SOP AUDIT INTERNAL

SOP No. dokumen :

Lambang puskesmas
Logo PEMDA No. Revisi :

Tgl .terbit :

Halaman : 1 dari 5
Nama Ka Puskes
Nama Puskesmas Tanda tangan Kepala Puskesmas
NIP
Pengertian Kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat dipertanggung
jawabkan) melalui interaksi (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang
berujung pada penarikan kesimpulan) secara sistematis, objektif, dan
terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat
dengan cara membandingkan antar standar yang telah disepakati bersama
dengan apa yang dilaksanakan dilokasi kerja.

Tujuan Sebagai acuan pelaksanaan audit internal di puskesmas

Kebijakan

Prosedur 1. Alat dan Bahan :

/Langkah- a. ATK
langkah b. Lembar Kerja audit : surat tugas, jadwal audit, rencana audit internal, daftar
instrument, form temuan audit
2. Petugas yang melaksanakan adalah Tim Auditor internal yang sudah dilatih
pelatihan audit internal dengan bukti sertifikat dan telah memiliki surat tugas.
3. Prosedur /Langkah-langkah :

a. Ketua Tim audit Puskesmas/ Lead Auditor (LA) menetapkan tim auditor
b. Ketua Tim audit Puskesmas/ Lead Auditor (LA) menyusun jadual audit
internal
c. Ketua Tim audit Puskesmas / Lead Auditor (LA) mengajukan jadual
kepada Kepala Puskesmas
d. Kapus memberikan pengesahan dengan menandatangani jadual audit
internal apabila menyetujui
e. Ketua Tim memberikan pengarahan kepada tim auditor sebelum audit
dilaksanakan.
f. Auditor Membuat checklist audit pada formulir checklist audit.
g. Auditor Menyerahkan checklist audit kepada Lead Auditor untuk
diketahui.
h. Tim Audit melaksanakan audit ke unit sesuai jadwal yang telah
disosialisasikan
i. Auditor internal melakukan opening meeting sblm memulai audit
 j. Auditor memperkenalkan diri, maksud dan tujuan audit, ruang lingkup
audit, metode yang digunakan dan lama audit di unit yang dikunjungi.
k. Auditor melaksanakan audit dengan standart dan ruang lingkup yang
ditetapkan
l. Auditor menjaga kerahasiaan dokumen dan informasi yang penting
m. Auditor mencatat hasil temuan audit ke dalam form temuan dan RTL
n. Auditor menyampaikan hasil temuan kepada auditi
o. Auditor bersama auditi mensepakati waktu penyelesaian untuk tindakan
perbaikan dan tindakan pencegahan
p. Penanggung Jawab Mutu memonitor dan memastikan pelaksanaan audit
internal
q. Ketua tim audit memimpin pelaksanaan
r. Ketua tim audit membuat laporan hasil audit dari masing-masing Auditor.
s. Ketua tim audit menandatangani form tersebut, serta mendistribusikan
laporan hasil audit asli ke auditee serta copy ke auditor.
t. Ketua tim audit mempresentasikan hasil audit kepada Tim mutu
Puskesmas
u. Ketua Tim Mutu Puskesmas melakukan verivikasi rencana tindak lanjut
v. Tim audit melaporkan hasil audit pada saat tinjauan manajemen
w. Auditee menerima Form Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
dari Lead Auditor
x. Auditee menindaklanjuti hasil audit dengan tindakan perbaikan
y. Auditee melaksanakan tindakan perbaikan sesuai dengan
rekomendasi perbaikan yang telah ditetapkan bersama-sama.
z. Auditi meminta Auditor dan ketua tim mutu untuk memverifikasi
hasil tindak lanjut.
aa. Auditor dan auditee mendokumentasikan hasil audit serta tindakan
perbaikan yang diperlukan.
bb. Auditor menyusun laporan audit masing-masing auditi yang dikunjungu
cc. PJ Mutu bersama Ketua Tim melakukan verifikasi secara sampling
terhadap hasil tindak lanjut yang telah dilaksanakan oleh auditi
dd. Ketua Tim menyusun laporan dari masing-masing auditor
ee. Ketua Tim melaporkan ringkasan hasil temuan dan tindak lanjut kepada
auditi dan kepala puskesmas

Referensi Buku pedoman audit internal dan tinjauan manajemen, Kemenkes, 2017

Unit Terkait Semua unit administrasi manajemen, UKM dan UKP

 Kerangka Acuan Program Audit Internal

Puskesmas ................Tahun .....

I. Latar Belakang

Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabiltas

puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme monitoring dan
penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini
bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang
dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
standar/kriteria/target yang ditetapkan. Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara
efektif dan efisien,maka disusun rencana program audit.

II. Tujuan Audit

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja
pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja

III. Lingkup Audit

Pelayanan UKM: (sebutkan apa saja)

Pelayanan UKP: (sebutkan apa saja)
Administrasi manajemen: (sebutkan apa saja)

IV. Objek Audit

- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V. Jadual dan alokasi audit (terlampir)

VI. Metode Audit

a. Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
b. Validasi data unit dilakukan dengan mengambil sampel validitas sesuai rumus sampling yang
telah ditetapkan yaitu menggunakan Rumus sampel validitas data JCI versi 6.

VII. Kriteria Audit

- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan
- pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi,
- pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb
VIII. Instrumen Audit
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit

Disetujui Disiapkan Oleh

Kepala Puskesmas Ketua Auditor Internal

(Nama + NIP) (Nama + NIP)

 JADWAL AUDIT INTERNAL DI PUSKESMAS ABCD

TAHUN 2018
UNIT Januari – Desember 2018
NO YANG
DIAUDIT Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Data Data
Admen
1. Keu ketenagaan Informasi Kearsipan Inventaris Lingkungan Keu ketenagaan Informasi Kearsipan Inventaris Lingkungan

2. UKM KIA Gizi P2 Kesling Promkes Keswa KIA Gizi P2 Kesling Promkes Keswa

3. UKP Pendaftaran BPU BPG KIA Lab Obat Pendaftaran BPU BPG KIA Lab Obat

Tim Audit

Tim audit I :
1. Athar
2. Albar
Tim Audit 2 :
1. Yani
2. Yana
Tim Audit 3 :
1. Irma
2. anton
 RINCIAN KEGIATAN (AUDIT PLAN) AUDIT INTERNAL DI PUSKESMAS ...........................................

TAHUN ............................
SASARAN STANDAR/ Instrumen Tanggal Tanggal Ketera
TUJUAN AUDIT KRITERIA YANG Audit Audit I Audit II ngan
NO UNIT (KEGIATAN/ AUDITOR MENJADI ACUAN METODE
PROSES YANG
DIAUDIT)
1 KIA Menilai proses Perencanaan Athar Instrumen akreditasi Wawancara, Panduan 5–7 5–7
perencanaan KIA Program KIA perencanaan program bab cek dokumen wawancara, Juli Des
4.1.2 KAK perencanaan, check list/ daftar 2018 2018
periksa rekam tilik sop
kegiatan, penyusunan
lokmin program kia
perencanaan
Menilai capaian Capaian program Albar KAK Program KIA Cek doumen Check list 10-12 10-12
kinerja KIA KIA. SK kapus no : tentang Bukti juli des
pentapan Indikator dan pengukuran 2018 2018
target program Indikator dan
kinerja

2 Farmasi Menilai kepuasan Waktu tunggu Albar SK Kapus no XX tentan Observasi Daftar tilik SOP 10-12 10-12
pelanggan di pelayanan obat gpenetapan indikator mutu Cek dokumen Pelayanan Obat juli des
Farmasi racikan klini. racikan 2018 2018
SOP No xxx tentang Bukti penguuran
Pelayanan Obat racikan indikator

3 pendaftaran Menilai proses Proses pendaftaran Athar SK Kapus No. tentang Wawancara Daftar 5–7 5–7
pendaftaran pasien pelayanan pendaftaran Observasi pertanyaan/pand Juli Des
SOP No...tentang uan wawancara 2018 2018
pendaftaran pasien Daftar tilik
7.1 proses pendaftaran SOPpendaftaran
pasien
Mengetahui .........................., ............................. 2018
Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit:
1. .....
2. ............
(Nama +NIP) 3. .......dst

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit yang Diaudit : Pendaftaran ........................................................

Auditor : ...........................................................................

Tanggal Pemeriksaan : 22 April 2019

No Standar/Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi

Telusur Fakta di Temuan audit Rekomendasi Audit
Audit Dokumen Lapangan
1 SK Kapus No. 1. Bagaimana proses Pengamatan Dokumen Bentuk Sk masih SK belum disusun sesuai Menyusun Sk sesuai persyaratan
tentang pelayanan pendaftaran di unit ini? proses SK, SOP, berbeda beda dengan stándar akreditasi stándar akreditasi puskesmas
pendaftaran 2. Apakah ada kebijakan pendaftaran media sistematikanya puskesmas utnuk layanan pendafataran
SOP No...tentang tentang pelayanan klinis
pendaftaran pasien menggunakan informasi,
dari pendaftaran sampai Jam pelayanan,
7.1 proses selesai? daftar tilik alur
pendaftaran pasien jenis layanan, hak-
3. Apakah ada SOP berkaitan SOP pendaftaran
PMK 269/2008 hak pasien sudah
dengan pelayanan pendaftaran
pendaftaran pasien? dijumpai dan
4. Apakah tersedia informasi- dipublikasikan
informasi untuk pasien di dalam bentuk info Kelengkapan/ketersediaan Melengkapi jenis-jenis informasi
unit pendafatran? tertulis, tapi alur informasi di ruang yang harus disampaikan ke
Informasi apa saja yang pelayanan tidak pendaftaran belum sesuai pasien / pelanggan puskesmas
tersedia?
 ada standar akreditasi -

Kotak saran sbg

5. Apakah tersedia media media complain
Kotak saran sudah
yang menampung keluhan sudah tersedia di
pendaftaran tersedia lengkap dengan
pelanggan?
alat tulis untuk mencatat
Sop untuk melihat complain Menyusun SOP yang berisi
6. apa upaya puskesmas kelengkapan isi RM memonitor kelengapan isi RM
Ada upaya untuk melihat
untuk menjamin berkas belum dijumpai
kelengkapan isi RM
RM terisi lengkap
namun prosedur belum
ditulis
SOP ada namun
7. Apa upaya puskesmas terdokumentasi di Menyediakan salinan SOP
untuk menjamin bahwa unit lain sedangkan penanganan keluhan pelanggan
pelayanan di pendaftaran di unit pendaftaran SOP sudah dijumpai dan di unit pendaftaran
terukur kinerjanya? sudah dilaksanakan sesuai
belum dijumpai
prosedur namun SOP
tidak tersedia di
8. Bagaimana proses alur pendaftaran
pendafatran pasien di PKM
ini?
9. Bagimana cara untuk
memonitor petugas bahwa
proses sudah dilakukan
sesuai prosedur?
10.Bagaimana prosedur
penanganan keluhan
pelanggan yang masuk di
pendafatran?
11.Bagaimana cara mengukur
kinerja di unit
pendaftaran?
 Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Proses Pendaftaran Pasien UNIT : Pendaftaran

Kriteria Audit SK Kapus No. tentang pelayanan pendaftaran

SOP No...tentang pendaftaran pasien
7.1 proses pendaftaran pasien
PMK 269/2008
Bagaian 1 : Rincian Ketidaksesuaian

Uraian ketidaksesuaian Bukti-bukti obyektif Metode Audit

1. SK belum disusun sesuai 1. Bentuk Sk masih berbeda beda

dengan stándar akreditasi sistematikanya Wawancara,
puskesmas
Observasi
Cek dokumen

Bagian 2 : Rencana TIndak Lanjut dari analisis akar masalah, tindakan koreksi
dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana Hal ini bisa terjadi)

Masalah : Pembuatan SK belum sesuai dengan stándar akreditasi puskesmas

(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya)

1. Petugas belum tau adanya pedoman penegndalian dokumen dan tata naskah
2. Belum adanya sosialisasi yang memadai sampai di unit tentang pengendalian dan
tata naskah dokumen
3. Petugas melakukan pengecekan kembali terhadap isi dan sistematika SK
4. untuk mendukung proses pengecekan dokumen, jumlah Ketersediaan komputer
dan printer sangat kurang

Tindakan Perbaikan Waktu

(sebutkan tindakan perbaikan yang aan dilaukan sesuai dengan Penyelesaian
akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)
1. Petugas unit memperbaiki SK sesuai pedoman pengendalian
dokumen dan tata naskah
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang ( jelaskan upaya pencegahan agar masalah
tidak terjadi lagi)
1. Petugas Unit Membaca dan mencermati pedoman pengendalian dokumen dan tata
naskah
2. Petugas melakukan review dokumen sebelum diserahkan ke PJ Mutu untuk
approval
3. Mengusulkan pembelian laptop dan printer dalam revisi RPK/RUK tahun y.a.d

Unit Kerja : Pendafataran Auditor : AThar Auditi : Koord.

Unit
Tanggal 2 mei 2019
Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan

1. 2 mei 2019, semua SK telah diperbaiki sesuai sistematika dan telah disahkan oleh
KAPUS, petugas telah memahami tata naskah dokumen. Belum melakukan usulan
pembelian laptop, akan diselesaikan 9 mei 2019

2. 9 mei 2019, belum melakukan ususlan pembelian laptop dan printer dan akan
diselesaikan 16 mei 2019

3. 16 mei 2019, telah dijumpai usulan pembelian laptop dan printer

 FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut per tanggal : ........................

No Uraian Analisis Rencana Target Penanggung Waktu Status
Ketidaksesuaian/masalah Ketidaksesuaian tindak lanjut Waktu Jawab Pelaksanaan Penyelesaian
/masalah Penyelesaian Tindak
Lanjut
1. Merevisi 2 mei 2019
Penulisan regulasi tata cara 2 minggu PJ Pokja UKP Selesai
tidak ditulis penulisan
berdasar hirarki SK
regulasi dan tidak 2. Usulan 2 minggu, PJ UKP 16 mei 2019 selesai
SK belum disusun sesuai diurutkan dari pembelian realisasi 1
dengan stándar akreditasi tahun termuda laptop dan bulan
puskesmas printer

Membuat 1 minggu
Informasi sudah tersedia
di pendaftaran namun dengan sarpras PJ Pokja UKP 1 agustus 2018 selesai
belum lengkap sesuai Tersedia informasi yang sudah
dengan stándar akreditasi yang lengkap bagi ada dengan
puskesmas
pasien meliputi : 8 kertas print out
item lihat di bab 7 dilaminating
 Ada upaya untuk melihat
kelengkapan isi RM
namun prosedur belum
ditulis

SOP sudah dijumpai dan

sudah dilaksanakan sesuai
prosedur

Yogyakarta,
Auditor Auditee

................................................ ............................................