PENGISIAN PERSEDIAAN TAHUN 2022 BERDASARKAN PERMINTAAN INSPEKTORAT

1. ISI BERITA ACARA PENYEDIA (TOKO) KEPADA DINPERMADES. DIBUBUHI TANDA TANGAN, NAMA TERAN
DAN TANDA TANGAN
2. SURAT PERMINTAAN BARANG
2. BERITA ACARA PENGELUARAN BARANG
3. SURAT PERINTAH PENYALURAN BARANG
4. SURAT PERMINTAAN BARANG
5. KARTU PERSEDIAAN
6. LAMPIRKAN FOTO BERWARNA BARANG
A TANGAN, NAMA TERANG
 BA SERAH TERIMA PENYEDIA BARANG KEPADA DINPERMADES P2KB

Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Bulan Februari Tahun Dua ribu dua puluh dua
yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Mardiyah
Toko : Mardiyah
Uang sebesar : Rp 1,330,000
Terbilang : Satu juta tiga ratus tiga puluh ribu rupiah

dengan rincian barang sebagai berikut:

NO BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA SATUAN JUMLAH

1 35 Nasi Box 38,000 Rp 1,330,000
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
JUMLAH

bahwa sudah diterima dan sudah dicek kelengkapan dan kondisinya baik.

Penyedia Pengurus Barang

ERIANINGSIH RATNAWATI, S.Pd., MA

Mardiyah NIP. 19690915 200801 2 015
 SURAT PERMINTAAN BARANG

Dari : Virdian Tri S

Kepada : : Pengurus Barang

Permintaan barang tersebut dalam daftar di bawah ini untuk Pelayanan KB Implant dalam Rangka Bulan
Pelayanan KB MKJP Tahun 2022Yang dilakasnakan di Klinik Pucang Anom Medika

No. Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 2 3 5
1 Nasi Box 35

Demak, 7 Februari 2022

Koordinator Balai Penyuluhan KB

Kecamatan Mranggen,

Virdian Tri S, S. Psi

NIP. 19831124 201001 1 012
 SURAT PERINTAH PENYALURAN BARANG
Nomor : .......................

Dari : Drs. Daryanto, MM

Kepada : Bendahara/Pejabat/Penyimpan Barang
Kepada : Erianingsih Ratnawati, S.Pd., MA
Harap dikeluarkan dari gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar di bawah ini
untuk .............
untuk Pelayanan KB Implant dalam Rangka Bulan Pelayanan KB MKJP Tahun 2022Yang
dilakasnakan
Berdasarkan surat di Klinik Pucangbarang
permintaan Anom dari
Medika
Balai Penyuluhan KB Kecamatan Mranggen

No. Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Keterangan

1 35 Nasi Box 38,000 Rp 1,330,000

Demak, .......................

KEPALA DINPERMADES P2KB

KABUPATEN DEMAK

Drs. DARYANTO, MM
NIP. 19630712 198603 1 019
 BERITA ACARA PENGELUARAN BARANG
Nomor : ........................

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun Dua ribu dua puluh dua
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erianingsih Ratnawati, S.Pd., MM

NIP : 19690915 200801 2 015
Jabatan : Pengurus Barang

Berdasarkan Keputusan Bupati Demak Nomor : 824/200 Tahun 2020 Tanggal 30 Juli 2020
tentang Penunjukan Pejabat Penyimpan dan Pengurus Barang Perangkat Daerah (PD) dan Unit
Kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Demak, telah mengeluarkan barang yang diserahkan
kepada Virdian Tri S, S. Psi Sesuai dengan Surat Permintaan Barang dari Balai Penyuluhan KB
Kecmatan Mranggen. Nomor : ............................. Tanggal (sesuai surat permintaan) dan dengan
Surat Permintaan
dan Surat PerintahBarang dari .........
Penyaluran Barang Nomor : ............................ Tanggal .............................,
dengan
rincian barang sebagaimana terlampir .
Demikianlah Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dan ditandatangani pada hari ini dan
tanggal tersebut di atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Demak, 8 Februari 2022

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Bendahara/Penyimpan Barang

Virdian Tri S, S. Psi ERIANINGSIH RATNAWATI, S.Pd., MA

NIP. 19831124 201001 1 012 NIP. 19690915 200801 2 015
 Lampiran : Berita Acara Pengeluaran Barang
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR BARANG YANG DISERAHTERIMAKAN

Harga Jumlah Keadaan

No. Nama Barang Merk Ukuran Qt. Satuan Keterangan
Satuan Harga Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Baik
(isi sesuai merk sesuai
1 Nasi Box 35 Dus 38,000 1330000 Baik
barang yang dibeli) Pelayanan KB Implant di Klinik
2 Baik Pucang Anom Medika Dalam rangka
3 Baik Peringatan bulan pelayanan KB MKJP
4 Baik Tahun 2022
5 Baik
Dst. Baik

Demak, 8 Februari 2022

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan Barang

Bendahara/Penyimpan Barang

Virdian Tri S, S. Psi ERIANINGSIH RATNAWATI, S.Pd., MA

NIP. 19831124 201001 1 012 NIP. 19690915 200801 2 015
PD : Balai Penyuluhan KB Kecamatan Mranggen
Kabupaten : Demak
Propinsi : Jawa Tengah

Nama Barang : Nasi Box

Satuan : Dus

KARTU BARANG PERSEDIAAN

No./Tgl. Surat Dasar Barang-barang Harga Jumlah Harga

Tanggal Uraian Keterangan
Penerimaan/Pengeluaran Masuk Keluar Sisa Satuan Bertambah Berkurang Sisa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Saldo 31 Des 2021
8 Februari 2022 Penerimaan 35 - 35 38,000 1,330,000 - 1,330,000 Pelayanan KB Implant di Klinik Pucang Anom
8 Februari 2022 Pengeluaran - 35 - 38,000 - 1,330,000 - Medika Dalam rangka Peringatan bulan
pelayanan KB MKJP Tahun 2022

Demak, 8 Februari 2022

Mengetahui Bendahara Barang

Kepala Dinpermades P2KB

Drs. DARYANTO, MM ERIANINGSIH RATNAWATI, S.Pd., MA

NIP. 19630712 198603 1 019 NIP. 19690915 200801 2 015
DOKUMENTASI BELANJA