EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen : ...../UKP/ /2020

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2
UPTD PUSKESMAS Izhar Supriyadi, S.KM
JALAN GEDANG NIP.197001241989121001

1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang
telah diisi pasien/ keluarga
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melaksanakan evaluasi informed consent.

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang

nomor :800/ /PKM-JG/ /2020 tentang Jenis-jenis pelayanan
4. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia No.29 Tahun 2014 Tentang
Praktek Kedokteran Ayat (1) sampai dengan (6).
2. Undang-undang republik indonesia no 36 pasal 68 tahun 2014
tentang tenaga kesehatan.
5. Prosedur/ 1. Persiapan alat dan bahan
Langkah- a. ATK
langkah 2. Petugas yang melaksanakan
a. Dokter
b. Bidan
c. Perawat
3. Petugas menyiapkan daftar tilik untuk evaluasi informed consent
4. Petugas menentukan informed consent yang akan dievaluasi (dari
10% total pasien perbulan)
5. Petugas melaksanakan evaluasi informed consent
6. Petugas merekap hasil evaluasi informed consent
7. Petugas melaporkan hasil rekapan evaluasi pada koordinator mutu
8. Petugas membahas hasil evaluasi
9. Petugas membuat rencana tindak lanjut
10. Petugas membuat laporan

6. Bagan Alir

Daftar Tilik

Evaluasi dari 10% total pasien perbulan

Evaluasi informed consent

Merekap hasil informed consent

Melaporkan hasil rekapan

Membahas Hasil evaluasi

 Membuat rencana tindak lanjut

Membuat laporan

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait Tim Mutu
9. Dokumen 1. RM Pasien
Terkait 2. Blangko Informed consent
10. Rekaman Tgl.Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Historis Diberlakukan
Perubahan 1. Kebijakan Pergantian Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas
Jalan Gedang nomor :800/
/PKM-JG/ /2020 tentang
Jenis-jenis pelayanan.
2. Format SOP 1. Uraian alat dan bahan
menjadi bagian dari
prosedur/langkah-
langkah.
2. Uraian
Prosedur/langkah-
langkah berisi:
a. Persiapan alat dan
bahan
b. Petugas yang
melaksanakan
- Dokter
- Perawat
- Bidan
3. Bagan Alir Bagan Alir menjadi uraian
langkah ke-6

EVALUASI INFORMED CONSENT 2