Pencabutan Gigi Permanen

Nomor Kode
Terbit ke
Daftar Tilik No Revisi
Puskesmas Perawatan Subaim Tgl.Mulai Berlaku
Halaman

Nama PK/IK : Pencabutan gigi permanen

Unit : Poli gigi

Pemberi tindakan : tenaga medis (dokter gigi)

Tanggal : 2018

N Tidak
o Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku

1 Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan

2 Apakah petugas mempersiapkan tang cabut sesuai dengan indikasi

pencabutan

3 Apakah petugas mempersiapkan bein

4 Apakah petugas mempersiapkan jarum suntik

5 Apakah petugas mempersiapkan lidocain

6 Apakah petugas mempersiapkan Iodine povidon

7 Apakah petugas mempersiapkan kapas steril

8 Apakah petugas mempersiapkan tampon

9 Apakah petugas melakukan asepsis daerah kerja

10 Apakah petugas melakukan anastesi infiltrasi pada mukosa sekitar gigi yg

akan dicabut
11 Apakah petugas melakukan tes apakah daerah tersebut sudah
teranastesi atau belum
12 Apakah petugas melakukan pancabutan gigi

13 Apakah petugas meletakan tampon dengan antiseptik pada bekas luka

pencabutan
14 Apakah petugas melakukan instruksi paska pencabutan

15 Apakah petugas melakukan pemberian resep obat

Compliance rate (CR) %

Wasile, 2018

Observer Tindakan