PELAYANAN KLINIS

No. Dokumen : 182/UKP/2020

No. Revisi : 01
SOP
Tgl. Terbit : 10 Januari 2021
Halaman : 1/2
UPTD PUSKESMAS dr. Ni Luh Toni Parwati
TAMPAKSIRING II NIP. 19710416 200012 2 003
1.Pengertian Pelayanan klinis adalah pemberian pelayanan kepada pasien sesuai
dengan masalah kesehatan yang dihadapi pasien dan dilakukan oleh
tenaga yang memiliki kompetensi dan sesuai dengan standar profesi
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam melaksanakan
pelayanan klinis
3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat Tampaksiring II Nomor 440/068/PUSK/I/2021 Tentang
Pelayanan klinis Pada UPTD Puskesmas Tampaksiring II
4.Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
5.Prosedur Alat dan bahan :
a. ATK
b. Catatan medis
6.Langkah-langkah 1. Petugas lakukan identifikasi pasien di masing – masing unit
pelayanan
2. Petugas lakukan pengkajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan
3. Petugas catat hasil kajian pada rekam medis sesuai dengan standar
profesi dan atau meliputi :
a. Data sosial yang meliputi nama pasien, alamat, jenis kelamin,
tanggal lahir, nomor rekam medis, nomor kartu jaminan bila ada
b. Data anamnesis yang mencakup keluhan utama pasien, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat
penyakit keluarga, riwayat alergi
c. Data pemeriksaan fisik yang meliputi hasil pemeriksaan vital sign,
hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan
keluhan pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium yang
menunjang kajian pasien
d. Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode
ICD X
e. Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat, dan cara
pemakaian obat
f. Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain dan edukasi yang
diberikan kepada pasien
g. Paraf dan tanda tangan petugas
4. Petugas ingatkan dokter apabila terjadi ketidaklengkapan atau
pengulangan dalam penulisan hasil kajian awal rekam medis
5. Petugas dokumentasikan dalam rekam medis
7.Bagan Alir

Petugas lakukan
Petugas lakukan pengkajian sesuai dengan
identifikasi pasien di standar profesi yang
masing – masing unit telah ditetapkan
pelayanan
 Petugas catat hasil kajian
Petugas ingatkan dokter apabila
pada rekam medis sesuai
terjadi ketidaklengkapan atau
pengulangan dalam penulisan hasil dengan standar profesi
kajian awal rekam medis

8.Hal-hal yang harus Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan
diperhatikan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku
9.Unit Terkait 1. Ruang Gawat Darurat
2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Puskesmas Keliling
4. Ruang Persalinan
5. Ruang Pelayanan Kesehatan Ibu dan KB
6. Ruang Kesehatan gigi dan mulut
7. Puskesmas Pembantu
10. Dokumen Terkait Rekam Medis
11. Rekaman historis Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
perubahan diberlakukan