INFORMED CONSENT

No. Dokumen : ...../UKP/ /2020

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2
UPTD PUSKESMAS Izhar Supriyadi, S.KM
JALAN GEDANG NIP.197001241989121001

1. Pengertian Suatu prosedur pemberian informasi kepada pasien dan persetujuan

pasien sebelum dilakukan tindakan medis dengan tujuan memberi
perlindungan terhadap tindakan yangakan dilakukan oleh petugas
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melaksanakan Informed consent
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang
nomor :800/ /PKM-JG/ /2020 tentang Jenis-jenis pelayanan

4. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia No.29 Tahun 2014 Tentang

Praktek Kedokteran Ayat (1) sampai dengan (6).
2. Undang-undang republik indonesia no 36 pasal 68 tahun 2014
tentang tenaga kesehatan.
5. Prosedur/ 1. Persiapan alat dan bahan
Langkah- a. ATK
langkah 2. Petugas yang melaksanakan
a. Dokter
b. Bidan
c. Perawat
3. Petugas memanggil pasien
4. Petugas melakukan kajian awal klinis
5. Petugas menjelaskan tentang diagnosa penyakit dan indikasi tindakan
6. Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan.
7. Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan .
8. Petugas menjelaskan tentang resiko atau kemungkinana komplikasi
tindakan.
9. Petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan.
10. Petugas menjelaskan informasi lainnya yng mumgkin masih di
perlukan.
11. Petugas mengecek pemahaman pasien atau keluarga/umpan balik
12. Setelah pasien dan atau keluarga paham tentang tindakan yang akan
di lakukan dan setuju untuk di lakukan tindakan,pasien atau keluarga
mengisi formulir informed consent
13. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangi formulir
informed consent dengan disertai saksi dan
14. Petugas menandatangi informed consent yang sudah ditandatangani
6. Bagan Alir
Panggil Pasien

Kajian awal klinis

Jelaskan diagnosa penyakit & indikasi tindakan

Jelaskan tindakan yang akan dilakukan

 Jelaskan manfaat tindakan

Jelaskan resiko atau komplikasi tindakan

Jelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan

Jelaskan informasi lainnya

Umpan balik

Isi formulir informed Consent

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait Semua Ruangan
9. Dokumen 1. Rekam Medik Pasien
Terkait 2. Blanko informed consent
3. Blanko lembar persetujuan
10.Rekaman Tgl.Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Historis Diberlakukan
Perubahan 1. Kebijakan Pergantian Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Jalan
Gedang nomor :800/ /PKM-
JG/ /2020 tentang Jenis-jenis
pelayanan.
2. Format SOP 1. Uraian alat dan bahan
menjadi bagian dari
prosedur/langkah- langkah.
2. Uraian Prosedur/langkah-
langkah berisi:
a. Persiapan alat dan
bahan
b. Petugas yang
melaksanakan
- Dokter
- Perawat
- Bidan
3. Bagan Alir Bagan Alir menjadi uraian
langkah ke-6

INFORMED CONSENT 2