ada nyeri sendi dan tulang, tidak ada kelainan bentuk tulang, keadaan tonus
otot baik.
G. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang terdapat pada tinjauan teoritis menurut Black & Hawks
(2014) adalah Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
jantung, Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan perubahan obstruksi
jalan nafas (mukus berlebihan), Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
perubahan membran alveolar dan kapiler, Ketidakefektifan pola nafas berhubungan
dengan hiperventilasi , Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
penurunan suplai oksigen ke jaringan, anemia, Kelebihan volume cairan berhubungan
dengan gangguan mekanisme regulasi, Gangguan eliminari urun berhubungan dengan
infeksi saluran kemih, penyebab multipel, Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelemahan, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia, Resiko ketidakseimbangan elektrolit, Resiko injury.
Sedangkan diagnosa yang didapatkan dari hasil pengkajian pada Tn.M dengan CKD
adalah Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas jantung,
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan perubahan obstruksi jalan
78
nafas (mukus berlebihan), Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membran alveolar dan kapiler, Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
hiperventilasi, Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi, dan Resiko ketidakseimbangan elektrolit.
H. Perencanaan Asuhan Keperawatan

Secara umum perencanan pada tinjauan teoritis dengan kasus adalah sama. Dimana
perencanaan asuhan keperawatan bertujuan untuk memperbaiki penurunan curah
jantung, membersihkan jalan nafas dan memperbaiki pertukran gas. Perencanaan asuhan
keperawatan tersebut telah disesuaikan dengan prioritas masalah untuk memenuhi
kebutuhan Tn.M selama dirawat di rumah sakit.
Adapun intervensi yang telah kelompok rencanakan pada klien Tn.M untuk diagnosa
pertama yaitu penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
jantung dengan intervensi : Memonitor perubahan tekanan darah setiap satu jam ,
Memonitor denyut dan irama nadi setiap satu jam, Memonitor intake output, Memonitor
suhu dan akral setiap tiap jam, Mengkaji status mental, Mengkaji warna kulit,
Mengauskultasi suara nafas dan suara jantung, Memberi obat sesuai indikasi dan
Memonitor hasil EKG, Rontgen dada dan Laboratorium.
Untuk diagnosa kedua yaitu Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
perubahan obstruksi jalan nafas (mukus berlebihan) dengan intervensi : Memonitor
frekuensi, kedalaman dan irama pernafasan, Mengkaji adanya sputum, Mengkaji adanya
batuk, Memberi posisi semifowler, Mengauskultasi suara napas, Mengajarkan teknik
batuk efektif, Memberi obat sesuai indikasi.
Untuk diagnosa ketiga yaitu Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membran alveolar dan kapiler dengan intervensi : Memonitor frekuensi, kedalaman dan
irama pernafasan, Memonitor pulsasi oksimetri, Mengkaji status mental, Memberi posisi
semifowler, Memberi oksigen dan Memonitor hasil AGD.
79
I. Penatalaksanaan
Tahap pelaksanaan pada teori hanya dituliskan pengertian, tujuan, dan tahapan-tahapan
dari pelaksanaan, sedangkan pada kasus gagal ginjal kronis pada klien Tn.M, kelompok
telah membuat dokumentasi dari pelaksanaan yang dilakukan sesuai rencana
keperawatan. Pada pelaksanaan tindakan keperawatan kelompok bekerjasama dengan
perawat ruangan. Pada tahap pelaksanaan, tindakan keperawatan yang direncanakan
dapat dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah dibuat.
J. Evaluasi
Pada asuhan keperawatan Tn.M dilakukan evaluasi melalui dua tahap yaitu evaluasi
proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses adalah evaluasi yang diberikan setelah
melakukan tindakan keperawatan, sedangkan evaluasi hasil dilakukan sesuai dengan
waktu yang telah ditentukan di dalam tujuan.
Evaluasi pada diagnosa keperawatan pertama Penurunan curah jantung berhubungan

dengan perubahan kontraktilitas jantung setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3 x 24 jam, masalah tersebut dapat teratasi. Evaluasi pada diagnosa keperawatan kedua
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas (mukus
berlebihan) setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, masalah tersebut
dapat teratasi. Evaluasi pada diagnosa keperawatan ketiga Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan perubahan mebran alveolar dan kapiler setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam, masalah tersebut dapat teratasi. Klien pindah ke ruangan
setelah perawatan 3 hari di ICU.
Dalam tahap evaluasi kelompok tidak mendapatkan hambatan berarti. Faktor pendukung
adalah terbinanya hubungan dan kerjasama yang baik dengan perawat di ruangan
sehingga seluruh proses keperawatan dapat dilakukan dengan baik.
80
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Pengkajian pada klien Tn.M dengan CKD jika dibandingkan dengan pengkajian
pada tinjaun teoritis penulis mendapatkan hasil yang sama antara tinjauan teoritis
dan tinjauan kasus.
2. Diagnosa keperawatan yang muncul pada tinjauan kasus klien Tn.M terdapat
beberapa perbedaan antara tinjauan kasus dengan tinjauan teoritis.
3. Intervensi yang penulis rencanakan kepada Tn.M berdasarkan prioritas masalah
keperawatan, dimana masalah aktual yang lebih diprioritaskan.
4. Implementasi keperawatan yang penulis lakukan terhadap Tn.M dengan CKD
berdasarkan rencana tindakan telah penulis intervensikan.
5. Evaluasi tahap akhir pada klien Tn.M teratasi semua, klien pindah ke ruang rawat
inap.
K. Saran- saran
Kurangnya pengetahuan tentang penyebab atau kondisi pengobatan penyakit CKD dapat
mengakibatkan terjadinya komplikasi penyakit lain, oleh karena itu pendidikan untuk
pasien dan keluarga mengenai CKD sangat diperlukan untuk mendukung proses
penyembuhan atau pengobatan CKD dan pencegahan adanya komplikasi penyakit lain
sehingga meningkatkan kembali pengetahuan terkait konsep dasar pada pasien dengan
CKD, meningkatkan pengetahuan perawat dalam pemberian layanan asuhan
keperawatan dengan CKD, dan memperluas kembali pengetahuan demi perkembangan
keperawatan terutama pada klien dengan gangguan pada perkemihan.
81
DAFTAR PUSTAKA
Black,J dan Hawks, J. 2014. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba

Berawi, K.N. 2009.Fisiologi Ginjal dan Cairan Tubuh. Edisi 2. Bandar Lampung : Penerbit
Universitas Lampung
Ganong, W. F. 2009. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 22. Jakarta: EGC.
Sudoyo. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, edisi V. Jakarta: Interna Publishing.
82

Makalah Icu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Makalah Icu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

Iqrima Efridayanti (21117035)

Nur Aisyah (21117050)

Widia Astuty (21117090 )

Rahmat Hidayat (21217007)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

Jakarta, November 2017

Penulisan makalah ini bertujuan untuk memperluas wawasan mahasiswa mengenai

A. Konsep Anatomi Fisiologi Ginjal

Menurut (Black & Hawks, 2014), ginjal memiliki fungsi yaitu:

b. Riwayat kesehatan masa lalu

c. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram)

d. Riwayat psikososial dan spiritual

d. Sistem wicara : () Normal ( ) Tidak

h. Sistem saraf pusat

7) Kekuatan otot : 5555 5555

Data tambahan ( pemahaman tentang penyakit):

Glukosa ,Kreatinin, ureum

Hasil laboratorium pada tanggal 29 Oktober 2017

Pada tanggal 29 Oktober 2017

Perdipine 3 mg/jam IV 10 mg (50) 15 mg/jam

Cedocard 2 mg/jam IV 20 mg (50) 5 mg/jam

Lasix 100mg/jam IV 100 mg (5) 10 mg/jam

Dopamine 1 : 4 200mg IV 1 jam 1.1ml/jam

V block 3.125 mg 2x1 Po

Data Objektif Data Subjektif

NO Data Masalah Etilogi

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Teratasi Paraf & Nama

Tgl/ No Paraf dan

2. mengkaji status mental

3. memonitir intake output.

4. mengauskultasi suara nafas dan jantung.

5. monitor suhu dan akral.

6. memonitor hasil EKG,CXR,LAB

7.mengkaji warna kulit

2. mengkaji adanya sputum

3. mengkaji adanya batuk.

4. memberi posisi semifowler

5. mengauskultasi suara nafas.

6. mengajarkan batuk efektif

2. memberi posisi semifowler

3. mengkaji status mental

4. memonitor hasil CXR, LAB

2. mengkaji status mental

3. memonitir intake output.

4. mengauskultasi suara nafas dan jantung.

5. monitor suhu dan akral.

6. memonitor hasil EKG,CXR,LAB

7.mengkaji warna kulit

2. mengkaji adanya sputum

08.00 3. mengkaji adanya batuk.

4. memberi posisi semifowler

5. mengauskultasi suara nafas.

07.00 2. memberi posisi semifowler

3. mengkaji status mental

2. mengkaji status mental

3. memonitir intake output.

4. mengauskultasi suara nafas dan jantung.

5. monitor suhu dan akral.

6. memonitor hasil EKG,CXR,LAB

2. mengkaji adanya sputum

08.00 3. mengkaji adanya batuk.