EVALUASI INFORMED

CONSENT
No. Dokumen : 200/UKP/2021
No. Revisi : 01
SOP Tanggal terbit : 10 Januari 2021
Halaman : 1/3
UPTD PUSKESMAS dr Ni Luh Toni Parwati
TAMPAKSIRING II NIP. 197104162000122003

1. Pengertian Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi adalah evaluasi terhadap

kejelasan informasi yang disampaikan petugas kesehatan kepada pasien
selama mealkukan pelayanan klinis
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk petugas dalam
mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent dan
kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh dokter
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat Tampaksiring II Nomor 440/034/PUSK/2021 Tentang Hak dan
Kewajiban Petugas,Sarasan, Program dan Pengguna Layanan di UPTD
Puskesmas Tampaksiring II

4. Referensi a. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi

Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi
b. Peaturan rmenteri Kesehatan No. 290 tahun 2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran

5. Prosedur Alat dan bahan :

a. Alat Tulis Kantor
b. Daftar tilik

6. Langkah - Langkah a. Tim audit lakukan Evaluasi informed Consent minimal 2 kali setahun
b. Tim audit pastikan bahwa Dokter, Dokter Gigi atau perawat menjelaskan
pada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan pada
pasien secara jelas
c. Tim audit cocokkan lembar informed consent dengan buku rekam medis
atau dengan buku catatan tindakan di ruang tindakan
d. Setelah semua cocok team audit mengecek kelengkapan data isian lembar
informed consent, diantaranya:
1) Nama dan Umur pasien
2) Nama dan Umur keluarga pasien
3) Alamat pasien
4) Jenis kelamin
5) Tindakan yang diberikan
6) Nomor rekam medis
7) Tanggal bulan dan tahun pembuatan surat pernyataan
8) Tanda tangan dan nama pasien / keluarga yang memberi persetujuan
e. Tim audit catat dan isi cek list evaluasi informed consent
f. Tim audit rekap hasil evaluasi inform consent
g. Tim audit bahas hasi evaluasi inform consent di rapat unit pelayanan
7. Bagan Alir
Jadwal
evaluasi

Team audit pastikan informasi medis

tersampaikan dengan jelas

Team audit cocokkan Lembar inform

dengan rekam medis atau catatan
tindakan di ruang tindakan

Team audit cek kelengkapan

data

Team audit catat da nisi cek list

evaluasi inform consent

Team audit rekaf hasil evaluasi

inform consent

Team audit bahas hasil

evaluasi di rapat unit Med
pelayanan elega
Memuat tugas
sikan
kolaboratif
tugas
dan delegatif
tugas
8. Hal-hal yang perlu Dilakukan Evaluasi secara periodik terhadap pelaksanaan penyampaian
diperhatikan informasi
9. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Kesehatan Ibu dan KB
3. Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
4. Ruang Persalinan dan Pasca Persalinan
5. Ruang Tindakan dan Gawat darurat
6. Ruang Rawat Inap
7. Puskesmas Pembantu
8. Puskesmas Keliling

10. Dokumen terkait Rekam medis

11. Rekam historis

perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan