EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen : CO/SOP- /VI/2019

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 03 Juni 2019
Halaman :2
KLINIK Dr. Riezky
PRATAMA Yudha

CITRA OMEGA Dewanty

1. Pengertian Evaluasi Informed consent adalah suatu kegiatan untuk menilai ada
tidaknya atau lengkap tidaknya pengisian dari informed consent yang
diberikan kepada pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk menilai efektifitas dari inform consent yang telah
diberikan
3. Kebijakan SK Pimpinan Klinik Pratama Citra Omega Nomor CO/SK-23/VI/2019
Tentang Pelayanan Klinis di Klinik Pratama Citra Omega
4. Referensi Undang-Undang Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 Tahun
2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
5. Prosedur 1. Penanggung Jawab Klinik dan penanggung jawab ruangan
pelaksana UKP menentukan standar penilaian informed consent,
2. Koordinator UKP membuat form penilain evaluasi penilayan
informed consent sesuai standar yang telah ditentukan,
3. Koordinator UKP menentukan jadwal pelaksanaan evaluasi
informed consent,
4. Koordinator UKP menyampaikan rencana evaluasi informed
consent kepada seluruh petugas kesehatan dan menunjuk petugas
yang melakukan evaluasi informed consent (para satuan pelaksana
poli/ unit) pada saat rapat minlok/ rapat mingguan,
5. Satuan pelaksana poli melakukan evaluasi informed consent setiap
satu bulan satu kali dan waktu pelaksanaan ditentukan oleh masing-
masing penanggung jawab poli
6. Koordinator UKP melakukan penilaian/ menganalisa informed
consent sesuai dengan form penilaian
7. Koordinator UKP mencatat hasil penilaian informed consent
8. Koordinatir UKP membuat laporan kepada Penanggung Jawab
 Klinik
9. Penanggung Jawab Klinik menerima laporan hasil evaluasi
informed consent
10. Penanggung Jawab Klinik dan Koordinator UKP membuat rencana
tindak lanjut
11. Koordinator UKP beserta petugas kesehatan melaksanakan tindak
lanjut
12. Koordinator UKP mencatat hasil dan tindak lanjut yang dilakukan
6. Diagram Alir -
7. Hal-hal yang 1. Identitas pasien
harus 2. Tindakan yang akan dilakukan harus ditulis pada lembar informed
diperhatikan consent
3. Tanda tangan petugas yang melakukan tindakan dan pasien harus
lengkap
8. Unit Terkait Semua unit pelayanan
9. Dokumen terkait 1. Form inform consent
2. Form penilaian evaluasi
3. Buku laporan evaluasi

Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan