EVALUASI INFORMED CONSENT

SOP NO.Dokumen: 110/SOP-UKP/PM-WT/2017

No.Revisi:

Tanggal terbit: februari 2017

Halaman: 1 / 2

PUSKESMAS WOTU HASNI,SKM

Nip: 19781220 201001 2 013
1. Pengertian Evaluasi Inform consent adalah suatu kegiatan untuk
Menilai efektifitas dari inform consent yang diberikan kepada pasien/ keluarga.

2. Tujuan Menilai efektifitas dari inform consent yang telah diberikan

3. Kebijakan SK Kepala puskesmas Nomor 56/SK/PKM-WT/2017 Tentang Layanan Klinis

yang menjamin kesinambungan layanan
4. Referensi UUD N0 29 TAHUN 2004 Tentang Kode etik kedokteran

Permenkes RI No 290 tahun 2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran

5. Prosedur Alat : ATK

Bahan : Lembar Informed Consen

6. Langkah-langkah a. Koordinator pelayanan klinis menentukan standar penilaian

,informed consen
b. Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi inform
consent sesuai standart yang telah ditentukan,
c. Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan evaluasi
inform consent,
d. Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi inform
consent kepada seluruh petugas kesehatan,
e. Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa inform
consent sesuai dengan form penilaian,
f. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian inform consent,
g. Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala Puskesmas,
h. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi inform consent,
i. Kepala Puskesmas dan coordinator pelayanan medis membuat rencana tindak
lanjut,
j. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan melaksanakan tindak
lanjut,
k. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindaklanjut yang dilakukan.
7. Bagan Alir
Koordinator pelayanan
Koordinator pelayanan
klinis membuat form
klinis menentukan
penilaian evaluasi inform
jadwal pelaksanaan
consent sesuai standart
evaluasi inform consent
yang telah ditentukan

Koordinator pelayanan Koordinator pelayanan Koordinator pelayanan

klinis mencatat hasil klinis melakukan klinis menyampaikan
penilaian inform penilaian/menganalisa rencana evaluasi inform
consent inform consent sesuai consent kepada seluruh
dengan form penilaian petugas kesehatan

Koordinator pelayanan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas dan

klinis membuat laporan menerimalaporan hasil koordinator pelayanan
untuk Kepala evaluasi inform medis membuat rencana
Puskesmas consent tindaklanjut

Koordinator pelayanan
klinis beserta petugas
kesehatan melaksanakan
tindaklanjut

8. Hal-hal yang Kenyamanan pasien

perlu
diperhatikan

9. Unit terkait Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan

10. Dokumen Blanko informed consent

terkait
Rekam Medis

11. Rekaman No Yang di ubah Isi perubahan Tanggal mulai di berlakukan

historis
perubahan