FOTO YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

UPTD PUSKESMAS ……………………………………………………………………..

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN

NO FOTO BAB I BAB II BAB III
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
1 Foto Seluruh Bangunan Puskesmas Sebelum Akreditasi 2.1.1.1
2 Foto Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan Prasarana Puskesmas 2.1.4.2
2.1.4.3
3 Foto Bukti Pelaksanaan Monitoring Hasil Prasarana Puskesmas
2.1.4.4
2.1.5.2
4 Foto Bukti Pelaksaanaan Pemeliharaan Peralatan Medis dan Non Medis Puskesmas
2.1.5.3
5 Foto Bukti Pelaksanaan Kalibrasi 2.1.5.6
6 Foto Pelaksanaan Minilok 2.3.10.1
7 Foto Pelaksanaan Komunikasi Internal 2.3.12.3

8 Foto Penggalangan Komitmen Bersama Seluruh Jajaran Puskesmas 3.1.1.5

9 Foto Pelaksanaan Perbaikan Mutu dan Kinerja (Pertemuan Tinjauan Manajemen) 3.1.2.2
 REKAMAN / ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI
UPTD PUSKESMAS ……………………………………………………………………..
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN

NO REKAMAN / ARSIP BAB I BAB II BAB III
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
1.1.1.1
1 Dokumen Brosur, Flayer, Papan Pemberitahuan Poster
1.1.1.2
2 Dokumen Bukti Hasil Pelaksanaan Survey 1.1.1.3
3 Arsip Notulen Rapat Penyusunan Perencanaan Puskesmas 1.1.1.6
1.1.2.1
4 Dokumen Hasil Identifikasi dan Analisis Umpan Balik Masyarakat tentang Mutu dan kepuasan
1.1.2.2

5 Dokumen Bukti-Bukti Inovasi dalam Perbaikan Program Maupun Pelayanan di Puskesmas 1.1.3.2

6 Arsip Notulen Rapat Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Lintas Program dan Lintas Sektor 1.1.3.3

7 Dokumen Revisi Rencana, Program Kegiatan, Pelaksanaan Program Berdasar Hasil Monitoring 1.1.3.4

8 Dokumen Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut terhadap Penyampaian Informasi Kepada Masyarakat 1.2.2.2

9 Dokumen Hasil Evaluasi tentang Akses terhadap Petugas yang Melayani Program dan Akses terhadap 1.2.3.1
Puskesmas
1.2.3.2
10 Dokumen Hasil Evaluasi dan Bukti Pelaksanaan tentang Kemudahan untuk Memperoleh Pelayanan
yang Dibutuhkan 1.2.3.5
1.2.3.3
11 Dokumen Jadual Pelayanan dan Bukti Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas
1.2.4.1
12 Dokumen Hasil Evaluasi terhadap Pelaksanaan Kegiatan 1.2.4.3

13 Dokumen Bukti Perbaikan Alur Kerja dalam Pelaksanaan Program dan Pelayanan Puskesmas 1.2.5.7

1.2.6.2
14 Dokumen Bukti Hasil Analisis dan Rencana Tindak Lanjut Keluhan dan Umpan Balik 1.2.6.3
1.2.6.4
1.3.1.3
15 Dokumen Hasil Analisis dan Tindak Lanjut Penilaian Kinerja 1.3.1.4
1.3.2.2
 KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN
NO REKAMAN / ARSIP BAB I BAB II BAB III
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
16 Dokumen Laporan Tindak Lanjut Perbaikan Kinerja 1.3.2.4
17 Dokumen Analisis Kebutuhan Pendirian Puskesmas 2.1.1.1
18 Surat Izin Operasional Puskesmas 2.1.1.4
2.1.2.3
19 Permenkes Nomor : 75 Tahun 2014 tetang Puskesmas 2.2.1.4
2.2.1.2
20 Denah Puskesmas 2.1.3.2
21 Denah Ruangan Puskesmas 2.1.3.3
22 Jadwal Pemeliharaan dan Bukti Pelaksaanaan Pemeliharaan Prasarana Puskesmas 2.1.4.2
23 Bukti dan Hasil Pelaksanaan Monitoring Prasarana Puskesmas 2.1.4.3
2.1.4.2
24 Buku / Dokumen laporan Hasil Pemeliharaan dan Monitoring Prasarana
2.1.4.4
2.1.5.1
25 Daftar Inventaris Peralatan Medis dan Non Medis
2.6.1.2

26 Jadwal Pemeliharaan dan Bukti Pelaksaanaan Pemeliharaan Peralatan Medis dan Non Medis Puskesmas 2.1.5.2

2.1.5.3
2.1.5.4
27 Buku / Dokumen laporan Hasil Pemeliharaan dan Monitoring Peralatan Medis dan Non Medis Puskesmas
2.1.5.5
2.6.1.3
28 Daftar Peralatan Yang Perlu Dikalibrasi 2.1.5.6
29 Jadwal dan Bukti Pelaksanaan Kalibrasi 2.1.5.6
30 Izin Peralatan 2.1.5.7
31 Profil Kepegawaian Puskesmas 2.2.1.1
2.2.1.2
32 Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas
2.3.4.1
33 Uraian Tugas Kepala Puskesmas 2.2.1.3
2.2.2.1
34 Dokumen Analisis Kebutuhan Tenaga
2.2.2.3
2.2.2.4
2.3.2.1

Uraian Tugas Setiap Tenaga Yang Ada Di Puskesmas dan Pemahaman Uraian Tugas Masing-Masing Tenaga dan
35
Bukti Evaluasi Berkala Pelaksanaan Uraian Tugas
 KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN
NO REKAMAN / ARSIP BAB I BAB II BAB III
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
2.3.2.2

Uraian Tugas Setiap Tenaga Yang Ada Di Puskesmas dan Pemahaman Uraian Tugas Masing-Masing Tenaga dan 2.3.2.3
35
Bukti Evaluasi Berkala Pelaksanaan Uraian Tugas 2.3.8.1
2.3.10.2
2.3.16.1
2.3.16.2
36 Izin Kerja untuk setiap tenaga kesehatan dan Izin Praktik Dokter 2.2.2.5
2.3.1.1
37 Bagan Struktur Organisasi Puskesmas
2.3.7.3
38 Bukti Evaluasi terhadap Struktur Organisasi Puskesmas 2.3.3.1
39 Dokumen Kajian Struktur Organisasi dan Tindak Lanjut 2.3.3.2
2.3.4.1
40 Dokumen Standar Kompetensi, pola ketenagaan 2.3.4.2
2.3.4.3
2.3.4.4
41 Kelengkapan file setiap pegawai yg update, sertifikat pelatihan, STR, Izin Kerja
2.3.4.5
42 Bukti Evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan 2.3.4.6
43 Dokumen Pencatatan dan Pelaporan setiap kegiatan yang sudah dilakukan 2.3.7.4
44 Hasil Lokakarya Mini dengan Lintas Sektor dan Lintas Program 2.3.10.1
2.3.12.3
45 Dokumen Pelaksanaan Komunikasi Internal dan Tindak Lanjut 2.3.12.4
2.3.12.5
2.3.13.2
46 Dokumen Peraturan Presiden No. 70/2012
2.5.1.2

47 Dokumen Hasil Tindak Lanjut terhadap dampak negativ terhadap Lingkungan dan Pencegahannya 2.3.13.3

2.3.14.3
48 Dokumen Hasil Penilaian Kinerja dan Tindak Lanjutnya 2.3.14.5
2.3.14.6
49 Dokumen Pengelolaan Anggaran 2.3.15.1
50 Dokumen Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut Pengelolaan Data dan Informasi 2.3.15.5
 KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN
NO REKAMAN / ARSIP BAB I BAB II BAB III
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK

2.4.1.1
51 Arsip Brosur, Leafleat, Poster tentang Hak dan Kewajiban Sasaran Program dan Pasien/Pengguna Jasa Puskesmas
2.4.1.2
Hasil Audit kinerja pengelola keuangan 2.4.15.6
2.5.1.2
52 Dokumen Kontrak (MOU) dengan Pihak Ketiga 2.5.1.3
2.5.2.1

53 Arsip Instrumen Monitoring dan evaluasi dan Hasil Monitoring Kinerja Pihak Ketiga dan Bukti Tindak Lanjut 2.5.2.2

54 Dokumen Pencatatan dan Pelaporan Barang Inventaris 2.6.1.10

55 Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab Penanggung Jawab Manajemen Mutu 3.1.1.2
3.1.1.5
56 Dokumen Penggalangan Komitmen Bersama Seluruh Jajaran Puskesmas Untuk Meningkatkan Mutu dan Kinerja
(Pernyataan Tertulis dan Foto) 3.1.3.2
3.1.2.2
57 Dokumen Bukti Pelaksanaan Perbaikan Mutu dan Kinerja (Pertemuan Tinjauan Manajemen) : Notulen dan Foto
3.1.2.3
58 Dokumen Rencana Tindak Lanjut dan Bukti Terhadap Temuan Tinjauan Manajemen 3.1.2.4
Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi/inovasi dari pihak terkait. Rencana
3.1.3.3
program perbaikan mutu, daan bukti pelaksanaan
3.1.4.1
59 Dokumen Laporan Hasil Audit Internal dan Laporan Tindak Lanjut Temuan Audit Internal 3.1.4.1
3.1.4.4

60 Dokumen bukti Hasil Survey /Kegiatan/Forum Pemberdayaan Masyarakat 3.1.5.2

Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan 3.1.5.3

61 Dokumen Laporan Hasil Pelaksanaan Tindak Lanjut terhadap Hasil yang tidak Sesuai 3.1.6.5
3.1.7.3
62 Dokumen Hasil Pelaksanaan Kajibanding
3.1.7.4
3.1.7.4
63 Dokumen Rencana Tindak Lanjut dan Bukti Hasil Evaluasi Kajibanding 3.1.7.5
3.1.7.6
 RENCANA / PERENCANAAN YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI
UPTD PUSKESMAS ……………………………………………………………………..
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN

NO RENCANA BAB I BAB II BAB III
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
1.1.1.5
1.1.4.1
1 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan (RPK) 1.1.4.2
1.1.4.4
1.1.4.5
Perencanaan Upaya Perbaikan, Pelaksanaan dan Hasil-Hasil yang Dicapai dalam Perbaikan
2 Mutu Pelayanan 1.1.3.3

3 Rencana Penilaian Kinerja, Instrumen Penilaian Kinerja dan Hasil 1.3.1.2

4 Rencana Kajibanding, Instrumen Kaji Banding, Laporan Kajibanding 1.3.2.4
3.1.2.1
5 Rencana Tahunan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas
3.1.2.2
 KERANGKA ACUAN YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI
UPTD PUSKESMAS ……………………………………………………………………..
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN

NO KERANGKA ACUAN BAB I BAB II BAB III
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
1 Kerangka Acuan Survey 1.1.1.4
2 Kerangka Acuan Penilaian Kinerja 1.3.2.3
3 Kerangka Acuan Program Orientasi bagi karyawan baru 2.3.5.2
4 Kerangka Acuan tentang Penilaian Akuntabilitas Penanggung Jawab Program dan Pelayanan 2.3.9.1
5 Kerangka Acuan Kajibanding dan Instrumen Kaji Banding 3.1.7.1
 PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI
UPTD PUSKESMAS ……………………………………………………………………..
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN

NO PEDOMAN BAB I BAB II BAB III
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK

1 Pedoman Perencanaan Puskesmas (Kementrian Kesehatan Republik 1.1.4.2

Indonesia)
Pedoman Minilokakarya Puskesmas (Kementrian Kesehatan Republik
2 Indonesia) 1.2.5.1

3 Pedoman Pendokumentasian Prosedur dan Rekaman Kegiatan 1.2.5.2

2.1.4.3
2.1.4.4
2.1.4.5
2.1.5.2
4 Pedoman Pemeliharaan Prasarana, Peralatan Medis dan Non Medis
2.1.5.3
2.1.5.4
2.1.5.5
2.1.5.6
2.3.4.1
5 Pedoman Tentang Standar Kompetensi Tenaga Kesehatan
2.3.4.1

6 Pedoman Manual Mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman 2.3.11.1

Penyelenggaraan Program

7 Pedoman Kerja Penyelenggaraan Masing-Masing Upaya Puskesmas 2.3.11.2

8 Pedoman Penyusunan Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan dan SPO 2.3.11.5
2.3.15.3
9 Pedoman Pembukuan dan Penggunaan Anggaran
2.3.15.4
2.3.16.3
10 Pedoman Pengelolaan Keuangan Program dari Dinkes Kota Bengkulu
2.3.16.4
11 Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas 3.1.1.3
12 Pedoman Kerja Tm Audit Internal 3.1.4.2
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI
UPTD PUSKESMAS ……………………………………………………………………..
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN

NO STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL BAB I BAB II BAB III
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
1 SPO Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat 1.1.1.3
2 SPO Cara Mendapatkan Umpan Balik 1.1.2.1
3 SPO Pengembangan Pelayanan 1.1.3.1
1.1.5.1
4 SPO Monitoring 1.1.5.3
1.2.5.5
5 SPO Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Pelayanan 1.2.5.1
6 SPO Dokumentasi Prosedur dan Pencatatan Kegiatan 1.2.5.2
7 SPO tentang Kajian dan Tindak Lanjut terhadap Masalah Spesifik 1.2.5.3
8 SPO tentang Kajian dan Tindak Lanjut terhadap Masalah Potensial 1.2.5.4

9 SPO tentang Konsultasi Antara Pelaksana dengan Penanggungjawab dan dengan Kepala Puskesmas 1.2.5.8

10 SPO Koordinasi dalam Pelaksanaan Program 1.2.5.9

11 SPO tentang Penyelenggaraan Pelayanan 1.2.5.10
12 SPO Keluhan dan Umpan Balik Masyarakat 1.2.6.1
1.3.1.1
13 SPO Penilaian Kinerja
1.3.2.4
14 SPO Kaji Banding 1.3.2.4
2.3.1.3
2.3.6.2
15 SPO Komunikasi dan Koordinasi
2.3.8.3
2.3.10.3
16 SPO Mengikuti Seminar, Pendidikan dan Pelatihan 2.3.5.3
2.3.6.4
2.3.7.2
17 SPO Penilaian Kinerja
2.3.14.1
 KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN
NO
17 SPO Penilaian Kinerja STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL BAB I BAB II BAB III
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
2.3.14.4
18 SPO Pengarahan 2.3.7.1
19 SPO Pencatatan dan Pelaporan 2.3.7.4
20 SPO Pemberdayaan Masyarakat 2.3.8.2
21 SPO Pendelegasian Wewenang 2.3.9.2
22 SPO Umpan Balik Pelaporan 2.3.9.3
23 SPO Evaluasi Pihak Terkait 2.3.10.4
24 SPO Pelaksanaan Kegiatan-Kegiatan Upaya Puskesmas 2.3.11.3
25 SPO Pengendalian Dokumen dan Rekaman 2.3.11.4
26 SPO Komunikasi Internal 2.3.12.2
27 SPO Kajian Dampak Negativ Kegiatan Puskesmas Terhadap Lingkungan 2.3.13.1
28 SPO Pengumpulan, Penyimpanan, dan retrieving (pencarian Kembali) Data 2.3.17.2
29 SPO Analisis Data 2.3.17.3
30 SPO Distribusi informasi 2.3.17.4
31 SPO Untuk Pemenuhan Terhadap Hak daan Kewajiban Pengguna 2.4.1.3
32 SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan 2.4.15.5
33 SPO Monitoring Kinerja Pihak Ketiga 2.5.2.2
34 SPO Penyimpanan Barang Termasuk Bahan Berbahaya 2.6.1.5
35 SPO Pertemuan Tinjuan Manajemen 3.1.2.3
SPO Audit Internal. pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit
36 3.1.4.2
internal
37 SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal 3.1.4.5
38 SPO Mendapatkan Asupan Pengguna tentang Kinerja Puskesmas 3.1.5.1
39 SPO Tindakan Korektif 3.1.6.3
40 SPO Tindakan Preventif 3.1.6.4
 KEBIJAKAN / SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI
UPTD PUSKESMAS ……………………………………………………………………..
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN

NO KEBIJAKAN / SURAT KEPUTUSAN BAB I BAB II BAB III
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
1 SK Kapus tentang Jenis Pelayanan yang Disediakan 1.1.1.1
2 SK Kapus tentang Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat 1.1.1.3
3 SK Kapus tentang Monitoring 1.1.5.1

4 SK Kapus tentang Penetapan Indikator Prioritas untuk Monitoring dan Menilai Kinerja 1.1.5.2

SK Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu tentang Indikator Prioritas dalam Pelayanan
5 Kesehatan di Kota 1.1.5.2

SK Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu tentang Jenis Pelayanan yang Ada di
6 1.2.1.1
Puskesmas

SK Kapus tentang Pemberian Informasi Kepada Masyarakat, Lintas Sektor, Lintas 1.2.2.1
7
Program 1.2.5.6
8 SK Kapus tentang Akses Masyarakat, Sasaran Program 1.2.3.6

9 SK Kapus tentang Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Pelayanan 1.2.5.1

10 SK Kapus tentang Dokumentasi Prosedur dan Pencatatan Kegiatan 1.2.5.2

1.2.5.10
11 SK Kapus tentang Penerapan Manajemen Risiko
2.3.13.2

12 SK Kapus tentang Penilaian Kinerja Puskesmas 1.3.1.1

13 SK Kapus tentang Pengumpulan Data Kinerja 1.3.2.1
2.2.2.2
2.2.2.4
2.3.10.2
14 SK Kapus tentang Uraian Tugas
2.3.15.2
2.3.16.1
2.3.16.2
15 SK Kapus tentang Penetapan Penanggung Jawab Program Puskesmas 2.3.1.2
16 SK Kapus tentang penetapan kewajiban penerapan hasil pelatihan 2.3.4.6
 KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN
NO KEBIJAKAN / SURAT KEPUTUSAN BAB I BAB II BAB III
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
17 SK Kapus tentang kewajiban mengikuti program orientasi 2.3.5.1
18 SK Kapus tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas 2.3.6.1
19 SK Kapus tentang Pendelegasian Wewenang 2.3.9.2
20 SK Kapus tentang Komunikasi Internal 2.3.12.1
2.3.14.1

21 SK Penilaian Kinerja dan Pentahapannya 2.3.14.3

2.3.15.5
22 SK Kapus tentang Ketersediaan Data dan Informasi di Puskesmas 2.3.17.1
23 SK Kapus tentang Pengelola Informasi dengan Uraian Tugas dan Tanggung Jawab 2.3.17.1
24 SK Kapus tentang Hak dan Kewajiban Sasaran Program dan Pasien Pengguna 2.4.1.1
Pelayanan Puskesmas
25 SK Kapus tentang Pemenuhan Terhadap Hak dan Kewajiban Pengguna 2.4.1.3
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab Pengelola Keuangan 2.4.15.2
26 SK Kapus dan Kesepakatan tentang Aturan Main dalam Pelaksanaan Program dan 2.4.2.1
Pelayanan di Puskesmas
27 SK Kapus tentang Penyelenggaraan Kontrak Pihak Ketiga 2.5.1.1
28 SK Kapus tentang Penetapan Pengelola Kontrak Kerja 2.5.1.1
29 SK Kapus dan Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Pengelola Barang 2.6.1.1
SK Kapus tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya 2.6.1.5
30 SK Kapus tantang Penanggung Jawab Kebersihan Puskesmas dan Program Kerja 2.6.1.6
Kebersihan Lingkungan
31 SK Kapus tentang Penanggung Jawab Kendaraan Program Kerja Perawatan Kendaraan 2.6.1.8

32 SK Kapus tentang Penanggung Jawab Manajemen Mutu 3.1.1.1

33 SK Kapus tentang Kebijakan Mutu 3.1.1.4
34 SK Kapus tentang Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas 3.1.6.1
35 SK Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu tentang Indikator Mutu dan Kinerja 3.1.6.1
Puskesmas
36 SK Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu tentang SPM 3.1.6.1