Ruangan : kamar bersalin

Tangga 10/29/2022 PASIEN MASUK

UMUR
NO NAMA NO. REGISTER ALAMAT LENGKAP
L P
1 ny.maria/tn.muhidin 04.67.75 34 th kp.ceger 009/002 kel.
2 Ny.endang suryana/ tn.suheni 04.57.14 23 th kp.Rawa indah 04/03
3 ny.asri 04.67.90 19 th kp. Kelor 02/02 sepat
4 ny. Siti alawiyah 04.67.91 18 th kp. Ilat rt 04/03
5
6
7
8
9
10

Catatan :
Kode SMF
01 Bedah 07 Paru
02 Kebidanan 08 Jantung
04 Kesehatan Anak 09 Mata
05 Neurologi 10 THT
06 Kulit dan Kelamin 11 Gigi dan Mulut

UMUR
NO NAMA NO REGISTER KECAMATAN
L P

1 ny. Endang suryana 04.57.14 23 th sepatan timur

2
3
4
KETERANGAN :
Penyebab Kematian COD code 1
2
3
1 Pasien Awal : 2 7 Pasien dipindahkan :
2 Pasien masuk : 2 8 Mati < 8 Jam :
3 Pasien pindahan : 0 9 Mati > 8 Jam < 48 Jam :
4 Total pasien (1+2+3) : 2 10 Mati > 48 Jam :
5 Pasien pulang biasa : 1 11 Total pasien keluar :
6 Pasien pulang paksa : 0 12 Total pasien yang masih dirawat :
 DIAGNOSA
KELAS ASAL RUANGAN AWAL SMF RUJUKAN
3 vk G2P1AO Hamil 39 2
3 vk G2P1A0 Hamil 34 2
3 vk G1P0A0 Hamil 38 2
3 vk G1P0A0 Hamil 38 2

13 Penyakit Dalam 29 Bedah Mulut

18 Orthopedi 36 Bedah Onkologi
19 Bedah Syaraf 37 Bedah Digestif
23 Bedah Urologi 38 Bedah Anak
27 Bedah Plastik 43 Bedah Vaskuler

PASIEN KELUAR

KELUAR HIDUP
DIAGNOSA TANGGAL LAMA
AWAL DIAGNOSA AKHIR KLS MASUK RAWAT PINDAH BIASA

G2P1A0 H 34-25 MINGGU BSC 1X , P 3 10/29/2022

dipindahkan : 1
8 Jam : 0
8 Jam < 48 Jam : 0
48 Jam : 0
asien keluar : 2
asien yang masih dirawat : 0
KELUAR HIDUP KELUAR MATI
CARA
> 8 JAM < BAYAR
PAKSA KABUR RUJUK < 8 JAM > 48 JAM
48 JAM
* BPJS
Dibuat tanggal … 10/28/2022
ttd

( ……………………………………………………………………………….. )