ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

AYU DENGAN DIAGNOSA

MEDIS RETARDASI MENTAL

Disusun untuk memenuhi sebagai persyaratan mata Kuliah Keperawatan Anak

Sakit Kronis dam Terminal

OLEH KELOMPOK 9 :

Anisa Usugra 211211773

Lathifa Qurratul Aini 211211796

Raihan Anisa Tantion 211211810

Viony Berliana 211211824

Dosen Pengampu :

Ns. Hidayatul Hasni,

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES MERCUBAKTIJAYA PADANG

2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa, Yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga dalam penyusunan makalah askep
ini dapat diselesaikan. Ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kami
sampaikan kepada Ibu Ns. Ria Desnita, M.Kep.,Sp.Kep.MB selaku dosen
Pengampu mata kuliah yang mendukung Keperawatan Dewasa pembuatan
nakalah askep ini dengan sebaik-baiknya.

Dalam penyusunan makalah askep ini, penulis mengalami berbagai

kendala dan kesulitan, namun berkat Rahmat Allah SWT yang disertai kesabaran,
ketekunan, dan usaha serta bantuan dari berbagai pihak yang telah tulus ikhlas
baik fasilitas tenaga dan pikiran sehingga makalah askep yang berjudul “Gagal
Ginjal Kronik” Penulis menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih jauh
dari kesempurnaan. Untuk itu, saran dan kritik yang bersifat konstruktif
diharapkan, demi terciptanya tujuan yang ingin dicapai.

Atas bantuan dan kritikan serta saran dari semua pihak, maka penulis
mengucapkan terima kasih.Semoga laporan askep ini dapat bermanfaat bagi kita
semua. Aamiin.

Padang, Mei 2023

Penulis

2
 DAFTAR ISI
COVER...............................................................................................................................
KATA PENGANTAR......................................................................................................
DAFTAR ISI....................................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN................................................................................................
1.1 LATAR BELAKANG...............................................................................................
1.2 RUMUSAN MASALAH...........................................................................................
1.3 TUJUAN ....................................................................................................................
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.....................................................................................
2.1 Konsep Penyakit .......................................................................................................

2.1.1 Pengertian................................................................................................................

2.1.2 Etiologi.....................................................................................................................

2.1.3 Klasifikasi..............................................................................................................

2.1.4 Faktor penyebab...................................................................................................

2.1.5 Manifestasi klinis .................................................................................................

2.1.6 Patofisiologi..........................................................................................................

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang.......................................................................................

2.1.8 Komplikasi..........................................................................................................

2.1.9 Penatalaksanaan..................................................................................................

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN........................................................................

3.1 Narasi Kasus............................................................................................................

3.2 Pengkajian ...............................................................................................................

3.3 Diagnosa Keperawatan ..........................................................................................

2.3.3 Perencanaan keperawatan ..................................................................................

2.3.4 Implementasi keperawatan..................................................................................

2.3.5 Evaluasi Keperawatan ........................................................................................

3
BAB III PENUTUP.......................................................................................................

A. Kesimpulan.........................................................................................................
B. Saran...................................................................................................................

4
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Gagal Ginjal kronik (GGK) adalah Gangguan atau penyimpangan

secara progresif, dimana terdapatnya penurunan fungsi ginjal yang
mempengaruhi kemampuan tubuh dalam mempertahankan kesimbangan
metabolisme, cairan dalam tubuh dan kegagalan elektrolit sehingga
menyebabkan terjadinya uremia, upaya untuk mencegahnya uremia adalah
dengan cara melakukakn terapi hemodialisa (Ali, Masi, & Kallo, 2017).
Gagal Ginjal Kronik (GGK) merupakan permasalahan kesehatan secara
global yang dialami disekitar masyarakat dimana memiliki prevalensi dan
mortalitas yang sangat tinggi. Penyakit Gagal Ginjal Kronik ini biasanya
ditandai dengan adanya penurunan fungsi ginjal bahkan hilangnya fungsi
ginjal dalam waktu yang lama (Nurchayati, Sansuwito, & Rahmalia, 2019)

1.2 Rumusan Masalah

Untuk mengetahui lebih lanjut tentang asuhan keperawatan tentang

Gagal ginjal kronik, maka penulis akan melakukan pengkjian lebih
lanjut dengan melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan
Diagnosa Gagal ginjal kronik dengan rumusan masalah sebagai
berikut:
1. Apa saja pengkajian keperawatan pada pasien dengan Diagnosa
Gagal ginjal kronik
2. Apa saja masalah keperawatan yang dapat ditegakkan pada pasien
dengan Diagnosa Medis Gagal ginjal kronik ?
3. Apa saja Intervensi Keperawatan yang diberikan pada pasien
dengan
Diagnosa Medis Gagal ginjal kronik

5
 4. Bagaimanakah pelaksanaan Implementasi yang diberikan pada
pasien dengan Diagnosa Medis Gagal ginjal kronik
5. Apa saja yang harus di evaluasi pada pasien dengan Diagnosa
Gagal ginjal kronik

1.3 Tujuan
1. Melakukan pengkajian keperawatan pada pasien dengan diagnosa
medis Gagal ginjal kronik

2. Membuat perumusan diagnosa keperawatan pada pasien dengan

diagnosa Gagal ginjal kronik

3. Membuat intervensi asuhan keperawatan pada pasien dengan
diagnosa medis Gagal ginjal kronik
4. Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pada pasien dengan
diagnosa medis Gagal ginjal kronik

6
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Teori Gagal Ginjal Kronik
2.1.1 Pengertian
Penyakit gagal ginjal kronik merupakan istilah yang digunakan oleh
tenaga kesehatan untuk menggambarkan terjadinya kerusakan pada organ ginjal
yang telah berlangsung ≥ 3 bulan dan bersifat progesif. Kerusakan yang terjadi
bisa berupa gangguan bentuk dari ginjal ataupun gangguan fungsi ginjal yang
ditandai dengan penurunan laju penyaringan ginjal dengan nilai < 60 ml/menit
yang memberikan implikasi kepada kesehatan (Rasyid, 2017).
Gagal ginjal kronik merupakan perburukan fungsi ginjal yang lambat,
progresif dan irreversible yang menyebabkan ketidakmampuan ginjal untuk
membuang produk sisa dan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
(Onainor, 2019).
Gagal ginjal kronik adalah gangguan fungsi ginjal yang progresif dan
tidak dapat pulih kembali, dimana tubuh tidak mampu memelihara metabolisme,
gagal memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit yang berakibat pada
peningkatan ureum (Erma Kasumayanti, 2020).

2.1.2 Etiologi
Menurut (Rendi & TH, 2019) penyebab gagal ginjal kronik adalah
a. Infeksi saluran kemih/pielonefritis kronis
b. Penyakit peradangan glumerulonefritis
c. Penyakit vaskuler hipertensif (nefrosklerosis, stenosis arteri renalis)
d. Gangguan jaringan penyambung (SLE poliarterites nodusa skelrosi
sistemik)
e. Penyakit kongenital dan herediter (Penyakit ginjal polikistik asidosis
tubulus ginjal)
f. Penyakit metabolik (DM, Gocit, Hiperparatiroirisme)
g. Netropati toksik
h. Nefropati Obstruksi (Batu saluran kemih)

7
 Selain itu, menurut (Arif & Kumala, 2014) Adapun kondisi klinis yang
mungkin dapat menyebabkan gagal ginjal kronik adalah dari organ ginjal itu
sendiri dan luar organ ginjal. Berikut penyebab gagal ginjal kronik :
a. Gagal ginjal kronik dari penyakit ginjal
1) Infeksi kuman
2) Kista dalam ginjal
3) Glomerulonefritis yaitu peradangan pada glomerulus
4) Batu ginjal
5) Keganasan pada organ ginjal
b. Gagal ginjal kronik dari luar ginjal
1) Diabetes mellitus
2) Hipertensi
3) Tinggi kolestrol
4) Infeksi di badan antara lain : TBC Paru, Sifilis, Hepatitis, Malaria
5) Preeklamsi
6) SLE
7) Dyslipidemia
8) Tubuh banyak kehilangan cairan yang mendadak contohnya luka bakar

2.1.3 Klasifikasi
Menurut (IUs. Cut Husna, 2010) terdapat 5 stadium penyakit gagal ginjal
kronik yaitu
a. Stadium 1 (Glomerulo filtrasi rate / GFR normal (>90ml/min)
Seseorang perlu waspada akan kondisi ginjalnya berada pada satidum
1 apabila kadar ureum atau kreatinin berada di atas normal, didapati
darah atau protein dalam urin, adanya bukti visual kerusakan ginjal
melalui pemeriksaan MRI, CT Scan, ultrasound atau contrast xray, dan
salah satu keluarga menderita penyakit ginjal polikistik. Cek serum
kreatinin dan protein dalam urin secara berkala dapat menunjukan
sampai berapa jauh kerusakan ginjal penderita.

b. Stadium 2 (Penurunan GFR Ringan atau 60 s/d 89 ml/min)

Seseorang perlu waspada akan kondisi ginjalnya berada pada stadium
2 apabila kadarureum atau kreatinin berada di atas normal, didapati

8
 darah atau protein dalam urin, adanya bukti visual kerusakan ginjal
melalui pemeriksaan MRI, CT Scan, ultrasound atau contrast xray, dan
salah satu keluarga menderita penyakit ginjal polikistik.
c. Stadium 3 (Penurunan GFR moderat atau 30 s/d 59 ml/min)
Seseorang yang menderita gagal ginjal kronik stadium 3 mengalami
penurunan GFR moderat yaitu diantara 30 s/d 59 ml/min. Dengan
penurunan pada tingkat ini akumulasi sisa-sisa metabolisme akan
menumpuk dalam darah yang disebut uremia. Pada stadium ini muncul
komplikasi seperti hipertensi, anemia, atau keluhan pada tulang.
Penderita stadium ini biasanya akan diminta untuk menjaga kecukupan
protein namun tetap mewaspadai kadar fosfor yang ada dalam
makanan tersebut, karena menjaga kadar fosfor dalam darah tetap
rendah penting bagi kelangsungan fungsi ginjal. Selain itu, penderita
juga harus membatasi asupan kalium apabila kandungan dalam darah
terlalu tinggi. Tidak ada pembatasan kalium kecuali didapati kadar
dalam darah diatas normal. Membatasi karbohidrat biasanya juga
dianjurkan bagi penderita yang mempunyai diabetes. Mengontrol
minuman diperlukan selain pembatasan sodium untuk penderita
hipertensi.

d. Stadium 4 (Penurunan GFR Parah atau 15-29 ml/min)

Pada stadium ini fungsi ginjal hanya sekitar 15-30% saja dan apabila
seseorang berada pada stadium ini maka sangat mungkin dalam waktu
dekat diharuskan menjalani terapi pengganti ginjal/dialisis atau
melakukan transplantasi ginjal. Kondisi dimana terjadi penumpukan
racun dalam darah atau uremia biasanya muncul pada stadium ini.
Selain itu, besar kemungkinan muncul komplikasi seperti hipertensi,
anemia, penyakit tulang, masalah pada jantung dan penyakit
kardiovaskuler lainnya. Rekomendasi untuk memulai terapi pengganti
ginjal adalah apabila fungsi ginjal hanya tinggal 15% ke bawah.

e. Stadium 5 (Penyakit ginjal stadium akhir/terminal atau 15 ml/min)

Pada level ini ginjal kehilangan hampir seluruh kemampuannya untuk
bekerja secara optimal. Untuk itu diperlukan suatu terapi pengganti
ginjal (dialisis) atau transplantasi ginjal agar penderita dapat bertahan
hidup.

2.1.4. Faktor Penyebab

Resiko Menurut (Rasyid, 2017) Faktor resiko yang dianggap berperan
pada kejadian gagal ginjal kronik dapat dikelompokan atas beberapa faktor resiko
yaitu :

9
 a. Faktor yang berpeluang meningkatkan risiko kerusakan ginjal yaitu
1) Usia tua
2) Ras / suku
3) Tingkat pendidikan dan ekonomi
4) Kegemukan
5) Faktor genetik / Riwayat keluarga
6) Berkurangnya massa ginjal
b. Faktor Inisiasi merupakan faktor yang secara langsung menyebabkan
kerusakan ginjal antara lain
1) Kencing manis
2) Tekanan darah tinggi
3) Gangguan kekebalan tubuh
4) Infeksi menyeluruh
5) Infeksi saluran kencing dan adanya batu/sumbatan
6) Efek toksik dari obat
c. Faktor Progresi merupakan faktor yang menyebabkan perburukan
kerusakan ginjal yaitu
1) Protein dalam urin yang masif
2) Tekanan darah yang tidak terkontrol
3) Kontrol gula darah yang buruk
4) Merokok

2.1.5 Manifestasi Klinis

Klinis Menurut (Padila, 2019) manifestasi klinis pasien gagal ginjal kronik
yaitu :
a. Kardiovaskuler
1) Hipertensi
2) Pitting edema
3) Edema periorbital
4) Pembesaran vena leher

10
 b. Pulmoner
1) Nafas dangkal
2) Kusmaul
3) Sputum kental
c. Gastrointestinal
1) Anoreksia, mual dan muntah
2) Perdarahan saluran GI
3) Ulserasi dan perdarahan pada mulut
4) Konstipasi / diare
5) Nafas bau amonia
d. Muskuloskeletal
1) Kram otot
2) Kehilangan kekuatan otot
3) Fraktur tulang
e. Integumen
1) Warna kulit abu-abu mengkilat
2) Kulit kering, bersisik
3) Pruritus
4) Ekismosis
5) Kuku tipis dan rapuh
6) Rambut tipis dan kasar
f. Reproduksi
1) Amenore
2) Atrofi testis

2.1.6 Patofisiologi
Patofisiologis gagal ginjal kronik melibatkan kerusakan dan menurunnya
nefron dengan kehilangan fungsi ginjal yang progresif. Ketika laju filtrasi
glomerulus menurun dan bersihan menurun, nitrogen urea serum meningkat dan
kreatinin meningkat. Sisa nefron yang masih berfungsi mengalami hipertrofi
ketika menyaring zat terlarut yang besar. Akibatnya, ginjal kehilangan

11
kemampuan untuk mengonsentrasi urin secara adekuat. Untuk melanjutkan
ekskresi zat terlarut, maka volume urin yang keluar akan meningkat sehingga
pasien rentan mengalami kehilangan cairan. Selain itu, tubulus kehilangan
kemampuan untuk mereabsorpsi elektrolit secara bertahap. Terkadang hasilnya
adalah pembuangan garam yang menyebabkan urine mengandung banyak natrium
dan memicu terjadinya poliuria berat.
Pada saat kerusakan ginjal berlanjut dan jumlah nefron yang masih
berfungsi mengalami penurunan maka laju glomerulus total akan menurun lebih
jauh dan menyebabkan tubuh tidak mampu mengeluarkan kelebihan air, garam,
dan produk limbah lainnya melalui ginjal. Pada saat laju filtrasi glomerulus
kurang dari 10-20ml/min, maka tubuh mengalami keracunan ureum. Apabila
penyakit gagal ginjal kronik tidak diatasi dengan dialisis atau transplantasi ginjal,
maka terjadi stadium akhir yang menyebabkan uremia dan kematian (Yasmara,
2016).

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

Penunjang Menurut (Arif & Kumala, 2014) Pemeriksaan penunjang pasien
gagal ginjal kronik terdiri dari :
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Laju Endap Darah Laju endap darah meninggi yang diperberat oleh
adanya anemia, dan hipoalbuminemia. Anemia normositer nomokrom, dan
jumlah retikulosit yang rendah
2) Ureum dan Kreatinin Ureum dan kreatinin meninggi biasanya
perbandingan antara ureum dan kreatinin kurang lebih 20 : 1.
Perbandingan bisa meninggi yang disebabkan oleh perdarahan saluran
cerna, demam, luka bakar luas, pengobatan steroid, dan obstruksi saluran
kemih. Perbandingan ini berkurang yaitu ureum lebih kecil dari kreatinin,
pada diet rendah protein, dan tes Klirens Kreatinin yang menurun.
3) Hiponatermi Umumnya karena kelebihan cairan. Hiperkalemia :
Biasanya terjadi pada pasien gagal ginjal lanjut dengan menurunnya
diuresis.
4) Hipokalsemia dan Hiperfosfatemia Terjadi karena berkurangnya
sintesis vitamin D3 pada gagal ginjal kronik
5) Phospat Alkaline Meninggi Phospat alkaline meninggi akibat gangguan
metabolisme tulang, terutama isoenzim fosfatase lindi tulang.
6) Hipoalbuminemia dan Hipokolesterolemia Umumnya disebabkan
gangguan metabolisme dan diet rendah protein.

12
 7) Peninggian Gula Darah Akibat gangguan metabolisme karbohidrat pada
gagal ginjal (resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan perifer)
8) Hipertrigliserida Akibat gangguan metabolisme lemak, disebabkan
peninggian hormon insulin dan menurunnya lipoprotein lipase
9) Asidosis Metabolik Dengan kompensasi respirasi menunjukan pH yang
menurun, HCO3 yang menurun, PCO2 yang menurun semuanya
disebabkan retensi asam-asam organik pada gagal ginjal.
b. Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal (adanya batu
atau adanya suatu obstruksi). Dehidrasi akan memperburuk keadaan ginjal,
oleh sebab itu penderita tidak puasa.
c. Intra Vena Pielografi (IVP) untuk menilai sistem pelviokalises dan
ureter. Pemeriksaan ini mempunyai risiko penurunan faal ginjal pada
keadaan tertentu, misalnya: usia lanjut, diabetes melitus, dan nefropati
asam urat.
d. USG untuk menilai besar dan bentuk gginjal, tebal parenkim ginjal,
kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises, ureter proksimal,
kandung kemih, dan prostat.
e. Renogram untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi dari
gangguan (vaskuler, parenkim, ekskresi) serta sisa fungsi ginjal.
f. EKG untuk melihat kemungkinan: hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda
perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia).

2.1.8. Komplikasi
Menurut (Kowalak, 2012) komplikasi yang mungkin terjadi pada gagal
ginjal kronik yaitu
a. Anemia
b. Neuropati perifer
c. Komplikasi kardiopulmoner
d. Komplikasi GI
e. Disfungsi seksual
f. Defek skeletal
g. Parestesia
h. Disfungsi saraf motorik seperti foot drop dan paralisis flasid
i. Fraktur patologis

13
2.1.9 Penatalaksanaan
A. Penatalaksanaan Keperawatan
Menurut (Rendi & TH, 2019) penatalaksanaan pada pasien gagal ginjal
kronis adalah
a. Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam.
Biasanya diusahakan hingga tekanan vena jugularis sedikit meningkat dan
terdapat edema betis ringan. Pengawasan dilakukan melalui berat badan,
urine dan pencatatan keseimbangan cairan.
b. Diet tinggi kalori dan rendah protein. Diet rendah protein (20 - 40
g/hari) dan tinggi kalori menghilangkan gejala anoreksia dan nausea dari
uremia, menyebabkan penurunan uremia, menyebabkan penurunan ureum
dan perbaikan gejala. Hindari masukan berlebih dari kalium dan garam.
c. Kontrol hipertensi Pada pasien hipertensi dengan penyakit gagal ginjal,
keseimbangan garam dan cairan diatur sendiri tanpa tergantung tekanan
darah. Sering diperlukan diuretik loop, selain obat antihipertensi.
d. Kontrol ketidakseimbangan elektrolit. Yang sering ditemukan adalah
hiperkalemia dan asidosis berat. Untuk mencegah hiperkalemia, dihindari
masukan kalium yang besar (batasi hingga 60 mmol/hari), diuretik hemat
kalium, obat-obat yang berhubungan dengan ekskresi kalium (misalnya
penghambat ACE dan obat antiinflamasi nonsteroid), asidosis berat, atau
kekeurangan garam
yang menyebabkan pelepasan kalium dari sel dan ikut dalam kaliuresis.
Deteksi melalui kadar kalium plasma dan EKG.
e. Mencegah dan tatalaksana penyakit tulang ginjal. Hiperfosfatemia
dikontrol dengan obat yang mnegikat fosfat seperti aluminium hidroksida
(300-800 mg) atau kalsium karbonat (500- 3.000mg) pada setiap makan
f. Deteksi dini dan terapi infeksi. Pasien uremia harus diterapi sebagai
pasien imunosupresif dan diterapi lebih ketat.
g. Modifikasi terapi obat dengan fungsi ginjal Banyak obat-obatan yang
harus diturunkan dosisinya karena metabolitnya toksik dan dikeluarkan
oleh ginjal.
h. Deteksi dini dan terapi komplikasi. Awasi dengan ketat kemungkinan
ensefalopati uremia, perikarditis, neuropati perifer, hiperkalemia yang

14
 meningkat, kelebihan cairan yang meningkat, infeksi yang mengancam
jiwa, kegagalan untuk bertahan, sehingga diperlukan dialisis.
i. Persiapkan dialisis dan program transplantasi ginjal. Segera dipersiapkan
setelah gagal ginjal kronik dideteksi, indikasi dilakukan dialisis biasanya
adalah gagal ginjal dengan gejala klinis yang jelas meski telah dilakukan
terapi konservatif atau terjadi komplikasi.
b. Penatalaksanaan medis
Menurut Kowalak, Welsh, & Mayer (2017) penatalaksanaan medis pada gagal
ginjal kronik adalah:
1. Diit
2. Pemberian obat
3. Transfusi sel darah merah untuk mengatasi anemia
4. Dialisis
5. Transplantasi ginjal
6. Perikardiosentesis darurat atau pembedahan darurat untuk penanganan kor
tamponade.

15
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Narasi Kasus
Tn. Y (53 tahun) Tanggal Masuk RS : 6 Desember 2016, Tanggal Pengkajian : 6
Desember 2016. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke rumah sakit
dengan keluhan sesak nafas dan lemas. Keluhan sesak nafas sudah dirasakan sejak
1 minggu yang lalu dan sesak dirasakan semakin berat jika beraktivitas. Keluhan
lemas sudah dirasakan pasien sejak 3 bulan yang lalu. Pasien sudah diketahui
menderita penyakit ginjal sejak 3 bulan yang lalu, kontrol teratur ke Poliklinik,
tetapi menolak untuk dilakukan terapi cuci darah. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
: Pasien pernah dirawat di RSUP Fatmawati 3 bulan yang lalu dengan keluhan
sesak nafas dan diketahui menderita penyakit ginjal, pasien menolak untuk
dilakukan terapi cuci darah. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 10
tahun yang lalu, tekanan darah tertinggi 200 mmHg dan tidak kontrol teratur.
Pasien juga memiliki riwayat penyakit asam urat sejak 1 tahun yang lalu, minum
obat yang dibeli sendiri dan minum jamu penghilang nyeri ketika nyeri persendian
akibat asam urat tinggi.
Untuk kebutuhan oksigenasi pasien mendapatkan terapi oksigen nasal kanul 3
l/menit, batuk (-). Hasil pemeriksaan fisik pernafasan didapatkan: Inspeksi :
pergerakan dada simetris, retraksi iga (+), penggunaan otot bantu nafas (+)
pernafasan cuping hidung (+), RR = 25 x/i. Perkusi : sonor di semua lapangan
paru. Auskultrasi : vesikuler, ronkhi -/-. Hasil pemeriksaan AGD : pH = 7,422,
PCO2 = 31,1 mmHg, PO2 = 165,4 mmHg, HCO3 = 19,8 mmol/l, SaO2 = 99,2 %,
BE = -3,4 mmol/l, Total CO2 = 20,8 mmol/l. TD = 110/80 mmHg, nadi = 66 x/i,
nadi teraba kuat dan irama teratur, SaO2 = 99%, CRT = 2 detik dan akral teraba
hangat, JVP = 5+2 cmH2O. Pemeriksaan auskultrasi jantung didapatkan bunyi
jantung 1 dan 2 normal, murmur (-), gallop (-). Konjungtiva dan mukosa mulut
terlihat pucat. Hb = 7,1 gr/dl. Mukosa bibir kering, turgor kulit elastis, akral
hangat, CRT = 3 detik, Edema palpebra (-), Edema di ektremitas bawah derajat 1,
asites (-). Output cairan per 24 jam = 1350 cc, Intake cairan per 24 jam = 1000 cc,
Output urin per 24 jam = 900 cc. BB = 45 kg, TB = 153 cm, penurunan berat
badan dalam 2 bulan terkahir = 2 kg. Konjungtiva dan membran mukosa terlihat
pucat. Mual (+) dan muntah (-), penurunan nafsu makan, pasien mendapatkan diet
ginjal dengan protein 0,6 gr/kgBB/hari sebesar 1700 kkalori dalam bentuk
makanan biasa dan diet yang dihabiskan pasien 850 kcal. Pasien mengeluh
tungkai terasa gatal. Pasien mengatakan gatal sudah dirasakan sejak 3 bulan yang
lalu, biasanya gatal dirasakan pada área tungkai dan punggung. Tampak kulit
pasien kering dan bersisik. Tampak bekas garukan di kaki dan berwarna hitam.

16
Pemeriksaan laboratorium (6 Desember 2016) : Hb = 7,1 gr/dl, Ht = 21 %,
Leukosit = 6800 ul, Trombosit = 352000 ul, Eritrosit = 2,48 juta/ul, SGOT = 19
u/l, SGPT = 10 u/l, Ureum = 184 mg/dl, Kreatinin = 6,6 mg/dl, Natrium = 139
mmol/l, Kalium = 3,32 mmol/l, Klorida = 97 mmol/l. Radiologi (6 Desember
2016) : fibroinfiltrat minimal pada lapangan tengah paru kanan dan kiri, jantung
dalam batas normal.
3.2 Pengkajian
3.2 Pengkajian dengan Pola Gordon

Identitas
Identitas Pasien

Nama : Tn. Y No.Rek.Medis : -

Umur : 53 th

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wirasawasta

Status perkawinan : Sudah kawin

Alamat : Jln. Khatib Sulaiman Dalam, Gunung Pangilun

Tanggal masuk : 6 Desember 2016

Yang mengirim : Keluarga Tn. Y

Cara masuk RS : Tn. Y masuk RS lewat IGD

Diagnosa medis : Gagal Ginjal Kronik (GGK)

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. M

Umur : 45 th

Hub dengan pasien : Istri pasien

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jln. Khatib Sulaiman Dalam, Gunung Pangilun

17
1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama (saat masuk rumah sakit dan saat ini) :

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas dan lemas.
Keluhan sesak nafas sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu dan sesak
dirasakan semakin berat jika beraktivitas. Keluhan lemas sudah dirasakan
pasien sejak 3 bulan yang lalu. Pasien sudah diketahui menderita penyakit
ginjal sejak 3 bulan yang lalu, kontrol teratur ke Poliklinik, tetapi menolak
untuk dilakukan terapi cuci darah.

Alasan masuk rumah sakit :

Pasien mengeluh sesak napas dan lemah

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

Pasien pernah dirawat di RSUP Fatmawati 3 bulan yang lalu dengan keluhan
sesak nafas

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien pernah dirawat di RSUP Fatmawati 3 bulan yang lalu dengan
keluhan sesak nafas dan diketahui menderita gagal ginjal , pasien menolak
untuk dilakukan terapi cuci darah. Pasien memiliki Riwayat penyakit
hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, tekanan darah tertinggi 200 mmhg dan
tidak kontrol teratur. Pasien juga memiliki Riwayat asam urat sejak 1 tahun
yang lalu, minum obat yang dibeli sendiri dan minum jamu penghilang nyeri
katika nyeri persendian akibat asam urat tinggi.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki Riwayat penyakit yang
sama dengannya.

2. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

18
Persepsi terhadap penyakit :

PENGGUNAAN :

Tembakau: (P) Tidak

Alkohol : (P)Tidak

Obat lain : ( - ) Tidak ( P ) Ya, Jenis jamu, Penggunaan 1 tahun

Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna): (P) tidak ada

Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : pasien mengkonsumsi obat yang dibeli

sendiri dan jamu penghilang nyeri ketika nyeri persandihan akibat asam urat tinggi

Kepatuhan terhadap terapi pengobatan : Pasien mengatakan rutin kontrol teratur

untuk penyakit ginjalnya tetapi menolak untuk melakukan terapi cuci darah. Pasien
juga mengatakan tidak kontrol teratur untuk hipertensinya

Upaya adaptasi terhadap perubahan status kesehatan : pasien sedikit cemas, tentang
keadaan yang dia rasakan sekarang

3. POLA NUTRISI/METABOLISME
BB : 45 kg

TB : 153 cm

IMT : 19,23

Penurunan BB dalam 2 bulan terakhir : 2 kg

Pola Makan

Di rumah

Frekuensi : 3 kali sehari

Makan Pagi : ½ porsi

Makan Siang : 1 porsi

19
 Makan Malam : ½ porsi

Pantangan/Alergi : tidak ada

Makanan yang disukai : sate daging

Di rumah sakit

Jenis diet dan jumlah kalori : Diet ginjal dengan protein 0,6 gr/kgBB/hari sebesar
1700 kkalori dalam bentuk makanan biasa

Nafsu Makan: (P) Menurun

Jumlah diet yang dihabiskan : 850 kcal

Keluhan mual / muntah : (P) mual, (-) muntah

Penggunaan NGT : (P) Tidak

Kesulitan Menelan (Disfagia): (+) Tidak

Skrining Nutrisi

Indikator Penilaian Malnutrisi Skor

0 1 2 Nilai

1. Nilai IMT 18,5-22,9 17-18,4 / 23-24,9 <17 / >23 0

2. Apakah pasien kehilangan BB dalam <5% 5-10% >10% 5

waktu 3 bulan terakhir?
3. Apakah pasien dengan asupan makanan baik kurang Sangat 50
kurang lebih dari 5 hari? kurang

4. Adanya kondisi penyakit pasien yang tidak Ya 2

mempunyai resiko masalah nutrisi
5. Pasien sedang mendapat diet makanan tidak Ya 2
tertentu
TOTAL SKOR 4

Jika total skor :

0 = risiko rendah

1 = risiko sedang

>2 = risiko tinggi

20
Pola Minum

Di rumah Di rumah sakit

Frekuensi : 7 kali sehari Frekuensi : 8 helas kali sehari

Jenis : air putih Jenis : air putih

Jumlah : 1 liter Jumlah : 2 liter

Pantangan : kopi Pembatasan cairan :-

Minuman disukai : jus buah

Intake cairan 24 jam (uraikan intake oral, parenteral yang didapatkan pasien)

 Intake cairan per 24 jam = 1000 cc,

Ouput Cairan 24 jam (uraikan jumlah output urin, muntah jika ada, IWL) :

 Output cairan per 24 jam = 1350 cc

 Output urin per 24 jam = 900 cc
 IWL= 15 x BB/24Jam
IWL= 15 x 45 Kg /24 Jam

IWL=675/24 Jam

Jadi,totalnya 1.575 cc

 Mundah tanpa Mual

Perhitungan Balance Cairan = Intake – Output

=intake - output

=1000-1.575

=-575

Perubahan pada kulit

Keluhan pasien terkait masalah kulit (misalnya kering, gatal, adanya lesi) :

21
 Gatal pada area tungkai dan punggung. Kulit kering dan bersisit, terdapat bekas
garukan dikaki dan warna hitam.

Faktor resiko luka tekan :

Instrumen Penilaian Resiko Luka Tekan Norton

Yang dinilai 4 3 2 1

Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk

Status mental Sadar Apatis Bingung Stupor

Aktivitas Jalan sendiri Jalan dengan Kursi roda Di tempat tidur

bantuan

Mobilitas Bebas bergerak Gerak Sangat terbatas Tidak bergerak

terbatas

Inkontinensia Kontinen Kadang Selalu Inkontinen urin

inkontinen kontinen dan alvi

Total skor 17

Kriteria penilaian :

16 – 20 = tidak beresiko

12 – 15 = rentan resiko

< 12 = resiko tinggi

Pengkajian adanya luka/ulcer

Ukuran luka : -

Kondisi luka : -

Gambar luka : -

5. POLA ELIMINASI
a. BAB
Di rumah Di rumah sakit

22
 Frekuensi : 2x sehari Frekuensi : 2 kali sehari

Konsistensi : padat Konsistensi : padat

Warna : kuning Warna : kuning

Masalah di rumah sakit : tidak ada

b. BAK
Di rumah Di rumah
sakit

Frekuensi : 8 kali sehari Frekuensi : 7 kali sehari

Jumlah : 1000 cc Jumlah : 900 cc

Warna :- Warna :-

Masalah di rumah sakit : tidak ada

Kateter : -

6. POLA AKTIVITAS /LATIHAN

a. Kemampuan Perawatan Diri:

Instrumen Penilaian Indeks Skala Barthel

No Aktivitas yang Dinilai 0 5 10

1 Makan P

2 Berubah sikap dari berbaring ke P

duduk/dari kursi roda ke tempat tidur

3 Mandi P P

4 Berpakaian P

5 Membersihkan diri P

6 Berpindah/berjalan P

23
 7 Masuk keluar toilet sendiri P

8 Naik turun tangga P

9 Mengendalikan buang air kecil P

10 Mengendalikan buang air besar P

TOTAL SKOR 100

Keterangan :

Nilai 0 bila pasien tidak dapat melakukannya, nilai 5 bila pasien dibantu melakukannya
dan nilai 10 bila pasien mandiri

Interpretasi skor total :

0 – 20 = ketergantungan total

21 – 99 = ketergantungan sebagian

100 = mandiri

b. Kebersihan diri (x/hari)

Di rumah Di rumah
sakit

Mandi : 2 x sehari Mandi : 1 x sehari

Gosok gigi : 2 x sehari Gosok gigi : 2 x sehari

Keramas : 1 x sehari Keramas : 1 x sehari

Potong kuku : Ketika sudah panjang Potong kuku : Ketika sudah

panjang

7. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di rumah Di rumah sakit

Waktu tidur : Siang (tidak ada) Waktu tidur : Siang (sering)

: Malam : Malam

Jumlah jam : 5 jam Jumlah jam tidur : 8 jam

tidur

24
 Masalah di RS (P
)Tidak ada ( )Terbangun ( )Terbangun dini ( )Insomnia ( )Mimpi buruk

Merasa segar setelah tidur (P) Ya ( ) Tidak

8. POLA KOGNITIF –PERSEPSI

 Status mental: (P) Sadar
 Bicara: (P) Nomal
 Bahasa sehari-hari : (P) Indonesia
 Kemampuan membaca : (P) bisa
 Kemampuan berkomunikasi: (P) bisa
 Kemampuan memahami :(P ) bisa
 Tingkat Ansieta) Ringan ( P)
 Sebab , pasien mengatakan dirinya lumayan cemas akan penyakit yang
diderita
 Pendengaran: (P) DBN
 Penglihatan: ( P) DBN
 Vertigo: (P) Tidak
 Ketidaknyamanan/Nyeri: (P)Tidak ada
 Deskripsikan pengkajian nyeri secara subjektif dengan Pola PQRST
 Deskripsi : (pengkajian nyeri tidak dilakukan karena pasien tidak mengeluh
nyeri)
 Penatalaksanaan nyeri : jamu untuk penghilang nyeri persendian asam urat

9. POLA PERAN HUBUNGAN

 Pekerjaan : wiraswasta
 Status Pekerjaan: (P) Bekerja( ) Ketidakmampuan jangka pendek ( )
Ketidakmampuan jangka panjang( ) Tidak bekerja
 Sistem pendukung: (P) Pasangan( ) Tetangga/teman ( ) tidak ada
 Keluarga serumah (P) keluarga tinggal berjauhan
 Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit : Tidak ada
 Kegiatan sosial : Baik
 Lain-lain:

25
10. POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI
a. Body image/gambaran diri
(-) cacat fisik
(-) perubahan ukuran fisik
(P) fungsi alat tubuh terganggu
(-) keluhan karena kondisi tubuh
(-) transplantasi alat tubuh
(-) pernah operasi
(P) proses patologi penyakit
(-) kegagalan fungsi tubuh
(-) gangguan struktur tubuh
(-) menolak berkaca
(-) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
(-) perubahan fisiologis
a. Role/peran
(-) overload peran

(-) konflik peran

(P) perubahan peran

(-) keraguan peran

(-) transisi peran karena sakit

Jelaskan: sebab, penyakit yang diderita pasien menyebabkan perubahan peran sebagai

Kepala keluarga dan mencari nafkah karena sakit

b. Identity/identiatas diri
(-) kurang percaya diri
(-) merasa terkekang
(-) tidak mampu menerima perubahan
(-) merasa kurang m
(-) kurang mampu menentukan pilihan
(-) menolak menjadi tua
Jelaskan : klien tanpak percaya diri dan bangga menjadi seorang laki

26
27
 c. Self esteem/harga diri
(-) mengkritik diri sendiri dan orang lain

(-) merasa jadi orang penting

(-) menunda tugas

(-) merusak diri

(- ) menyangkal kemampuan pribadi

( - ) ras( ) menyangkal kepuasan diri

( - ) polarisasi pandangan hidup

( - ) mencemooh diri

( - ) mengecilkan diri

( - ) keluhan fisik

( - ) menyalahgunakan zat

Jelaskan , sebab pasien tidak mengalami masalah pada harga diri

a. Self ideal/ideal diri

(-) masa depan suram
(-) terserah pada nasib
(-) merasa tidak memiliki kemampuan
(-) tidak memiliki harapan
(-) tidak ingin berusaha
(-) tidak memiliki cita-cita
(-) merasa tidak berdaya
(-) enggan membicarakan masa depan

Jelaskan :Pasien memiliki self ideal/ ideal diri yang baik, karena pasien tampak
tenang dalam menghadapi penyakit yang dideritanya

28
11. POLA KOPING-TOLERANSI STRES
a. Masalah selama di rumah sakit (penyakit, finansial, perawatan diri)
Penyakitnya pasien menderita gagal ginjal kronik

b. Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: (P) tidak ada

c. Hal yang dilakukan saat ada masalah:
Saat asam urat pasien membeli obat sendiriserta meminum jamu untuk
menghilangkan nyeri sendi.

d. Penggunaan obat untuk menghilangkan stress:

Tidak ada

e. Keadaan emosi dalam sehari hari: pasien terlihat tenang dalam menghadapi
penyakit yang diderita

12. POLA KEYAKINAN NILAI

Agama: Islam

Pantangan Keagamaan: Ada

Pengaruh agama dalam kehidupan:

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: Tidak

13. PEMERIKSAAN FISIK

Gambaran

Tanda Vital Suhu : 36’C Lokasi : Axila

Nadi : 66 x/i Irama : teratur
Pulsasi : 20 mmHg, teraba kuat
TD : 110/80mmHg Lokasi : Arteri brakialis
RR :25 x/i Irama : Tidak ada suara tambahan

Tinggi badan 153 cm

Berat badan Sebelum masuk RS : 43, rumah sakit : 45kg

LILA 20 cm

29
Kepala :
Rambut - Kulit kepala tampak bersih, lingkar kepala
normal, rambut tampak bersih, berwarna hitam
dan sedikit beruban
- Tidak ada benjolan, tidak ada luka
- Konjungtiva anemis
- Pernafasan cuping hidung
- Mukosa mulut pucat, mukosa bibir kering
Mata :
Hidung
Mulut
Telinga

Leher
Trakea
JVP - JVP : 5+2 CmH2O
- Tidak ada kelenjar tiroid yang bengkak
Tiroid - Tidak ada nodus limfe yang bengkak
Nodus Limfe

Dada I : Pergerakan dada simetris, retraksi dada (+),

penggunaan otot bantu nafas (+)
Paru
P : Fremitus kiri dan kanan sama
P : sonor disemua lapangan paru
A : vesikuler, ronchi (-)

Jantung I : ictus cordis tidak terlIhat

P : ictus cordis teraba pada midclavikula intercostae V
P
A : J1 dan J2 normal. Tidak terdapat murmur, tidak
terdapat gallop

Abdomen I : Tidak ada lesi dan bekas operasi pada abdomen, tidak
ada asites , tidak ada distensi abdomen
A: bising usus normal
P: tidak teraba pembesaran hepar ,limfe, dan tidak ada
nyeri tekan
P : Tympani

Ekstremitas Kekuatan otot : lemah

30
 Muskuloskeletal/Sendi Inspeksi : adanya edema
Palpasi
Vaskular Perifer

Integumen Inspeksi : Kulit kering, bersisik, dan tampak bekas

garukan di kaki berwarna hitam
Palpasi : Turgor kulit elastis, CRT 2 detik, Akral hangat

Neurologi
Status mental/GCS : Sadar
Saraf cranial :-
Reflek fisiologi :-
Reflek patologis :-

Payudara : Tidak ada pembesaran payudara

Genitalia Tidak ada kelainan pada genitalia Wanita

Rectal Tidak ada kelainan pada rectal

14. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radiologi : 6 Desember 2016

 Fibroinfiltrat minimal pada lapangan tengah paru kanan dan kiri, jantung
dalam batas normal

Laboratorium : 6 Desember 2016

Hb 7,1 gr/dl SGPT 10 u/l

Ht 21% Ureum 184 mg/dl
Leukosit 6800 ul Kreatinin 6,6 mg/dl
Trombosit 35.2000 ul Natrium 139 mmol/l
Eritrosit 2,48 juta/ul Kalium 3,32 mmol/l
SGOT 19 u/l Klorida 97 mmol/l

15. TERAPI
a) Terapi oksigen nasal kanul 3 l/menit

31
PERENCANAAN PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut:

Belum ada rencana pemulangan

32
3.3 ANALISA DATA

NO ANALISA MASALAH ETIOLOGI WOC

DATA KEPERAWA
TAN
1 DS : Gangguan Ketidakseimban O2
-pasien pertukaran gas gan ventilasi-
mengeluh perfusi Masuk melalui
sesak nafas dan saluran nafas
lemah bagian atas
-Keluhan sesak
nafas sudah Bronkiolus
dirasakan sejak
1 minggu yang Alveoli
lalu
-klien PCO2 menurun
mengatakan
sesak dirasakan Nafas kurang dari
semakin berat jaringan paru paru
jika
beraktivitas. Dipsnea
-Pasien sudah
diketahui Gangguan
pertukaran gas
menderita
penyakit ginjal
sejak 3 bulan
yang lalu
-Pasien
memiliki
riwayat
penyakit

33
hipertensi sejak
10 tahun yang
lalu

DO :
-pasien
mendapat
terapi oksigen
nassal kanul
Didapatkan
inspeksi :
- retraksi iga
(+),
- penggunaan
otot bantu
nafas (+)
- pernafasan
cuping hidung
(+),
- RR = 25 x/i.
Hasil
pemeriksaan
-AGD : pH =
7,422,
-PCO2 = 31,1
mmHg,
-PO2 = 165,4
mmHg,
-HCO3 = 19,8
mmol/l, -SaO2
= 99,2 %,
-BE = -3,4

34
 mmol/l,
-Total CO2 =
20,8 mmol/l.
-TD = 110/80
mmHg,
- nadi = 66 x/i,
- nadi teraba
kuat dan irama
teratur,
-SaO2 = 99%,
CRT = 2 detik
-Konjungtiva
dan mukosa
mulut terlihat
pucat.
-Hb = 7,1 gr/dl.
2 DS : Perfusi perifer Penurunan Penurunan sirkulasi
-pasien tidak efektif konsentrasi darah perifer
mengeluh hemoglobin (Hb menurun)
sesak nafas dan
lemah Asupan oksigenasi
-Pasien sudah berkurang
diketahui
menderita Hipovolemik
penyakit ginjal
sejak 3 bulan
Perfusi
yang lalu
perifer tidak efektif
-Pasien
memiliki
riwayat
penyakit
hipertensi sejak

35
10 tahun yang
lalu

DO :
- Hasil
pemeriksaan:
-AGD : pH =
7,422,
-PCO2 = 31,1
mmHg,
-PO2 = 165,4
mmHg,
-HCO3 = 19,8
mmol/l,
-SaO2 = 99,2
%,
-BE = -3,4
mmol/l,
Total CO2 =
20,8 mmol/l.
-TD = 110/80
mmHg,
-nadi = 66 x/i,
nadi
-teraba kuat
dan irama
teratur, SaO2 =
99%,
-CRT = 2 detik
dan akral
teraba hangat,
JVP = 5+2

36
 cmH2O.
-Konjungtiva
dan mukosa
mulut terlihat
pucat.
-Hb = 7,1 gr/dl,
Hb pasien
menurun
-akral hangat
-CRT = 3
detik,
-Edema di
ektremitas
bawah derajat
1

3 DS : Intoleransi kelemahan Penurunan respon

-pasien aktivitas pernapasan
mengeluh
sesak nafas Kegagalan
pernapasan
semakin berat
ventilasi
jika
Kerja aktivitas dan
beraktivitas pernapasan
-pasien meningkat
mengeluh Kelelahan
lemas
Intoleransi aktivitas

DO :
- Hasil
pemeriksaan
AGD : pH =
7,422, PCO2 =

37
31,1 mmHg,
PO2 = 165,4
mmHg, HCO3
= 19,8 mmol/l,
SaO2 = 99,2
%,
BE = -3,4
mmol/l,
Total CO2 =
20,8 mmol/l.
TD = 110/80
mmHg, nadi =
66 x/i,
-nadi teraba
kuat dan irama
teratur
SaO2 = 99%,
CRT = 2 detik
dan
akral teraba
hangat, JVP =
5+2 cmH2O.
Pemeriksaan
auskultrasi
jantung
didapatkan
bunyi jantung 1
dan 2 normal

-Konjungtiva
dan mukosa

38
 mulut terlihat
pucat. Hb = 7,1
gr/dl.
-Mukosa bibir
kering, turgor
kulit elastis,
akral hangat,
CRT = 3 detik,
-Edema di
ektremitas
bawah derajat
1,
4 DS : Resiko Faktor mekanis Antibody merusak
-pasien gangguan jaringan
menegeluh integritas kulit
tungkai gatal Terjadi
peradangan/imflam
-gatal
asi
dirasakan di
Perubahan fungsi
area tungkai barier kulit
dan punggung

Resiko gangguan
DO: integritas kulit
-Edema di
ektremitas
bawah derajat
1,
-tampak bekas
garukan di kaki
bewarna hitam
-tampak kulit
pasien kering
dan bersisik

39
 - Konjungtiva
dan membran
mukosa terlihat
pucat

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tanggal TTD Tanggal TTD

Keperawatan ditegakkan teratasi
1 Gangguan 6 desember Kelompok 15 Kelompok
pertukaran gas b.d 2016 9 desember 9
Ketidakseimbangan 2016
ventilasi-perfusi
2 Perfusi perifer tidak 6 desember Kelompok 15 Kelompok
efektif b.d 2016 9 desember 9
penurunan 2016
konsentrasi
hemoglobin
3 Intoleransi aktivitas 6 desember Kelompok 13 Kelompok
b.d kelemahan 2016 9 desember 9
2016
4 Resiko gangguan 6 Kelompok 16 Kelompok
integritas kulit desembeer 9 desember 9
2016 2016

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N SDKI SLKI SIKI

O
1 Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan respirasi
pertukaran gas b.d intervensi 3 x 24 jam 1. Observasi
Ketidakseimbangan diharapkan  Monitor frekuensi,
ventilasi-perfusi gangguan pertukaran irama, kedalaman

40
gas meningkat dan upaya nafas
dengan kriteria  Monitor pola nafas
hasil : (seperti
1. dispnea menurun bradipnea, takipnea,
2. nafas cuping hiperventilasi,
hidung menurun  kussmaul, cheyne-
3. PCO2 membaik stokes, ataksisk)
4. PO2 membaik  Monitor saturasi
5. Pola nafas oksigen
membaik  Auskultasi bunyi
nafas
 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray
thoraks

2. Terapeutik
 Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan
hasil pemantauan

3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur
 Pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

41
2 Perfusi perifer Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi
tidak efektif intervensi 3 x 24 jam 1. Observasi
diharapkan perfusi  Periksa sirkulasi
perifer tidak efektif perifer (mis: nadi
meningkat dengan perifer, edema,
kriteria hasil : pengisian kapiler,
1. denyut nadi warna, suhu, ankle-
perifer meningkat brachial index)
2.nyeri ekstremitas  Identifikasi faktor
menurun risiko gangguan
3. kelemahan otot sirkulasi (mis:
menurun diabetes, perokok,
4. tekanan darah orang tua, hipertensi,
membaik dan kadar kolesterol
5. tekanan arteri rata tinggi)
rata membaik  Monitor panas,
kemerahan, nyeri,
atau bengkak pada
ekstremitas

2. Terapeutik
 Hindari pemasangan
infus, atau
pengambilan darah
di area keterbatasan
perfusi
 Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan

42
 dan pemasangan
tourniquet pada area
yang cidera
 Lakukan pencegahan
infeksi
 Lakukan perawatan
kaki dan kuku
 Lakukan hidrasi

3. Edukasi
 Anjurkan berhenti
merokok
 Anjurkan
berolahraga rutin
 Anjurkan mengecek
air mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
 Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan
darah, antikoagulan,
dan penurun
kolesterol, jika perlu
 Anjurkan minum
obat pengontrol
tekanan darah secara
teratur
 Anjurkan
menghindari
penggunaan obat
penyekat beta

43
  Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang
tepat (mis:
melembabkan kulit
kering pada kaki)
 Anjurkan program
rehabilitasi vaskular
 Ajarkan program
diet untuk
memperbaiki
sirkulasi (mis:
rendah lemak jenuh,
minyak ikan omega
3)
 Informasikan tanda
dan gejala darurat
yang harus
dilaporkan (mis: rasa
sakit yang tidak
hilang saat istirahat,
luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)
3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen Energi
intervensi 2 x 24 jam
1. Observasi
diharapkan
ntoleransi aktivitas  Identifikasi gangguan
toleransi aktivitas fungsi tubuh yang
meningkat dengan mengakibatkan
kriteria hasil : kelelahan
1.frekuensi nadi  Monitor kelelahan
meningkat fisik dan emosional
2.saturnasi oksigen  Monitor pola dan jam

44
meningkat tidur
3. kemudahan  Monitor lokasi dan
melakukan aktivitas ketidaknyamanan
sehari hari selama melakukan
meningkat aktivitas
4. kekuatan tubuh
2. Terapeutik
ekstremitas
meningkat  Sediakan lingkungan
5. keluhan kelelahan nyaman dan rendah
menurun stimulus (mis: cahaya,
6. dispnea saar suara, kunjungan)
aktivitasvmenurun  Lakukan latihan
7. dispnea setelah rentang gerak pasif
aktivitas menurun dan/atau aktif
8. tekana n darah  Berikan aktivitas
membaik distraksi yang
9.frekuensi nafas menenangkan
membaik  Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah
atau berjalan

3. Edukasi

 Anjurkan tirah baring

 Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
 Anjurkan
menghubungi perawat
jika tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang

45
  Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi kelelahan

4. Kolaborasi

 Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

Terapi aktivitas

1. Observasi

 Identifikasi defisit
tingkat aktivitas
 Identifikasi
kemampuan
berpartisipasi dalam
aktivitas tertentu
 Identifikasi sumber
daya untuk aktivitas
yang diinginkan
 Identifikasi strategi
meningkatkan
partisipasi dalam
aktivitas
 Identifikasi makna
aktivitas rutin (mis:
bekerja) dan waktu
luang
 Monitor respons
emosional, fisik,

46
 sosial, dan spiritual
terhadap aktivitas

2. Terapeutik

 Fasilitasi fokus pada

kemampuan, bukan
defisit yang dialami
 Sepakati komitmen
untuk meningkatkan
frekuensi dan
rentang aktivitas
 Fasilitasi memilih
aktivitas dan
tetapkan tujuan
aktivitas yang
konsisten sesuai
kemampuan fisik,
psikologis, dan sosial
 Koordinasikan
pemilhan aktivitas
sesuai usia
 Fasilitasi makna
aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi transportasi
untuk menghadiri
aktivitas, jika sesuai
 Fasilitasi pasien dan
keluarga dalam
menyesuaikan
lingkungan untuk
mengakomodasi
aktivitas yang dipilih

47
  Fasilitasi aktivitas
rutin (mis: ambulasi,
mobilisasi, dan
perawatan diri),
sesuai kebutuhan
 Fasilitasi aktivitas
pengganti saat
mengalami
keterbatasan waktu,
energi, atau gerak
 Fasilitasi aktivitas
motorik kasar untuk
pasien hiperaktif
 Tingkatkan aktivitas
fisik untuk
memelihara berat
badan, jika sesuai
 Fasilitasi aktivitas
motorik untuk
merelaksasi otot
 Fasilitasi aktivitas
aktivitas dengan
komponen memori
implisit dan
emosional (mis:
kegiatan keagamaan
khusus) untuk pasien
demensia, jika sesuai
 Libatkan dalam
permainan kelompok
yang tidak
kompetitif,

48
 terstruktur, dan aktif
 Tingkatkan
keterlibatan dalam
aktivitas rekreasi dan
diversifikasi untuk
menurunkan
kecemasan (mis:
vocal group, bola
voli, tenis meja,
jogging, berenang,
tugas sederhana,
permainan
sederhana, tugas
rutin, tugas rumah
tangga, perawatan
diri, dan teka-teki
dan kartu)
 Libatkan keluarga
dalam aktivitas, jika
perlu
 Fasilitasi
mengembangkan
motivasi dan
penguatan diri
 Fasilitasi pasien dan
keluarga memantau
kemajuannya sendiri
untuk mencapai
tujuan
 Jadwalkan aktivitas
dalam rutinitas
sehari-hari

49
  Berikan penguatan
positif atas
partisipasi dalam
aktivitas

3. Edukasi

 Jelaskan metode
aktivitas fisik sehari-
hari, jika perlu
 Ajarkan cara
melakukan aktivitas
yang dipilih
 Anjurkan melakukan
aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan
kognitif dalam
menjaga fungsi dan
Kesehatan
 Anjurkan terlibat
dalam aktivitas
kelompok atau
terapi, jika sesuai
 Anjurkan keluarga
untuk memberi
penguatan positif
atas partisipasi
dalam aktivitas

4. Kolaborasi

 Kolaborasi dengan
terapis okupasi
dalam merencanakan

50
 dan memonitor
program aktivitas,
jika sesuai
 Rujuk pada pusat
atau program
aktivitas komunitas,
jika perlu

4 Resiko gangguan Setelah dilakukan Perawatan integritas kulit

integritas kulit intervensi 2 x 24 jam 1. Observasi
diharapkan integritas  Identifikasi
kulit dan jaringan penyebab gangguan
meningkat dengan integritas kulit (mis:
kriteria hasil : perubahan sirkulasi,
1. kerusakan perubahan status
jaringan menurun nutrisi, penurunan
2. kerusakan lapisan kelembaban, suhu
kulit menurun lingkungan ekstrim,
3. nyeri menurun penurunan mobilitas)
4. jaringan parut
menurun 2. Terapeutik
5. tekstur kulit  Ubah posisi setiap 2
membaik jam jika tirah baring
 Lakukan pemijatan
pada area penonjolan
tulang, jika perlu
 Bersihkan perineal
dengan air hangat,
terutama selama
periode diare
 Gunakan produk

51
 berbahan petroleum
atau minyak pada
kulit kering
 Gunakan produk
berbahan
ringan/alami dan
hipoalergik pada
kulit sensitive
 Hindari produk
berbahan dasar
alkohol pada kulit
kering

3. Edukasi
 Anjurkan
menggunakan
pelembab (mis:
lotion, serum)
 Anjurkan minum air
yang cukup
 Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan
meningkatkan
asupan buah dan
sayur
 Anjurkan
menghindari terpapar
suhu ekstrim
 Anjurkan
menggunakan tabir

52
 surya SPF minimal
30 saat berada diluar
rumah
 Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya

BAB IV

PENUTUP

4.1 KESIMPULAN

Hasil dari asuhan keperawatan pada Tn.Y yang pengkajiannya di mulai

pada tangal 6 desember 2016 yang mana telah disimpulkan bahwa :

1. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn.Y yaitu Gangguan pertukaran gas
b.d Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, Perfusi perifer tidak efektif b.d

53
penurunan konsentrasi hemoglobin, Intoleransi aktivitas b.d kelemahan, Resiko
gangguan integritas kulit

Perencanaan keperawatan merupakan segala perilaku atau aktivitas yang

dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis

untuk mencapai luaran yang diharapkan.

4.2 SARAN

Dalam menetapkan diagnose keperawatan diharapkan perawat agar

memperhatikan respon klien yang berbeda-beda terhadap masalah kesehatan
melalui pengkajian bio-psiko-sosial spiritual dan cultural yang komprehensif.
Agar masalah keperawatan dapat teratasi dengan baik diperlukan erjasama tim
paramedic dan tenaga kesehatan lainnya dalam menangani masalah klien.

DAFTAR PUSTAKA

Alesiana, Esta.2013. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL

GINJAL KRONIK DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI. Diakses
pada 9 mei 2023. Diakses dari
https://perpustakaan.rsmoewardi.com/index.php?p=fstream-
pdf&fid=198&bid=245
Risky Ratna Dila,Yuanita Panma. 2020. ASUHAN KEPERAWATAN PADA
KLIEN GAGAL GINJAL KRONISK RSUD KOTA BEKASI. Jurnal
Akper Pasar Rebo, 42.
Tim POKJA SDKI DPP PPNI.2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
Cetakan III,ed.1. Jakarta : DPP PPNI
Tim POKJA SLKI DPP PPNI.2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Cetakan II,ed.1. Jakarta : DPP PPNI

54
Tim POKJA SIKI DPP PPNI.2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Cetakan II,ed.1. Jakarta : DPP PPNI

55